胸腺瘤(09-10-12).ppt

胸腺瘤合并重症肌无力胸腺瘤合并重症肌无力诊诊断及相关治断及相关治疗疗北京北京肿肿瘤医院瘤医院危重症医学科危重症医学科杨杨 勇勇胸腺瘤概述胸腺瘤概述v最常见的纵膈肿瘤（20%）v发病高峰年龄40-50岁v潜在侵袭性（恶性？）v副瘤综合症 2.诊断v临床表现 全身症状 重症肌无力重症肌无力(MG，15%)红细红细胞胞发发育异常育异常(PRCA,5%)丙种球蛋白减少症丙种球蛋白减少症(HGL,5%)甲状腺炎、甲状腺炎、SLESLE 局部症状局部症状 50 506060无症状无症状 胸胸闷闷、胸痛、气短、咳嗽、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉上腔静脉综综合症、合症、horner horner 综综合症合症 声音嘶声音嘶哑哑、肢体偏、肢体偏瘫瘫麻木麻木 胸腔胸腔积积液、心包液、心包积积液液3.1.1.前上前上纵纵隔，多在隔，多在4 45 5胸椎水平。胸椎水平。2.2.呈一呈一侧侧生生长长，边边界界较较清。清。3.3.瘤体瘤体较较小小时时，CTCT与与MRIMRI密度均匀，中等信号。密度均匀，中等信号。4.4.半数有囊半数有囊变变，少数有斑片，少数有斑片钙钙化、分叶。化、分叶。5.5.恶恶性或侵性或侵袭袭性性时时：短期明：短期明显显增大，向周增大，向周围围浸浸润润器官器官组织组织、分叶、胸水或胸膜、分叶、胸水或胸膜结节结节。诊断影像学特点影像学特点4.影像学特点影像学特点5.胸腺瘤胸腺瘤影像学特点影像学特点6.侵侵袭袭性胸腺瘤性胸腺瘤影像学特点影像学特点7.WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）8.胸腺瘤的胸腺瘤的MasaokaMasaoka分期分期(1981)(1981)9.不同期不同期别别胸腺瘤胸腺瘤生存情况生存情况10.治治疗疗原原则则11.治治疗疗原原则则12.胸腺瘤合并重症肌无力v15%15%胸腺瘤同胸腺瘤同时时合并合并MGMG；vMGMG中中50%50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；v手手术术行之有效；行之有效；v少数病人少数病人术术后后MGMG加重，可出加重，可出现现危象；危象；13.重症肌无力（MG）神神经经-肌肉接肌肉接头处头处(Neuromuscular junction)定位定位 发发生生传递传递障碍的障碍的(transmission disfunction)获获得性得性(acquired)自身免疫病自身免疫病(Autoimmune disease)定性定性神神经经肌肉接肌肉接头头14.重症肌无力（MG）部分或全身骨骼肌易于疲部分或全身骨骼肌易于疲劳劳活活动动后加重，休息后减后加重，休息后减轻轻晨晨轻轻暮重暮重 临临床特征床特征15.临床表现 首首发发症状症状 眼外肌无力眼外肌无力上上睑睑下垂下垂斜斜视视&复复视视眼球运眼球运动动受限受限瞳孔括瞳孔括约约肌不受累肌不受累16.皱纹皱纹减少减少,表情困表情困难难,闭闭眼眼&示示齿齿无力无力连续连续咀嚼困咀嚼困难难,进进食食经经常中断常中断转颈转颈、抬、抬头头困困难难90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈颈肌受累肌受累饮饮水水呛呛,吞咽困吞咽困难难,声音嘶声音嘶哑哑&鼻音鼻音临床表现17.临床表现4肢体无力肢体无力,上肢重于下肢上肢重于下肢,近端重于近端重于远远端端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累,出出现现咳嗽无力、呼吸困咳嗽无力、呼吸困难难4偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡4呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&继发继发吸入性肺炎可吸入性肺炎可导导致死亡致死亡严严重重时时出出现现 平滑肌平滑肌&膀胱括膀胱括约约肌一般不受累肌一般不受累18.19.诊断1.疲疲劳试验劳试验（Jolly试验试验）:重复活动后，受累肌肉肌无力明显加重(+)2.AChR-Ab滴度滴度测测定定:（0.5nmol/L）敏感性88%,特异性99%3.抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药药物物试验试验4.新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验:12mg肌注,20min 肌力改善约持续2h,(+)腾腾喜喜龙龙(tensilon)试验试验:10mg+注射用水稀释至1ml,先 2mg i.v,如可耐受;30s内再 8mg i.v，30s内肌力改善,持续约5min为(+)1.4.神神经经重复重复电电刺激刺激检查检查:低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经,AP波幅递减10%以上为(+)20.药物治疗v抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药药对对症治症治疗疗少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg,肌肉注射肌肉注射 晨起肌无力晨起肌无力长长效溴吡斯的明效溴吡斯的明80mg晨起：溴吡斯的明晨起：溴吡斯的明 60-120mg,3-4次次/d（个体化）吞咽困吞咽困难难餐前餐前30min服服药药21.药物治疗1.抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药药毒蕈碱毒蕈碱样样副作用副作用 腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶恶心心,呕吐呕吐,流涎流涎,支气管分泌物增多支气管分泌物增多,流流泪泪,瞳孔瞳孔缩缩小小&出汗等出汗等预预先用阿托品先用阿托品0.4mg可减可减轻肠轻肠管蠕管蠕动过动过强强&唾液唾液过过多多22.药物治疗v皮皮质类质类固醇固醇病因治病因治疗疗适适应应症：症：抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药药反反应较应较差；差；胸腺切除胸腺切除术术后；后；副作用：副作用：用用药药早期肌无力可能加重，宜住院早期肌无力可能加重，宜住院剂剂量个体量个体化治化治 疗疗；Cushing综综合征合征,高血高血压压,糖尿病糖尿病,胃胃溃疡溃疡,白内白内障障,骨骨质质疏松疏松,戒断戒断综综合征等合征等 23.药物治疗2.皮皮质类质类固醇固醇中中剂剂量量泼泼尼松尼松(开始开始6080 mg/d)p.o,症状好症状好转转（约约1-3月）月），逐逐渐渐减至减至维维持量持量(隔日隔日515mg/d)，维维持量持量约约2-5年。年。大大剂剂量激素冲量激素冲击击序序贯疗贯疗法法:甲甲强强龙龙（1000mg,3d）地塞地塞米松（米松（20-10mg,14d）强强的的松（松（60-80mg,qd)维维持量持量时时，隔日用，隔日用药药副作用明副作用明显显减减轻轻。反复反复发发生危象生危象&中中剂剂量量泼泼尼松不尼松不缓缓解解24.药物治疗3.免疫抑制免疫抑制剂剂病因治疗硫硫唑唑嘌嘌呤呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)骁骁悉悉(mycophenolate mofetil)：1g,p.o,2次次/d,通常通常迟迟至数月起效至数月起效适适应应征：征：1.胸腺切除胸腺切除术术后，抗胆碱后，抗胆碱酯酯酶酶药药改善不明改善不明显显 2.皮皮质类质类固醇依固醇依赖赖，疗疗效不持效不持续续患者患者 3.伴肺伴肺结结核核、溃疡溃疡病和糖尿病的病和糖尿病的MG患者患者副作用副作用：骨髓抑制：骨髓抑制,易感染易感染应应定期定期检查检查血象血象&肝、肝、肾肾功能功能,白白细细胞胞3 109/L停用停用25.药物治疗4.血血浆浆置置换换病因治病因治疗疗疗疗效持效持续续数日数日&数月数月,安全安全,费费用昂用昂贵贵 暂时暂时改善病情急改善病情急骤恶骤恶化化&肌无力危象患者症状肌无力危象患者症状胸腺切除胸腺切除术术前前处处理理,避免避免&改善改善术术后呼吸危象后呼吸危象26药物治疗5.免疫球蛋白免疫球蛋白病因治病因治疗疗剂剂量量0.4g/(kg.d),i.v 滴注滴注,连连用用35d用于各种用于各种类类型危象型危象,较较血血浆浆置置换简单换简单易行易行副作用副作用:头头痛痛,感冒感冒样样症状症状,12d可可缓缓解解27.手手术术治治疗疗28.手术治疗 0.50nmolL为为异常（异常（80）术术前用前用药药 抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药药物物：溴吡斯的明：溴吡斯的明 60120mg,3 4次次/d,口服口服.手手术术开始前肌开始前肌注新斯的明注新斯的明1.5mg和阿托品和阿托品 0.5 lmg。适量激素适量激素:泼泼尼松尼松 60mg,分分3 4次次/d,口服。口服2周后减量至每周后减量至每 天天 510mg。适度适度补钾补钾：血血钾钾水平水平4-4.5mmol/L；30.围围手手术术期注意事期注意事项项麻醉麻醉剂剂：乙：乙醚醚、氯氯化琥珀胆碱、箭毒化琥珀胆碱、箭毒止痛、止痛、镇镇静静剂剂：吗吗啡、度冷丁、巴比妥啡、度冷丁、巴比妥类类、氯氯丙丙嗪嗪（呼吸（呼吸抑制）抑制）降低肌肉降低肌肉应应激能力激能力药药物：奎宁、普物：奎宁、普鲁鲁卡因卡因酰酰胺、心得安、胺、心得安、利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英钠钠、青霉胺。、青霉胺。抗菌素：抗菌素：四四环环素（金霉素）、氨基糖素（金霉素）、氨基糖甙类甙类（链链霉素、新霉霉素、新霉素、素、庆庆大霉素、卡那霉素、巴大霉素、卡那霉素、巴龙龙霉素）、多黏菌素等霉素）、多黏菌素等感染感染妊娠妊娠月月经经期期,精神精神创伤创伤,过过度疲度疲劳劳避免使用的避免使用的药药物物MG加重加重诱诱因因31.围围手手术术期注意事期注意事项项术术前前确切确切评评估，估，药药物改善症状；物改善症状；手手术时术时机（症状最机（症状最轻轻）术术中中慎用麻醉相关慎用麻醉相关药药物物膈神膈神经经保保护护术术后后慎重拔管，呼吸道通慎重拔管，呼吸道通畅畅预预防感染及危象防感染及危象32.危象处理危象（危象（crisis）患者急患者急骤发骤发生延髓肌生延髓肌&呼吸肌呼吸肌严严重无力重无力,以致不能以致不能维维持持换换气功能气功能,称称为为危象危象.是是MG常常见见的致死原因的致死原因 肺部感染肺部感染&手手术术(胸腺切除胸腺切除术术)可可诱发诱发危象危象,情情绪绪波波动动&系系统统性疾病可加重症状。性疾病可加重症状。33.鉴别鉴别危象危象类类型是型是抢抢救成功的关救成功的关键键危象处理34.抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象肌无力危象最常最常见见（约约1%MG患者出患者出现现）腾腾喜喜龙试验龙试验可可证实证实维维持呼吸功能持呼吸功能,预预防感染防感染,至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 危象处理35.出出现现肌束震肌束震颤颤或毒蕈碱或毒蕈碱样样反反应应 可伴可伴苍苍白白,多汗多汗,恶恶心心,呕吐呕吐,流涎流涎,腹腹绞绞痛痛 或瞳孔或瞳孔缩缩小小胆碱能危象胆碱能危象立即停用抗胆碱立即停用抗胆碱酯酯酶酶药药待待药药物排出后重新物排出后重新调调整整剂剂量或改用其他量或改用其他疗疗法法 抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药过药过量所致量所致腾腾喜喜龙龙无效或加重无效或加重危象处理36.腾腾喜喜龙试验龙试验无反无反应应反拗危象反拗危象停用抗胆碱停用抗胆碱酯酯酶酶药药,输输液液维维持或持或改用其他改用其他疗疗法法 抗胆碱抗胆碱酯酯酶酶药药不敏感所致不敏感所致危象处理37.入入ICU,呼吸机呼吸机辅辅助，加助，加强强雾雾化化,及及时时吸痰吸痰保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅药药物无物无效，效，频频发发危象危象立即气管插管或切开立即气管插管或切开人工呼吸器人工呼吸器辅辅助呼吸助呼吸防止并防止并发发症症(肺不肺不张张,肺感肺感染）等是染）等是抢抢救成功关救成功关键键 危象处理38.39.