诊断学胸壁、胸廓与乳房.ppt

胸壁、胸廓与乳房河北大学附属医院河北大学附属医院消化内科消化内科孟杰孟杰胸壁(chest wall)营养状养状态皮肤、淋巴皮肤、淋巴结骨骼肌骨骼肌发育育胸壁(chest wall)静脉静脉正常无明正常无明显静脉可静脉可见胸壁静脉充盈或曲胸壁静脉充盈或曲张上腔或下腔静脉血流受阻建立上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循支循环上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下，血流方向自上而下下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上，血流方向自下而上胸壁(chest wall)皮下气皮下气肿(subcutaneous emphysema)胸部皮下胸部皮下组织有气体有气体积存存以手按以手按压皮肤，引起气体在皮下皮肤，引起气体在皮下组织内内移移动，可出，可出现捻捻发感或握雪感感或握雪感用听用听诊器按器按压皮下气皮下气肿部位部位时，可听到，可听到类似捻似捻动头发的声音的声音胸壁(chest wall)皮下气皮下气肿(subcutaneous emphysema)肺、气管或胸膜受肺、气管或胸膜受损后，气体自病后，气体自病变部部位逸出，位逸出，积存于皮下所致存于皮下所致偶偶见于局部于局部产气杆菌感染而气杆菌感染而发生生严重者气体可由胸壁皮下向重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部部、腹部或其他部位的皮下蔓延或其他部位的皮下蔓延胸壁(chest wall)胸壁胸壁压痛痛正常胸壁无正常胸壁无压痛痛胸骨胸骨压痛和叩痛和叩击痛痛骨髓异常增生骨髓异常增生白血病白血病胸壁(chest wall)胸壁胸壁压痛痛局部有局部有压痛痛肋肋间神神经炎炎肋肋软骨炎骨炎胸壁胸壁软组织炎炎肋骨骨折肋骨骨折胸壁(chest wall)肋肋间隙隙有无回有无回缩或膨隆或膨隆吸气吸气时肋肋间隙回隙回缩使吸气使吸气时气体不能自由地气体不能自由地进入肺内入肺内呼吸道阻塞呼吸道阻塞胸壁(chest wall)肋肋间隙隙肋肋间隙膨隆隙膨隆大量胸腔大量胸腔积液液张力性气胸力性气胸严重肺气重肺气肿患者用力呼气患者用力呼气时胸壁(chest wall)肋肋间隙隙局部的肋局部的肋间隙常膨出隙常膨出胸壁胸壁肿瘤瘤主主动脉瘤脉瘤婴儿和儿童儿和儿童时期心期心脏明明显肿大大胸廓两两侧大致大致对称，呈称，呈椭圆形形双肩基本在同一水平上双肩基本在同一水平上锁骨稍突出，骨稍突出，锁骨上、下稍下陷骨上、下稍下陷成年人胸廓的前后径成年人胸廓的前后径较左右径左右径为短，两者短，两者的比例的比例约为1 1.5小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈或几乎相等，故呈圆柱形柱形扁平胸(flat chest)胸廓呈扁平状胸廓呈扁平状其前后径不及左右径的一半其前后径不及左右径的一半见于瘦于瘦长体型者体型者亦可亦可见于慢性消耗性疾病于慢性消耗性疾病肺肺结核等核等桶状胸(barrel chest)胸廓前后径增加，有胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或与左右径几乎相等，甚或超超过左右径，故呈左右径，故呈圆桶状桶状肋骨的斜度肋骨的斜度变小，其与脊柱的小，其与脊柱的夹角常大于角常大于45肋肋间隙增隙增宽且且饱满腹上角增大，且呼吸腹上角增大，且呼吸时改改变不明不明显见于于严重肺气重肺气肿的患者的患者亦可亦可发生于老年或矮胖体型者生于老年或矮胖体型者佝偻病胸(rachitic chest)佝佝偻病所致的胸廓改病所致的胸廓改变，多，多见于儿童于儿童佝佝偻病串珠病串珠(rachitic rosary)沿胸骨两沿胸骨两侧各肋各肋软骨与肋骨交界骨与肋骨交界处常常隆起，形成串珠状隆起，形成串珠状佝偻病胸(rachitic chest)肋膈沟肋膈沟(Harrisons groove)下胸部前面的肋骨常下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形位其胸壁向内凹陷形成的沟状成的沟状带佝偻病胸(rachitic chest)漏斗胸漏斗胸(furnnel chest)胸骨胸骨剑突突处显著内陷，形似漏斗著内陷，形似漏斗佝偻病胸(rachitic chest)鸡胸胸(pigeon chest)胸廓的前后径略胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨壁肋骨凹陷凹陷胸廓一侧变形胸廓一胸廓一侧膨隆膨隆大量胸腔大量胸腔积液、气胸液、气胸一一侧严重代重代偿性肺气性肺气肿胸廓一胸廓一侧平坦或下陷平坦或下陷肺不肺不张肺肺纤维化化广泛性胸膜增厚和粘广泛性胸膜增厚和粘连胸廓局部隆起 心心脏明明显肿大、心包大量大、心包大量积液液主主动脉瘤及胸内或胸壁脉瘤及胸内或胸壁肿瘤瘤肋肋软骨炎骨炎于肋于肋软骨突起骨突起处常有常有压痛，痛，肋骨骨折肋骨骨折前后前后挤压胸廓胸廓时，局部常出，局部常出现剧痛痛于骨折断端于骨折断端处查到骨摩擦音到骨摩擦音脊柱畸形引起的胸廓改变 胸廓两胸廓两侧不不对称，肋称，肋间隙增隙增宽或或变窄窄胸腔内器官与表面胸腔内器官与表面标志的关系志的关系发生改生改变严重胸廓外形改重胸廓外形改变可引起呼吸、循可引起呼吸、循环功能功能障碍障碍常常见于脊柱于脊柱结核等核等乳房正常儿童及男子乳房一般不明正常儿童及男子乳房一般不明显乳乳头位置大位置大约位于位于锁骨中骨中线第第4肋肋间隙隙正常女性乳房在青春期逐正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球增大，呈半球形，乳形，乳头也逐也逐渐长大呈大呈圆柱形柱形乳房乳房的乳房的检查应依据正确的程序依据正确的程序还应包括引流乳房部位的淋巴包括引流乳房部位的淋巴结检查时充分暴露胸部，并有良好的照明充分暴露胸部，并有良好的照明病人采取坐位或仰卧位病人采取坐位或仰卧位先作先作视诊，再作触，再作触诊乳房视诊对称性称性坐位坐位时两两侧乳房基本乳房基本对称，但亦有称，但亦有轻度度不不对称者称者一一侧乳房明乳房明显增大增大先天畸形、囊先天畸形、囊肿形成、炎症或形成、炎症或肿瘤等瘤等一一侧乳房明乳房明显缩小小发育不全育不全乳房视诊表表观情况情况乳房皮肤乳房皮肤发红局部炎症局部炎症伴局部伴局部肿、热、痛、痛乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎炎局部皮肤呈深局部皮肤呈深红色，不伴色，不伴热痛痛乳房视诊表表观情况情况乳房乳房肿瘤瘤时常因血供增加，皮肤浅表血常因血供增加，皮肤浅表血管可管可见应注意乳房皮肤有无注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和、色素沉着和瘢痕等瘢痕等乳房视诊乳房水乳房水肿乳腺癌和炎症乳腺癌和炎症癌癌肿引起的水引起的水肿称之称之为淋巴水淋巴水肿。局部皮肤。局部皮肤外外观呈呈“橘皮橘皮”或或“猪皮猪皮”样。炎症水炎症水肿常伴有皮肤常伴有皮肤发红乳房皮肤水乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范注意其确切部位和范围乳房视诊孕孕妇及哺乳期及哺乳期妇女乳房明女乳房明显增大增大向前突出或下垂向前突出或下垂乳乳晕扩大，色素加深大，色素加深腋下丰腋下丰满乳房皮肤可乳房皮肤可见浅表静脉浅表静脉扩张有有时乳房乳房组织可可扩展至腋展至腋窝顶部部乳房视诊乳乳头位置、大小位置、大小两两侧是否是否对称，有无倒置或内翻称，有无倒置或内翻乳乳头回回缩自幼自幼发生，生，为发育异常育异常近期近期发生生则可能可能为乳癌乳癌乳房视诊乳乳头分泌物分泌物提示乳腺提示乳腺导管有病管有病变分泌物可呈分泌物可呈浆液性，黄色、液性，黄色、绿色或血性色或血性出血最常出血最常见于于导管内良性乳突状瘤，亦管内良性乳突状瘤，亦见于于乳癌乳癌乳乳头分泌物由清亮分泌物由清亮变为绿色或黄色，常色或黄色，常见于于慢性囊性乳腺炎慢性囊性乳腺炎乳房视诊乳乳头妊娠妊娠时乳乳头及其活及其活动度均增大度均增大乳乳晕可出可出现明明显色素沉着色素沉着肾上腺皮上腺皮质功能减退功能减退乳房视诊皮肤回皮肤回缩外外伤或炎症或炎症如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示常提示恶性性肿瘤的存在瘤的存在特特别当尚无局部当尚无局部肿块、皮肤固定和、皮肤固定和溃疡等晚等晚期乳癌表期乳癌表现的患者，的患者，轻度的皮肤回度的皮肤回缩，常，常为早期乳癌的征象早期乳癌的征象乳房视诊检查时应请患者接受各种能使前胸肌收患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房乳房悬韧带拉拉紧的上肢的上肢动作作双手上双手上举超超过头部部相互推相互推压双手掌面双手掌面双手推双手推压两两侧髋部部均有助于均有助于查见乳房皮肤或乳乳房皮肤或乳头回回缩的征象的征象乳房视诊腋腋窝和和锁骨上骨上窝完整的乳房完整的乳房视诊应包括乳房淋巴引流最包括乳房淋巴引流最重要的区域重要的区域腋腋窝和和锁骨上骨上窝有无有无红肿、包、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等瘘管和瘢痕等乳房触诊上界是第上界是第2或第或第3肋骨肋骨下界是第下界是第6或第或第7肋骨肋骨内界起自胸骨内界起自胸骨缘外界止于腋前外界止于腋前线乳房触诊坐位坐位时先两臂下垂先两臂下垂然后双臂高然后双臂高举超超过头部或双手叉腰再行部或双手叉腰再行检查仰卧位仰卧位时垫以小枕以小枕头抬高肩部使乳房能抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上称地位于胸壁上以乳以乳头为中心作一垂直中心作一垂直线和水平和水平线将乳房分将乳房分为4个象限，便于个象限，便于记录病病变部位部位乳房触诊先健先健侧后患后患侧检查者手指和手掌平置在乳房上者手指和手掌平置在乳房上应用指腹，用指腹，轻施施压力力以旋以旋转或来回滑或来回滑动进行触行触诊乳房触诊检查左左侧乳房乳房时由外上象限开始由外上象限开始顺时针方向方向进行由浅入深触行由浅入深触诊直至直至4个象限个象限检查完完毕为止止最后触最后触诊乳乳头同同样方式方式检查右右侧，沿逆，沿逆时钟方向方向进行行着重注意有无着重注意有无红肿、热痛和包痛和包块乳乳头有无硬有无硬结、弹性消失和分泌物性消失和分泌物乳房触诊正常乳房呈模糊的正常乳房呈模糊的颗粒感和柔粒感和柔韧感感皮下脂肪皮下脂肪组织可影响乳房触可影响乳房触诊的感的感觉青年人乳房柔青年人乳房柔软，质地均匀一致地均匀一致老年人老年人则多呈多呈纤维和和结节感感乳房触诊乳房是由腺体乳房是由腺体组织的小叶所的小叶所组成，当触及成，当触及小叶小叶时，切勿，切勿误认为肿块月月经期乳房小叶充血，乳房有期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月感，月经后充血迅即消退后充血迅即消退妊娠期乳房增大并有柔妊娠期乳房增大并有柔韧感感哺乳期哺乳期则呈呈结节感感乳房触诊硬度和硬度和弹性性硬度增加和硬度增加和弹性消失性消失皮下皮下组织被炎症或新生物所浸被炎症或新生物所浸润注意乳注意乳头的硬度和的硬度和弹性性当乳当乳晕下有癌下有癌肿存在存在时，该区域皮肤的区域皮肤的弹性常消失性常消失乳房触诊压痛痛乳房的某一区域乳房的某一区域压痛提示其下有炎症痛提示其下有炎症月月经期乳房期乳房较敏感敏感恶性病性病变则甚少出甚少出现压痛痛乳房触诊包包块 部位部位必必须指明包指明包块的确切部位的确切部位一般包一般包块的定位方法是以乳的定位方法是以乳头为中心，按中心，按时钟钟点的方位和点的方位和轴向予以描述向予以描述应作出包作出包块与乳与乳头间距离的距离的记录大小大小必必须描写其描写其长度、度、宽度和厚度，以便度和厚度，以便进行比行比较乳房触诊包包块外形外形是否是否规则边缘是否是否迟钝或与周或与周围组织粘粘连固定固定大多数良性大多数良性肿瘤表面多光滑瘤表面多光滑规整整恶性性肿瘤瘤则凹凸不平，凹凸不平，边缘多固定多固定必必须注意炎性病注意炎性病变亦可出亦可出现不不规则的外形的外形乳房触诊包包块硬度硬度柔柔软的、囊性的、中等硬度或的、囊性的、中等硬度或坚硬等硬等良性良性肿瘤多呈柔瘤多呈柔软或囊性感或囊性感觉坚硬伴表面不硬伴表面不规则者多提示者多提示恶性病性病变坚硬区域亦可由炎性病硬区域亦可由炎性病变所引起所引起乳房触诊包包块压痛痛必必须确定包确定包块是否具有是否具有压痛及程度痛及程度炎性病炎性病变常表常表现为中度至重度中度至重度压痛痛大多数大多数恶性病性病变压痛痛则不明不明显乳房触诊包包块活活动度度应确定病确定病变是否可自由移是否可自由移动如如仅能向某一方向移能向某一方向移动或固定不或固定不动，则应明确包明确包块系固定于皮肤、乳腺周系固定于皮肤、乳腺周围组织抑抑或固定于深部或固定于深部结构构乳房触诊包包块活活动度度大多数良性病大多数良性病变的包的包块活活动度度较大大炎性病炎性病变较固定固定早期早期恶性包性包块可活可活动晚期其他晚期其他结构被癌构被癌肿侵犯侵犯时，固定度，固定度则明明显增加增加乳房触诊应仔仔细触触诊腋腋窝、锁骨上骨上窝及及颈部的部的淋巴淋巴结有否有否肿大或其他异常大或其他异常此此处常常为乳房炎症或乳房炎症或恶性性肿瘤瘤扩展和展和转移的所在移的所在乳房的常见病变急性乳腺炎急性乳腺炎乳房乳房红、肿、热、痛、痛常局限于一常局限于一侧乳房的某一象限乳房的某一象限触触诊有硬有硬结包包块伴寒伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状及出汗等全身中毒症状常常发生于哺乳期生于哺乳期妇女女但亦但亦见于青年女性和男子于青年女性和男子乳房的常见病变乳腺乳腺肿瘤瘤乳腺癌乳腺癌一般无炎症表一般无炎症表现多多为单发并与皮下并与皮下组织粘粘连局部皮肤呈橘皮局部皮肤呈橘皮样，乳，乳头常回常回缩多多见于中年以上的于中年以上的妇女女晚期伴有腋晚期伴有腋窝淋巴淋巴结转移移乳房的常见病变乳腺乳腺肿瘤瘤良性良性肿瘤瘤质较软界限清楚并有一定活界限清楚并有一定活动度度常常见者有乳腺囊性增生、乳腺者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等瘤等乳房的常见病变男性乳房增生男性乳房增生常常见于内分泌紊乱于内分泌紊乱使用雌激素使用雌激素肾上腺皮上腺皮质功能亢功能亢进肝硬化肝硬化推荐阅读Mosbys 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