液体治疗简述.ppt

围术期液体治疗年龄对水分布的影响年龄年龄新生儿新生儿1 1岁岁2 21010岁岁成人成人体液总量体液总量8080707065656060细胞内液细胞内液3535404040404040细胞外液细胞外液组织间液组织间液4040252520201 15 5血浆血浆溶液溶液5 55 55 55 5电解质的分布 电解质的平衡钠钠 135-145 mmol/L135-145 mmol/L钾钾 3.5-5.5 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L 钙钙 2.25-2.75 mmol/L2.25-2.75 mmol/L镁镁 0.70-1.10 mmol/L0.70-1.10 mmol/L磷磷 0.961.62 mmol/L0.96-1.62 mmol/L体液中电解质的生理功能酸碱平衡p酸酸能提供能提供H H的物质的物质p碱碱能接受能接受H H的物质的物质p酸碱平衡酸碱平衡体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，但机体可自我将但机体可自我将pHpH值维持在一个狭窄的生理范围内，值维持在一个狭窄的生理范围内，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定p正常体液保持的pH值为7.35-7.45血液成份血液成份耐受下限相应失血量适用制剂血容量血容量100%100%0 0mL(0%)(0%)晶、胶体晶、胶体Hb80%80%10001000mLmL(20%)(20%)CRCCRC血清蛋白血清蛋白50%50%25002500mL(50%)(50%)人体白蛋白人体白蛋白凝血因子凝血因子35%35%35003500mL(80%)(80%)FFP FFP血小板血小板25%25%45004500mL(90%)(90%)Plt Plt人体对血液成分丢失的耐受限度人体对血液成分丢失的耐受限度液体治疗的目的维维持水、持水、电电和酸碱平衡，保持内和酸碱平衡，保持内环环境境稳稳定定补补充有效循充有效循环环血容量，血容量，维维持血液持血液动动力学平力学平稳稳改善微循改善微循环环和血凝状和血凝状态态，保障，保障组织组织氧合氧合特殊特殊药药物的物的给给予（能量、予（能量、维维生素、微量元素）生素、微量元素）输 什 么 液 体输什么液体完成临床治疗需求完成临床治疗需求不应该导致临床状态的异常不应该导致临床状态的异常 生物化学指标、凝血指标、组织内生物化学指标、凝血指标、组织内病变病变血液保护血液保护按临床用途分类体液平衡类液体 电解质类电解质类 酸碱平衡类酸碱平衡类营养类液体 碳水化合物类碳水化合物类 脂肪乳类脂肪乳类 氨基酸类氨基酸类 维生素及微量元素类维生素及微量元素类血容量扩张类液体 天然天然 人工合成人工合成治疗类液体晶体液pp补充功能性细胞外液补充功能性细胞外液pp增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率pp补充电解质补充电解质pp价廉价廉pp时效短时效短pp间质水肿的危险间质水肿的危险组织水肿的后果毛细血管收缩 微循环血流速度降低微循环血流速度降低 氧和养分的供应受损氧和养分的供应受损呼吸功能障碍延长肺通气治疗时间各脏器功能障碍体重增加伤口愈合不良延长ICU住院时间胶体溶液扩容效果好扩容效果好血管内滞留时间长血管内滞留时间长可维持有效循环血容量可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高价位较高人工合成的胶体p快速补充血容量，增加组织灌注p足够的血管内停留时间p对凝血功能无明显的影响p改善氧供和器官功能p体内容易代谢和排出p无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用*Definition:e.g.National Research Council-USA(1963)输多少液体应该能够适当地补充液体的丢失应该能够适当地补充液体的丢失 ICF，ECF，血管内液不应该导致液体过负荷不应该导致液体过负荷液体需要量维持性液体治疗维持性液体治疗：对不能正常进食的病人维持基：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给本能量代谢所需水、电解质及糖的供给 1kcal1kcal能量消耗需散失能量消耗需散失1 1mlml水份水份 （1.Weight1.Weight：1,500 kcal+20 kcal/kg/day for each kg above 20 kg1,500 kcal+20 kcal/kg/day for each kg above 20 kg 2.body surface area 2.body surface area：1,8002,000 kcal/m2/day1,8002,000 kcal/m2/day）补偿性液体治疗补偿性液体治疗：对失水病人水、电解质的补给：对失水病人水、电解质的补给尿量尿量精神状态精神状态毛细血管再充盈毛细血管再充盈皮肤颜色皮肤颜色体温体温脉率脉率Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线酸碱状态酸碱状态乳酸水平乳酸水平氧耗氧耗混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度充足灌注的临床表现充足灌注的临床表现有关围术期液体治疗文献甚多文献甚多观点相互矛盾观点相互矛盾各种观点均可找到临床证据各种观点均可找到临床证据液体治疗方法依据静态平衡理论开放性输液依据血流动力学指标（如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量）目标导向性输液限制性输液（术中每小时输液量4-6ml/kg）围术期开放输液和限制液体的斗争支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物提早进食固体食物缩短住院时间缩短住院时间主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能有增加围术期死亡率的可能支持开放输液者的观点（1）80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P 600mlO2/min/m2早期目标指导治疗（EGDT）Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏积极输液复苏 稳定循环功能稳定循环功能 重建氧平衡重建氧平衡早期复苏适当的终点定为 HR HR 80 11080 110 次次/分分 MBP MBP 65 mmHg65 mmHg 尿量尿量 0.5 ml/kg/hr0.5 ml/kg/hr CVP=CVP=8 12 mmHg8 12 mmHg HCT HCT 30%30%ScvOScvO2 2 70%70%EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容合理化的液体治疗理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外的转归指标外的转归指标限制晶体用量，采用胶体治疗限制晶体用量，采用胶体治疗液体管理的平衡措施液体管理的平衡措施输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量并关注动态的容量变化过程充失血量并关注动态的容量变化过程晶体液仅用于补充不显性丢失（功能性细晶体液仅用于补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）胞外液的丢失）第三间隙液体补充不十分必要第三间隙液体补充不十分必要JoshiJoshi，Anesth.AnalgAnesth.Analg，20052005怎 样 输 液 体液体治疗时的监测血压（动脉压和脉压变异性）中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF 经食管超声心动图（TEE）胃粘膜pH值（pHi）组织氧张力测定（PtcO2,StO2,PtO2）电解质溶液电解质溶液晶体液晶体液葡萄糖液葡萄糖液第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液 （钠钾镁钙葡萄糖注射液）扩容力极差 细胞水肿 导致高糖各种高渗盐水：存争议晶体的种类晶体的种类生理盐水已不是液体复苏的首选British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008 Recommendation1:由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。维持血糖及抑制蛋白质异常代谢 临床试验证实：术中使用乐加，患者未出现高血糖和低血糖；患者血糖和尿糖水平与使用不含糖液体没有显著性差异；与不含糖液体相比，术中使用乐加可增加患者胰岛素敏感性，避免术中蛋白质、脂肪异常代谢，降低酮酸升高风险，利于术后恢复 p补液策略应取决于患者的基本情况和补液策略应取决于患者的基本情况和病理生理状态病理生理状态p传统晶体液和胶体液输注的观念需要传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新更新补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量(晶体晶体)补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体晶体晶体晶体)利尿利尿利尿利尿(晶体晶体晶体晶体)乐加最生理化的晶体细胞外液补充液乐加最生理化的晶体细胞外液补充液乐加最生理化的晶体细胞外液补充液乐加最生理化的晶体细胞外液补充液维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体胶体胶体胶体)维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压(胶体胶体胶体胶体)6%HES 130/0.46%HES 130/0.4是最佳的人工胶体是最佳的人工胶体保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供(红细胞红细胞红细胞红细胞)p避免过度补液，就能避免很多不必要避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症的并发症小小 结结