神经外科手册--16立体定向手术.doc

16.立体定向手术

立体定向(Stereotactic,希腊文中steteo意为三维，tactic意为接触)手术用人类，通常对丘脑进行损毁来治疗帕金森病（见手术治疗帕金森病,p352），通过术中气脑造影或对比脑室造影的标志定位要损毁的靶点。60年代后期应用左旋多巴治疗帕金森病以后，这种手术就明显衰退了1。
当代立体定向技术，应该更准确地被称作影像引导的立体定向手术，通常在局部麻醉下进行(除了某些病人,例如小儿外)。手术的第一阶段，在病人头部安装一个定位装置，进行CT或MRI扫描(偶尔进行血管造影)，在空间上准确地将靶点定位。无框架系统则根据放射学图像采用骨性标志，有时用基准的标记物来注册病人的颅骨。
手术的第二阶段是用一部配套的引导器来引导活检针等到达病变位置。根据不同的立体定向系统，有的需要在CT室内完成，有的可以在手术室内进行。

在CT室完成手术的优点包括：
1. 可以确认器械放置在理想的靶点
2. 可以立即发现问题，例如出血
3. 如果第一个装置未提供理想的结果，可以选择全新的同等装置（一些系统如Leksell,允许同等装置直接读出已打印出的CT片）

在CT室完成手术的缺点包括：
1. 占用CT机的时间较长
2. 消毒条件可能较差
3. 其他被遗忘或不常用的设备需要从手术室搬运（增加手术时间）
4. 如果出现并发症需要急诊开颅的话，需要将病人搬运到手术室
5. 比螺旋钻或钻孔更大的手术操作难以应用

立体定向手术的指征
1. 活检（同样，见下）
A. 脑深部病变：尤其是接近有重要结构的脑功能区的
B. 脑干病变：可以经大脑半球达到的2
C. 多发小病灶（例如在一些爱滋病人中，见p234）
D. 病人内科情况差，不能耐受全身麻醉的
2. 放置导管
A. 深部病变引流：胶样囊肿、脓肿
B. 放置内导管进行肿瘤内化疗
C. 植入放射活性物进行间质内近距离放疗3
D. 放置分流管：用于脑积水（很少应用）或囊肿引流
3. 放置电极
A. 深部电极治疗癫痫
B. “深部脑刺激”（DBS）用于治疗慢性疼痛（需要电生理刺激）
4. 产生损毁
A. 治疗运动失调：帕金森病（见p353），肌张力障碍，偏侧舞动
B. 治疗慢性疼痛
C. 治疗癫痫（很少应用）
5. 清除脑内出血
A. 使用一种阿基米德螺旋装置4，5
B. 用辅助性的尿激酶6，7或重组的组织-血浆纤维溶解酶原激活物8
6. 立体定向“放射外科”（见立体定向放射外科，p509）
7. 为开颅手术定位病灶（例如AVM9，深部肿瘤）
A. 应用脑室类型的导管
B. 应用钝头活检针或引导棒10
C. 应用可见激光束进行引导
8. 经口对C2（轴位）椎体病变进行活检11
9. “实验性”或非常规地应用于
A. 立体定向夹闭动脉瘤12
B. 立体定向激光外科
C. 中枢神经系统移植13：例如治疗帕金森病（见p352）
D. 异物取出14

立体定向活检
本节大体介绍一下脑立体定向活检（SBB）。SBB的特殊情况见索引条目。可在局部麻醉或全身麻醉下进行。手术指征见上。
禁忌征
1. 凝血障碍
A. 凝血性疾病：出血体质，医源性（肝素或香豆素）
B. 血小板计数（PC）低：PC＜50,000/ml是绝对禁忌征，理想的条件是PC≥100,000
2. 不能耐受全身麻醉和局部麻醉

效果
SBB的检出率(即根据SBB做出诊断的能力)，根据文献中大宗报道，在没有免疫抑制（NIC）的病人中为82-99%，在艾滋病人中稍低，为56-96%。对艾滋病人可以通过改进手术技术和组织学诊断以获得较高的检出率15。
在CT或MRI上有强化的病变检出率（NIC病人中有99%）要高于不强化的病变（74%）16。

并发症
最常见的并发症是出血，尽管大多数很轻微，无临床症状。在NIC病人中主要并发症（主要由于出血）的危险是0-3%（大多数＜1%＝；艾滋病人中为0-12%16。据一些报道艾滋病人并发症的发生率较高，可能是由于血小板计数或功能的降低，以及原发中枢神经系统淋巴瘤病人的血管脆性高。在NIC病人中，多局灶性高分级的胶质瘤并发症的发生率最高。

（翻译：陆峥, 韩小弟）

16.1 参考文献

1. Gildenberg PL: Whatever Happened to Stereotactic Surgery? Neurosurgery 20:983-7,1987.
2. Hood TW, Gebarski SS, McKeever PE ,et al.: Stereotactic Biopsy of Intrinsic Lesions of the Brain Stem. J Neurosurg 65:172-6,1986.
3. Coffey RJ, Friedman WA: Interstitial Brachytherapy of Malignant Brain Tumors Using Computed Tomagraphy-guided Stereotaxis and Available Imaging Software: Technical Report. Neurosurgery 20:4-7,1987.
4. Backlund E-O, von Holst H: Controlled Subtotal Evacuation of Intracerebral Hematoma by Stereotactic Technique. Surg Neurol 9:99-101,1978.
5. Tanikawa T, Amano K, Kawamura H ,et al.: CT-Guided Stereotactic Surgery for Evacuation of Hypertensive Intracerebral Hematoma. Appl Neurophysiol 48:431-9,1985.
6. Niizuma H, Otsuki T, Johkura H ,et al.: CT-guided Steriotactic Aspiration of Intracerebral Hematoma-Rusult of a Hematoma-Lysis Method Using Urokinase. Appl Neurophysiol 48:427-30,1985
7. Niizuma H, Shimizu Y, Yonemitsu T ,et al.: Results of Stereotactic Aspiration in 175 Cases of Putaminal Hemarrhage. Neurosurgery 24:814-9,1989
8. Schaller C, Rohde V, Meyer B ,et al.: Stereotactic Puncture and Lysis of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Using Recombinant Tissue-Plasminogen Activator. Neurosurgery 36:328-35,1995
9. Sisti MB, Solomon RA, Stein BM: Stereotactic Craniotomy in the Resection of Small Arteriovenous Malformation. J Neurosurg 75:40-4,1991
10. Moore MR, Black PM, Ellenbogen R ,et al.: Stereotactic Craniotomy: Methods and Results Using the Brown-Robert-Wells Stereotactic Frame. Neurosurgery 25:572-8,1989
11. Patil AA: Transoral Stereotactic Biopsy of the Second Cervical Vertebral Body: Case Report with Technical Note. Neurosurgery 25,999-1002,1989
12. Kandel EI, Peresedov VV: Stereotaxic Clipping of Arterial Aneurysms and Arteriovenous Malformations. J Neurosurg 46:12-23,1977
13. Backlund E-O, Granberg P-O, Hamberger B ,et al.: Transplantation of Adrenal Medullary Tissue to Striatum in Parkinsonism: First Clinical Trials. J Neurosurg 62:169-73,1985
14. Blacklock JB, Maxwell RE: Stereotactic Removal of a Migrating Ventricular Catheter. Neurosurgery 16:230-1,1985
15. Levy RM, Russell E, Yungbluth M ,et al.: The Efficacy of Image-Guided Stereotactic Brain Biopsy in Neurologically Symptomatic Acquired Immunodeficiency Syndrome Patients. Neurosurgery 30:186-90,1992
16. Nicolato A, Gerosa M, Piovan E ,et al.: Computized Tomography and Magnetic Resonance Guided Stereotactic Brain Biopsy in Nonimmunocompromised and AIDS Patients. SurgNeurol 48:267-77,1997.