细菌药敏报告解读与多重耐药菌管理.ppt

细菌细菌药敏报告解读药敏报告解读与多重耐药与多重耐药菌管理菌管理主 要 内 容1 12 2多重耐药菌管理 细菌药敏报告解读一.报告解读与相关问题v 药敏试验药物选择v 特殊耐药机制的解读v 阴性报告结果的解读v 各种标本阳性结果的解读v 相关问题与临床可能的抱怨抗菌药物选择原则代表性：所选药物具有代表性及对同类药物有提示作用预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用；特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。细菌耐药模式解读特殊耐药机制的解读常见特殊耐药表型ESBLs(产超广谱内酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）BL（产内酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷类耐药肠球菌）AMPC酶碳青酶烯酶倪语星，王金良.抗微生物药物敏感性试验规范.上海：上海科学技术出版社，2002，7-8.特殊耐药机制的解读青霉素敏感、苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌欢迎光临OA系统院感专栏苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）欢迎光临OA系统院感专栏青霉素敏感的肺炎链球菌欢迎光临OA系统院感专栏青霉素耐药的肺炎链球菌欢迎光临OA系统院感专栏氨基糖苷类高耐的肠球菌欢迎光临OA系统院感专栏产ESBLs大肠欢迎光临OA系统院感专栏产AmpC大肠欢迎光临OA系统院感专栏泛耐药的肺克阴性报告的解读非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致 病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗菌药物影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗菌药物，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养 基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。血培养阳性结果的解读临床因素病史、体征、白细胞计数、影像学、病程、其它部位的培养结果实验室因素微生物鉴定血培养阳性率（阳性瓶/总数）每套血培养阳性的瓶数微生物阳性检出时间菌株种类（如凝固酶阴性葡萄球菌）分子分型技术（如脉冲场凝胶电泳）传统方法（生化、抗菌谱）痰培养阳性结果的解读痰培养结果包括：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。痰涂片革兰染色报告的内容白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。细菌学镜检的描述性报告。痰标本直接涂片的目的和意义评价标本质量。判别标本是否适合做细菌培养。初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数量及其类别。有助于初步报告、选择培养基和对培养结果的综合分析。痰培养阳性结果分析常见有三种情况u第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选抗生素疗效明显这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色:见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌。痰培养阳性结果分析u第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联合用药这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰培养结果不一致。结论：报告的细菌为定植菌痰培养阳性结果分析u第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出院的凭证这类患者的痰做细菌检验时的特征：痰涂片：显示标本来自上呼吸道,大量上皮细胞,大量阴性杆菌，少量白细胞。痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌。肺部细菌性感染病原诊断：确定意义 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+）BALF（支气管肺泡灌洗液）：细菌104cfu/ml（1-2+）PSB（防污染样本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：细菌103cfu/ml（1+）肺部细菌性感染病原诊断：有意义 合格痰标本培养致病或条件致病菌3+少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌肺部细菌性感染病原诊断：无意义痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量(+)生长不符上述“确定”和“有意义”条款尿培养阳性结果的解读尿培养阳性结果的解读 以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿pH 8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。粪便培养阳性结果的解读引起腹泻的原因：1.细菌感染2.食物中毒3.菌群失调抗生素相关性腹泻的实验室诊断 抗生素相关性腹泻的本质是肠道菌群失调 细菌检验的现象：1.未生长志贺氏菌、沙门氏菌 2.未生长真菌 3.未生长或生长少量大肠杆菌 4.生长其它阴性杆菌或阳性球菌 这种现象就是肠道菌群失调阳性报告的解读药敏结果的解读（药敏结果可以提供哪些信息）药物种类的选择：代表性药物的作用耐药机制的检测：提示对其他抗菌药物的敏感性抗菌药物的敏感性检测：个体化治疗代表性药物作用常见细菌的天然耐药常见细菌的天然耐药情况常见细菌的天然耐药情况菌属及菌种菌属及菌种天然耐药天然耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 氨苄西林，阿莫西林，第氨苄西林，阿莫西林，第1代头孢菌素代头孢菌素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨氨苄苄西西林林，阿阿莫莫西西林林，阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸，第第1、2代代头头孢孢菌菌素素，头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢曲曲松松，萘萘啶啶酸酸，甲氧嘧啶甲氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林除外替卡西林/克拉维酸的所有克拉维酸的所有-内酰胺类、氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类黄杆菌属黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素 克雷伯菌属、变异枸橼酸菌克雷伯菌属、变异枸橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌摩根摩根菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 普罗维登斯菌属普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 多粘菌素多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 普通变形杆菌普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因、呋喃妥因 沙雷菌属沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 沙门菌属沙门菌属 头孢呋新头孢呋新(在体外试验可能显示活性在体外试验可能显示活性,但体内没有活性但体内没有活性)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌肠球菌 除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 肺炎链球菌肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类甲氧嘧啶、氨基糖苷类全部革兰阳性菌全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸、萘啶酸 欢迎光临OA系统院感专栏二、多重耐药菌管理多重耐药菌医院感染预防与控制耐药菌增加的原因 -（抗生素不合理应用只是一方面）耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播认识超级细菌认识超级细菌-碳青霉烯酶碳青霉烯酶u是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的-内酰胺酶：NDM-1，KPC u产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；u特点：属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；主要导致医院感染；源于南亚地区，已在全球播散。日本日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。-漏报、瞒报、不报的危害日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。一、定义：多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。关于定义，记住三类、耐药这2个词就行了，三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为只能算对-内酰胺类耐药。MDRO的认识MDRO的认识二、特点：复杂性、难治性 -体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-形势严峻四、临床常见细菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌 MDRO的认识超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染更明智地合理使用抗菌药物解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导欢迎光临OA系统院感专栏3、操作流程医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。职业防护切断传播途径接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生-解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导欢迎光临OA系统院感专栏三、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导欢迎光临OA系统院感专栏四、加强清洁和消毒工作1、医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。2、要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。-与日常物表清洁消毒区别3、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）-我们今后工作的防控依据、科学方法指导欢迎光临OA系统院感专栏三、合理使用抗菌药物应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。欢迎光临OA系统院感专栏四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。解除隔离标准：临床症状好转或治愈，方可解除隔离 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。