阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别.ppt

阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别1.痴呆是一个是一个较为较为常常见见的的获获得性得性临临床床综综合征合征,是是 指在意指在意识识清楚的背景下呈清楚的背景下呈现现的一种以的一种以记忆记忆障碍障碍为为 主的主的全面全面认认知功能知功能损损害状害状态态。老年。老年(65(65岁岁)和老和老 年前期年前期(55(556464岁岁)是痴呆的高是痴呆的高发发人群。人群。临临床上床上,可以可以导导致痴呆致痴呆发发生的疾病有生的疾病有许许多多,阿阿尔尔茨海默病茨海默病(AD)(AD)和和血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia,VD)(vascular dementia,VD)最最为为常常见见,约约占占90%90%。目前。目前,这这两大疾病主要依靠两大疾病主要依靠临临床床诊诊断断,而病理而病理活活检检和尸和尸检检是确是确诊诊的惟一途径。的惟一途径。2.临临临临床上床上床上床上,导导导导致痴呆的疾病很多致痴呆的疾病很多致痴呆的疾病很多致痴呆的疾病很多,大体上有如下大体上有如下大体上有如下大体上有如下7 7大大大大类类类类:神神神神经经经经炎斑或者老年斑炎斑或者老年斑炎斑或者老年斑炎斑或者老年斑(SP)(SP)和神和神和神和神经经经经原原原原纤维缠结纤维缠结纤维缠结纤维缠结(NFT);(NFT);神神神神经经经经退行性疾病退行性疾病退行性疾病退行性疾病,例如帕金森病相关性痴呆、弥漫例如帕金森病相关性痴呆、弥漫例如帕金森病相关性痴呆、弥漫例如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、匹克氏性路易小体病、匹克氏性路易小体病、匹克氏性路易小体病、匹克氏脑脑脑脑萎萎萎萎缩缩缩缩、进进进进行性核上性麻行性核上性麻行性核上性麻行性核上性麻痹、多系痹、多系痹、多系痹、多系统统统统硬化等硬化等硬化等硬化等;多多多多发发发发性梗死性性梗死性性梗死性性梗死性脑脑脑脑病病病病(M IE)(M IE)、重要部位和、重要部位和、重要部位和、重要部位和细细细细小血管小血管小血管小血管梗死性痴呆梗死性痴呆梗死性痴呆梗死性痴呆;混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆(M IX);(M IX);朊朊朊朊病毒性病毒性病毒性病毒性脑脑脑脑病或病或病或病或传传传传染性海染性海染性海染性海绵绵绵绵状状状状脑脑脑脑病病病病;正常正常正常正常压压压压力力力力脑积脑积脑积脑积水水水水;各种器各种器各种器各种器质质质质性性性性脑脑脑脑病病病病,例如例如例如例如颅颅颅颅内内内内肿肿肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、颅颅颅颅内感染、酒精内感染、酒精内感染、酒精内感染、酒精性和代性和代性和代性和代谢谢谢谢性性性性脑脑脑脑病。病。病。病。3.临临床上床上,关于痴呆关于痴呆综综合征的合征的诊诊断断标标准有多个准有多个,其中美其中美国精神病国精神病协协会会(APA)(APA)的精神障碍的精神障碍诊诊断和断和统计统计学手册学手册(DSM)(DSM)标标准因准因为为可操作性可操作性强强、利于病因学分、利于病因学分类类等特等特点点,为为普遍采用。具体内容如下：普遍采用。具体内容如下：4.1.1.1.1.包括如下两个方面的包括如下两个方面的包括如下两个方面的包括如下两个方面的认认认认知功能障碍知功能障碍知功能障碍知功能障碍:(1)(1)(1)(1)记忆记忆记忆记忆障碍障碍障碍障碍:近近近近(短期短期短期短期)记忆记忆记忆记忆障碍障碍障碍障碍;远远远远(长长长长期期期期)记忆记忆记忆记忆 障碍。障碍。障碍。障碍。(2)(2)(2)(2)至少具至少具至少具至少具备备备备下列下列下列下列1 1 1 1项认项认项认项认知功能知功能知功能知功能损损损损害害害害:失失失失语语语语;失用失用失用失用;失失失失认认认认;抽象思抽象思抽象思抽象思维维维维或判断能力或判断能力或判断能力或判断能力损损损损害害害害,包括包括包括包括计计计计划、划、划、划、组织组织组织组织等能力。等能力。等能力。等能力。2.2.2.2.上述两种上述两种上述两种上述两种认认认认知功能的知功能的知功能的知功能的损损损损害明害明害明害明显显显显地影响了个人的地影响了个人的地影响了个人的地影响了个人的职业职业职业职业和社和社和社和社 交活交活交活交活动动动动;或者或者或者或者说说说说,与以往比与以往比与以往比与以往比较较较较存在明存在明存在明存在明显显显显的减退。的减退。的减退。的减退。3.3.3.3.不只是不只是不只是不只是发发发发生在生在生在生在谵谵谵谵妄病程中。妄病程中。妄病程中。妄病程中。4.4.4.4.上述上述上述上述损损损损害不能用其他的精神疾病来解害不能用其他的精神疾病来解害不能用其他的精神疾病来解害不能用其他的精神疾病来解释释释释。5.AD与VD在临床上不易区分，但两者的发病机制不同,治疗与预后也不相同。在实际工作中,如何对痴呆病人及时作出初步诊断,具有重要的临床意义。6.AD与与VD的的发发病机制与特点病机制与特点7.一、阿尔茨海默病的病理机制特点 ADADADAD作作作作为为为为一种神一种神一种神一种神经经经经退行性退行性退行性退行性变变变变疾病疾病疾病疾病,确切的病因和病理机确切的病因和病理机确切的病因和病理机确切的病因和病理机尚不清楚。尚不清楚。尚不清楚。尚不清楚。“淀粉淀粉淀粉淀粉样样样样物物物物质质质质启启启启动动动动瀑布理瀑布理瀑布理瀑布理论论论论”假假假假说认为说认为说认为说认为,与与与与遗传遗传遗传遗传和年和年和年和年龄龄龄龄相关的淀粉相关的淀粉相关的淀粉相关的淀粉样样样样前体物前体物前体物前体物质质质质的异常代的异常代的异常代的异常代谢过谢过谢过谢过程是程是程是程是ADADADAD发发发发生的关生的关生的关生的关键键键键,它触它触它触它触发发发发了一系列的病理了一系列的病理了一系列的病理了一系列的病理过过过过程程程程,导导导导致了致了致了致了脑脑脑脑内淀粉内淀粉内淀粉内淀粉样结样结样结样结构的增加、神构的增加、神构的增加、神构的增加、神经经经经元和神元和神元和神元和神经经经经突触的缺失、血管空泡突触的缺失、血管空泡突触的缺失、血管空泡突触的缺失、血管空泡样样样样退行性退行性退行性退行性变变变变,胶胶胶胶质质质质化、神化、神化、神化、神经经经经炎斑、神炎斑、神炎斑、神炎斑、神经经经经原原原原纤维缠结纤维缠结纤维缠结纤维缠结、淀粉、淀粉、淀粉、淀粉样样样样血管病血管病血管病血管病变变变变。这这这这些病些病些病些病变变变变的的的的积积积积累累累累,可以明可以明可以明可以明显显显显地地地地导导导导致致致致脑脑脑脑化学和化学和化学和化学和脑结脑结脑结脑结构的病理性改构的病理性改构的病理性改构的病理性改变变变变,从而引起功能从而引起功能从而引起功能从而引起功能损损损损害。大多数研究害。大多数研究害。大多数研究害。大多数研究认为认为认为认为,这这这这些病理改些病理改些病理改些病理改变变变变早期早期早期早期集中在海集中在海集中在海集中在海马马马马和基底前和基底前和基底前和基底前脑脑脑脑部位部位部位部位,选择选择选择选择性影响与性影响与性影响与性影响与记忆记忆记忆记忆密切相关的密切相关的密切相关的密切相关的中枢胆碱能系中枢胆碱能系中枢胆碱能系中枢胆碱能系统统统统的功能。的功能。的功能。的功能。8.二、血管性痴呆的病理机制特点1、大、大约约30%40%的患者具有的患者具有脑脑梗死梗死样样的神的神经经病理病理变变化。化。2、大、大约约12%20%是多是多发发性梗死性痴呆性梗死性痴呆(M ID)。3、16%20%是是VD与与AD的混合状的混合状态态,即混合即混合性痴呆性痴呆9.VDVD的分的分的分的分类类类类:n n脑脑微血管病微血管病变变性痴呆性痴呆 (SMVD),约约占占VD病理中的病理中的41.3%，主要神，主要神经经病理改病理改变变是皮是皮层层下下动动脉硬化性脉硬化性脑脑病病,还还有一些有一些较为较为少少见见的的临临床病理床病理现现象象,例如多例如多发发性腔隙状性腔隙状态态、多多发发性皮性皮层层-皮皮层层下微小梗死和下微小梗死和颗颗粒状皮粒状皮层层脑脑萎萎缩缩。10.n n典型性多典型性多典型性多典型性多发发发发性梗死性性梗死性性梗死性性梗死性脑脑脑脑病（病（病（病（M IEM IE）,约约约约占占占占VDVD的的的的40%,40%,损损损损害主要累及大害主要累及大害主要累及大害主要累及大脑脑脑脑半球和基底半球和基底半球和基底半球和基底节节节节区域。区域。区域。区域。n n关关关关键键键键部位梗死性痴呆部位梗死性痴呆部位梗死性痴呆部位梗死性痴呆(SID),(SID),约约约约占占占占VDVD的的的的20%,20%,主主主主要涉及双要涉及双要涉及双要涉及双侧侧侧侧或或或或单侧单侧单侧单侧大大大大脑脑脑脑半球半球半球半球,多多多多发发发发性梗死灶出性梗死灶出性梗死灶出性梗死灶出现现现现在在在在双双双双侧侧侧侧丘丘丘丘脑脑脑脑内核、丘内核、丘内核、丘内核、丘脑脑脑脑和和和和纹纹纹纹状体、丘状体、丘状体、丘状体、丘脑脑脑脑和和和和脑脑脑脑干以及干以及干以及干以及丘丘丘丘脑脑脑脑和海和海和海和海马马马马等等等等结结结结构。构。构。构。n n混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆,其中最其中最其中最其中最为为为为常常常常见见见见的的的的临临临临床病理床病理床病理床病理现现现现象是象是象是象是ADAD与多与多与多与多发发发发性梗死性性梗死性性梗死性性梗死性脑脑脑脑病共存病共存病共存病共存,约约约约占混合性痴呆的占混合性痴呆的占混合性痴呆的占混合性痴呆的70%,70%,其次是其次是其次是其次是AD AD 与关与关与关与关键键键键部位梗死性痴呆的共存部位梗死性痴呆的共存部位梗死性痴呆的共存部位梗死性痴呆的共存,占占占占17%,17%,其他的形式其他的形式其他的形式其他的形式为为为为13%13%。11.阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床鉴别诊断12.n n一般地一般地一般地一般地,AD,AD的的的的发发发发生和生和生和生和发发发发展展展展带带带带有一定的有一定的有一定的有一定的隐隐隐隐匿性匿性匿性匿性,呈一呈一呈一呈一个个个个渐进渐进渐进渐进性性性性恶恶恶恶化的病程化的病程化的病程化的病程,以以以以记忆记忆记忆记忆障碍障碍障碍障碍为为为为主的广泛性主的广泛性主的广泛性主的广泛性认认认认知功能下降知功能下降知功能下降知功能下降较为较为较为较为明明明明显显显显,早期早期早期早期较较较较少少少少出出出出现现现现局灶性神局灶性神局灶性神局灶性神经经经经系系系系统统统统症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征,促成心促成心促成心促成心脑脑脑脑血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病发发发发生、生、生、生、发发发发展的危展的危展的危展的危险险险险因素因素因素因素不突出不突出不突出不突出。相。相。相。相应应应应地地地地,以以以以脑脑脑脑供血障碍供血障碍供血障碍供血障碍导导导导致的致的致的致的脑损脑损脑损脑损害害害害为为为为基基基基础础础础的的的的VD,VD,就呈就呈就呈就呈现现现现出与出与出与出与ADAD不一不一不一不一样样样样的的的的临临临临床特点。床特点。床特点。床特点。在在在在VDVD和和和和ADAD的的的的临临临临床床床床鉴别鉴别鉴别鉴别中中中中发挥发挥发挥发挥重要作用的重要作用的重要作用的重要作用的哈金斯哈金斯哈金斯哈金斯基缺血量表基缺血量表基缺血量表基缺血量表(Hachinski ischemic scale,HIS)(Hachinski ischemic scale,HIS)罗罗罗罗列列列列的条目有利于我的条目有利于我的条目有利于我的条目有利于我们们们们理解两者在理解两者在理解两者在理解两者在临临临临床特点上的差异床特点上的差异床特点上的差异床特点上的差异(表表表表1)1)。13.H IS评评分分4分的痴呆患者提示分的痴呆患者提示AD的可能性大的可能性大,7分的痴呆分的痴呆 患者提示患者提示VD的可能性大的可能性大,介于介于47分者混合性痴呆的可能性分者混合性痴呆的可能性较较大。大。14.n n除此以外除此以外,一些人口学、神一些人口学、神经经精神症状、精神症状、实验实验室异室异常等方面的特点亦有助于常等方面的特点亦有助于临临床上两者的床上两者的鉴别鉴别,内容内容见见表表2 2。15.16.AD 的的临临床症状特点床症状特点n nAD AD 的病程特点是的病程特点是逐逐逐逐渐渐渐渐起病起病起病起病,一般一般亲亲属很属很难难确定病人确定病人发发病的病的具体具体时间时间。n n认认知功能全面减退知功能全面减退:AD:AD 的的认认知功能减退常常累及多个方面知功能减退常常累及多个方面,同一个病人一般至少有同一个病人一般至少有3 3 3 3 项项项项以上的以上的认认知功能减退知功能减退,最常最常见见的的认认知功能障碍是知功能障碍是记忆记忆记忆记忆力减退、力减退、力减退、力减退、计计计计算力差、抽象思算力差、抽象思算力差、抽象思算力差、抽象思维维维维能力能力能力能力下降下降下降下降,这这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发发展展,病人逐步出病人逐步出现现理解判断力下降理解判断力下降 、定向力障碍、定向力障碍 、失、失语语 、失、失用及失用及失认认等。等。n n非非认认知功能常常受知功能常常受损损:如情感障碍、人格如情感障碍、人格变变化化 、行、行为为异常异常及知及知觉觉异常。情感障碍的表异常。情感障碍的表现现多种多多种多样样,但以抑郁但以抑郁为为多多见见。当病人有情感障碍当病人有情感障碍时时,常常常常为为2 2 2 2 种以上的情感异常种以上的情感异常种以上的情感异常种以上的情感异常同同时时存存在。人格在。人格变变化以主化以主动动性减退性减退为为多多见见。行。行为为异常以无目的徘异常以无目的徘徊徊为为常常见见。知。知觉觉异常以妄想多异常以妄想多见见。17.VD 的的临临床症状特点床症状特点n n起病起病突然突然突然突然:多数病人起病多数病人起病较较急急,亲亲属一般能属一般能说说出病人患病具出病人患病具体体时间时间,病情加重常常与病情加重常常与反复患反复患反复患反复患脑脑脑脑血管病有关血管病有关血管病有关血管病有关。n n部分部分认认知功能减退知功能减退:同同ADAD一一样样,VD,VD的的认认知功能障碍也是知功能障碍也是记忆记忆力减退和力减退和计计算力减退算力减退为为主要主要临临床表床表现现,但定向力下降、抽但定向力下降、抽但定向力下降、抽但定向力下降、抽象思象思象思象思维维维维能力下降能力下降能力下降能力下降 则则则则不象不象不象不象AD AD AD AD 那那那那样样样样常常常常见见见见。n n非非认认知功能知功能较较少受少受损损:病人可以表病人可以表现现有情感障碍有情感障碍,表表现为现为抑抑郁、激惹、焦郁、激惹、焦虑虑、情感反、情感反应迟钝应迟钝等。在同一病人中等。在同一病人中,很少很少很少很少有有有有2 2 2 2 种以上种以上种以上种以上的情感反的情感反应应异常同异常同时时存在。病人有行存在。病人有行为为异常异常,表表现现在反在反应迟钝应迟钝，对对他人有言他人有言语语及躯体攻及躯体攻击击行行为为。人格。人格变变化表化表现为现为淡漠。知淡漠。知觉觉异常异常较较少少见见。18.总结总结 除在除在发发病特点上表病特点上表现现不同外不同外,两种疾病的两种疾病的共同特点都是共同特点都是认认知功功能的减退知功功能的减退,但在但在认认知知功能减退的内容上功能减退的内容上,存在着一定的差存在着一定的差别别。AD 是是全面减退全面减退;VD 减退是减退是部分部分的。除的。除认认知功能知功能以外以外,在非在非认认知功能方面知功能方面,AD 的情感反的情感反应应、精神症状等方面的异常明精神症状等方面的异常明显显多于多于VD。19.AD 的治的治疗疗药药物治物治疗疗以改善以改善认认知缺知缺损损的促的促认认知知药药和和针对针对 精神行精神行为为症状的症状的药药物治物治疗为疗为主：主：(一一一一)提高提高提高提高认认认认知功能的知功能的知功能的知功能的药药药药物物物物 1.1.胆碱胆碱胆碱胆碱酯酯酯酯酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂:是治是治是治是治疗疗疗疗ADAD的的的的首首首首选药选药选药选药。例如：多奈例如：多奈例如：多奈例如：多奈哌齐哌齐哌齐哌齐(安理申安理申安理申安理申)重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能艾斯能艾斯能艾斯能)石杉碱甲石杉碱甲石杉碱甲石杉碱甲(哈伯因、双益平哈伯因、双益平哈伯因、双益平哈伯因、双益平)20.n n2.2.谷氨酸受体阻断谷氨酸受体阻断谷氨酸受体阻断谷氨酸受体阻断剂剂剂剂:谷氨酸系谷氨酸系谷氨酸系谷氨酸系统统统统与学与学与学与学习习习习和和和和记忆记忆记忆记忆有有有有 关。阻断谷氨酸受体关。阻断谷氨酸受体关。阻断谷氨酸受体关。阻断谷氨酸受体对对对对神神神神经经经经元有保元有保元有保元有保护护护护作用。例作用。例作用。例作用。例 如：如：如：如：盐盐盐盐酸美金酸美金酸美金酸美金刚刚刚刚n n3.3.抗氧化抗氧化抗氧化抗氧化剂剂剂剂:在衰老在衰老在衰老在衰老过过过过程中程中程中程中,脑组织脑组织脑组织脑组织物物物物质质质质和能和能和能和能 量代量代量代量代谢谢谢谢异常可异常可异常可异常可导导导导致大量自由基致大量自由基致大量自由基致大量自由基产产产产生生生生,而自由基可而自由基可而自由基可而自由基可 损损损损害害害害线线线线粒体。抗氧化粒体。抗氧化粒体。抗氧化粒体。抗氧化剂剂剂剂能清除自由基能清除自由基能清除自由基能清除自由基,保保保保护护护护神神神神经经经经 细细细细胞免受自由基的神胞免受自由基的神胞免受自由基的神胞免受自由基的神经经经经毒作用。例如：毒作用。例如：毒作用。例如：毒作用。例如：维维维维生素生素生素生素E E 银银银银杏叶制杏叶制杏叶制杏叶制剂剂剂剂21.VD的治的治疗疗（1 1）原原原原发发病的治病的治病的治病的治疗疗（2 2 2 2）改善）改善）改善）改善脑脑功能：功能：功能：功能：钙钙自身平衡失自身平衡失自身平衡失自身平衡失调调学学学学说说：n n钙钙与学与学与学与学习习、记忆记忆密切相关密切相关密切相关密切相关n n年年年年龄龄越大，越大，越大，越大，钙钙内流紊乱越重，内流紊乱越重，内流紊乱越重，内流紊乱越重，脑脑功能功能功能功能损损害越重害越重害越重害越重n n钙钙自身自身自身自身稳稳定有利于神定有利于神定有利于神定有利于神经经原原原原发发育及神育及神育及神育及神经经可塑性关可塑性关可塑性关可塑性关键键因素因素因素因素n n钙钙内流增加是老人痴呆一个重要内流增加是老人痴呆一个重要内流增加是老人痴呆一个重要内流增加是老人痴呆一个重要动动因因因因22.尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平等等等等钙钙离子拮抗离子拮抗离子拮抗离子拮抗剂应剂应用用：用：用：n n有利于神有利于神有利于神有利于神经经可塑性，促可塑性，促可塑性，促可塑性，促进进再生再生再生再生n n一些国内外一些国内外一些国内外一些国内外报报道：改善道：改善道：改善道：改善记忆记忆和痴呆和痴呆和痴呆和痴呆n n独特的双重作用：同独特的双重作用：同独特的双重作用：同独特的双重作用：同时时作用于作用于作用于作用于脑脑血管和中枢神血管和中枢神血管和中枢神血管和中枢神经经元，透元，透元，透元，透过过血血血血脑脑屏障屏障屏障屏障,特异性与海特异性与海特异性与海特异性与海马马等皮等皮等皮等皮质质神神神神经经元（学元（学元（学元（学习习、记忆记忆）受体可逆）受体可逆）受体可逆）受体可逆结结合，改善合，改善合，改善合，改善脑脑功能功能功能功能（3 3 3 3）目前广泛目前广泛目前广泛目前广泛应应用用用用脑脑功能代功能代功能代功能代谢药谢药、都可喜、都可喜、都可喜、都可喜、脑脑复康复康复康复康 等等等等23.