再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)PPT课件.pptx

再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）20172017年版年版再生障碍性贫血诊断与治疗再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识中国专家共识泰州市第二人民医院泰州市第二人民医院袁红建袁红建2024/3/9 周六1再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。前 言2024/3/9 周六2再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在再生障碍性贫血诊断治疗专家共识（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。本文是对该指南分析解读，供同行学习2024/3/9 周六3再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）4一：发病机制一：发病机制目前认为目前认为T T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性在原发性获得性AAAA发病机制中占主要地位发病机制中占主要地位。中国专家中国专家共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在AAAA发病中也发病中也可能发挥一定作用可能发挥一定作用,如端粒酶基因突变及其他体细胞突如端粒酶基因突变及其他体细胞突变等。变等。2024/3/9 周六共识更新5二代测序证实近50%的AA患者存在克隆性造血异常（包括免疫抑制治疗前和治疗后）。最常见的单基因突变为DNMT3A基因突变（约占AA患者基因突变发生率的8.4%）。细胞遗传学异常的类型对AA患者的总生存期、免疫抑制治疗反应、年龄分布、进展为骨髓增生异常综合征及急性髓系白血病的风险等均有不同。若伴随ASXL1突变，与PIGA或BCOR/BCORL1基因突变患者相比，对IST反应更差，且总生存期更差。2024/3/9 周六共识更新6目前多数学者认为AA存在克隆性细胞遗传学异常并不意味着其演变为克隆性疾病。高达12%的“典型”AA存在克隆性细胞遗传学异常而无MDS的临床与实验室特征。治疗期间出现累及7号、9号、11号、21号染色体异常的AA患者有高风险进展为MDS/AML的可能。伴有临床意义克隆性造血的AA患者得到早期识别对于初始治疗方式的选择和预后判断具有重要意义,故修订版共识中亦强调有条件的医疗单位应在诊断时对患者进行端粒酶基因点突变及体细胞基因突变的检测。2024/3/9 周六二、诊断标准二、诊断标准71.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB100 g/L；PLT50109/L；中性粒细胞绝对值（ANC）1.5109/L。2.骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。3.骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。4.除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。2024/3/9 周六三：三：AAAA严重程度确定（严重程度确定（CamittaCamitta标准）标准）81.重型AA诊断标准：（1）骨髓细胞增生程度正常的25%；如正常的25%但50%，则残存的造血细胞应30%。（2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC0.5109/L；网织红细胞绝对值20109/L；PLT20109/L。（3）若ANC0.2109/L 为极重型AA。2.非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。2024/3/9 周六四：四：AAAA鉴别诊断鉴别诊断92024/3/9 周六诊断与鉴别诊断部分的更新诊断与鉴别诊断部分的更新10原版共识即重视对于AA患者PNH克隆的检测,新版共识中在强调该检测项目的同时加入了最新的多参数嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）检测，这样可更加精准识别PNH克隆及将一部分Flaer阴性的假PNH分离出来。同时新版共识更强调对于AA免疫指标的检测，增加了DC1/DC2、调节性T细胞、Th1/Th2等项目。更加清楚的辅助临床医师进行鉴别诊断，新版共识中加入了鉴别诊断疾病列表并简述了与低增生MDS/AML、自身抗体介导的全血细胞减少、分枝杆菌感染等疾病进行鉴别的要点。2024/3/9 周六五、再障的治疗建议（支持治疗部分）五、再障的治疗建议（支持治疗部分）111.成分血输注：红细胞输注指征一般为HGB60 g/L。老年、代偿反应能力低、需氧量增加（、氧气供应缺乏加重时红细胞输注指征可放宽为HGB80 g/L），存在血小板消耗危险因素者感染、出血、使用抗生素或抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）等或重型AA预防性血小板输注指征为PLT20109/L，病情稳定者为PLT35 岁或年龄虽35 岁但无HLA 相合同胞供者的患者首选ATG/ALG和环孢素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治疗（IST）；对年龄35 岁且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如无活动性感染和出血，首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植。HLA相合无关供者造血干细胞移植仅用于ATG/ALG和CsA 治疗无效的年轻重型AA患者。输血依赖的非重型AA可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和（或）促造血治疗2024/3/9 周六14五、再障的治疗建议（五、再障的治疗建议（AAAA本病治疗）本病治疗）2024/3/9 周六免疫抑制治疗（免疫抑制治疗（ISTIST）15（1）ATG/ALG 联合CsA 的IST 适用范围：无HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；输血依赖的非重型AA患者；CsA治疗6 个月无效患者。（2）ATG/ALG：兔源ATG/ALG（法国、德国产）剂量为34 mgkg-1d-1，猪源ALG（中国产）剂量为2030 mgkg-1d-1。ATG/ALG需连用5 d，每日静脉输注1218 h。（3）CsA：CsA 联合ATG/ALG 用于重型AA时，CsA 口服剂量为35 mgkg-1d-1，可以与ATG/ALG同时应用，或在停用糖皮质激素后，即ATG/ALG开始后4 周始用。CsA 可用于非重型AA 的治疗。CsA 治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（谷浓度）为成人100200 g/L、儿童100150 g/L。临床可根据药物浓度及疗效调整CsA的应用剂量。CsA 减量过快会增加复发风险，一般建议逐渐缓慢减量，疗效达平台期后持续服药至少12个月。2024/3/9 周六免疫抑制治疗（免疫抑制治疗（ISTIST）16（4）IST 在老年患者中的应用：ATG治疗AA无年龄限制，但老年AA 患者治疗前要评估合并症。ATG/ALG 治疗老年AA患者时，出血、感染和心血管事件发生风险高于年轻患者，因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面问题。鉴于肾毒性和高血压的风险，建议老年AA患者的CsA治疗血药谷浓度在100150 g/L。（5）接受ATG/ALG 和CsA 治疗的患者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应。2024/3/9 周六免疫抑制治疗（免疫抑制治疗（ISTIST）17（6）IST 疗效影响因素：见表2。2024/3/9 周六新版共识IST治疗部分更新18对于AA的IST，新版共识对不同治疗方法作出了详细说明新版共识放宽了适用ATG/ALG和CsA进行IST的年龄指征，对年龄35岁或年龄虽年龄35岁但无人类白细胞抗原HLA相合同胞供者的患者首选IST对于2次ATG/ALG治疗的间隔时间，旧版共识建议2次治疗应间6个月时间，鉴于ATG/ALG初始获得治疗反应的中位时间多在2-3个月后，综合国内外各中心的情况，新版国内共识建议第1次ATG/ALG后3-6个月判断疗效，以决定是否需要进行2次ATG/ALG的治疗对于CsA疗程，共识强调CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月以上新版共识指出了预测IST疗效的因素2024/3/9 周六HLAHLA相合同胞供者造血干细胞移植相合同胞供者造血干细胞移植19（1）适用条件：年龄35 岁、有HLA相合同胞供者的重型或极重型AA患者；年龄超过35 岁的重型AA患者，在ATG/ALG 联合CsA 治疗失败后，也可采用HLA相合同胞供者造血干细胞移植。（2）干细胞数量：回输单个核细胞建议至少3108/kg 体重，CD34+细胞至少3106/kg 体重。采用含骨髓移植物。（3）移植预处理和移植后IST：年龄30 岁患者，标准预处理方案是大剂量环磷酰胺50 mgkg-1d-14 d（-5-2 d）和兔源ATG。移植后CsA等基础免疫抑制剂应用建议1 年后缓慢减停。2024/3/9 周六HLAHLA相合的无关供者造血干细胞移植相合的无关供者造血干细胞移植20（1）适用条件：需同时满足以下条件：有HLA完全相合（在DNA水平类抗原和类抗原）供者；年龄50%）及伴溶血临床及生化指标的AA患者慎用ATG/ALG治疗。AA-PNH或PNH-AA综合征患者的治疗以PNH为主，兼顾AA。推荐对于PNH克隆进行长期监测。2024/3/9 周六妊娠妊娠AAAA患者的处理患者的处理25AA可发生于妊娠过程中，有些患者需要支持治疗。对于妊娠AA患者主要是给予支持治疗，输注血小板维持患者PLT20109/L。AA患者妊娠后，疾病可能进展。不推荐妊娠期使用ATG/ALG，可予CsA治疗。妊娠期间应该严密监测患者孕情、血常规和重要脏器功能。2024/3/9 周六肝炎相关性肝炎相关性AAAA的处理的处理26肝炎相关性AA大都在肝炎发生后的23 个月内发病。如果发病前有黄疸史（通常为发病前的23 个月）则提示可能为肝炎相关性AA。肝功能检查有利于发现肝炎相关性AA。肝炎相关性AA的肝炎病原学检查可为阴性。应该检测甲肝抗体、乙肝表面抗原、丙肝抗体及EBV。合并肝炎的AA病情一般较重，对治疗反应差，预后不良。2024/3/9 周六老年老年AAAA的治疗的治疗27IST 仍为首选，部分有同基因供者的患者可以考虑造血干细胞移植。尽管对于非重型AA患者，ATG 联合CsA 比单用CsA 疗效更好，但是，对于老年患者ATG治疗的相关毒副作用更大、风险更高，因此是否应用仍需谨慎。其他治疗包括单药CsA、雄激素及阿仑单抗。不耐受或拒绝IST 的患者可给予中医中药等支持对症治疗。2024/3/9 周六AAAA的疗效标准的疗效标准281.基本治愈：贫血和出血症状消失，HGB男性达120 g/L、女性达110 g/L，ANC1.5109/L，PLT100109/L，随访1 年以上未复发。2.缓解：贫血和出血症状消失，HGB 男性达120 g/L、女性达100 g/L，WBC 达3.5109/L 左右，PLT 也有一定程度增加，随访3 个月病情稳定或继续进步。3.明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，HGB较治疗前1 个月内常见值增长30 g/L 以上，并能维持3 个月。（判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。）4.无效：经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。2024/3/9 周六再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）观观看看谢谢谢谢2024/3/9 周六29