危重症病人的病情观察与护理ppt课件.ppt

急危重患者急危重患者观察与察与护理理 ICU 高亮急危重症急危重症l“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。l树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。危重病人共同的特征：危重病人共同的特征：l病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。l病情病情变化快、有化快、有时在几分在几分钟内即可死亡。内即可死亡。l多有不同程度的意多有不同程度的意识障碍。障碍。l一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。l一般都有体温、脉搏、呼吸或血一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的的变化。化。l多有食欲不振或不能多有食欲不振或不能进食。食。急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点 生命生命“八征八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）病情观察的内容病情观察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l体温体温l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l皮肤皮肤1、神、神经系系统的的观察察1）意意识状状态的的观察察正常人意正常人意识清晰，反清晰，反应敏捷，思敏捷，思维连贯，语言流言流畅，动作作协调。当大当大脑高高级神神经中枢功能受到中枢功能受到损害害时，会引，会引起不同程度的意起不同程度的意识障碍。根据患者障碍。根据患者语言反言反应、睁眼反眼反应、运、运动反反应来区分意来区分意识障碍的程度。障碍的程度。意意识障碍程度的判断：障碍程度的判断：l嗜睡：病人呈持嗜睡：病人呈持续睡眠状睡眠状态，但可被声音、光，但可被声音、光照或疼痛等照或疼痛等轻度刺激度刺激唤醒，醒后能正确、醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反的回答和做出各种反应，反，反应较迟钝，刺激去，刺激去除后很快又再入睡。除后很快又再入睡。l意意识模糊：病人表模糊：病人表现对时间、地点、人物的定、地点、人物的定向能力向能力发生障碍，思生障碍，思维混乱，混乱，语言表达无言表达无连贯性，性，应答答错乱，可有乱，可有错觉、幻、幻觉、兴奋躁躁动、精神精神错乱、乱、谵语等表等表现。l昏睡：病人昏睡：病人处于沉睡状于沉睡状态，仅能被能被压眼眶、用力眼眶、用力摇动身体等身体等较强的刺激的刺激唤醒。一旦刺激停止，立醒。一旦刺激停止，立刻又刻又进入沉睡状入沉睡状态。l昏迷是最昏迷是最严重的意重的意识障碍，根据昏迷程度可分障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、浅昏迷、深昏迷深昏迷意意识障碍程度的判断（障碍程度的判断（2）意意识障碍程度的判断障碍程度的判断（3）l浅昏迷浅昏迷:病人的随意运病人的随意运动丧失失,对周周围事物声音事物声音强光刺激均无反光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或刺激有痛苦表情或动作作,各生理反射存在各生理反射存在,大小便潴留或失禁。大小便潴留或失禁。l深昏迷：深昏迷：对外界刺激全无反外界刺激全无反应，全身肌肉松，全身肌肉松驰,各各生理反射消失生理反射消失,大小便失禁。大小便失禁。意识障碍的原因意识障碍的原因l中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病:如脑膜炎、肺炎；如脑膜炎、肺炎；l脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血,颅脑颅脑外伤、颅内肿瘤；外伤、颅内肿瘤；l中毒中毒:如乙醇、一氧化碳中毒；如乙醇、一氧化碳中毒；l重要脏器系统疾病重要脏器系统疾病:如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。肌梗死、休克、重症感染等。l其它，如癫痫、晕厥、中暑等其它，如癫痫、晕厥、中暑等瞳孔的瞳孔的观察察1l正常瞳孔：呈正常瞳孔：呈圆形，两形，两侧等大等等大等圆，位置居中，位置居中，边缘整整齐，在自然光，在自然光线下，直径下，直径约为25mm，两，两侧调节反射相等，反射相等，对光反射灵敏，并与光亮光反射灵敏，并与光亮处瞳瞳孔孔缩小，昏暗小，昏暗处散大散大瞳孔的瞳孔的观察察2l观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视表示视N N受损，直接、间接反应都迟钝或消失受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼表示动眼N N受损。受损。l瞳孔瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称称为瞳孔瞳孔缩小，小于小，小于1mm称称为针尖尖样瞳孔；双瞳孔；双侧瞳孔瞳孔缩小常小常见于有机磷于有机磷农药，氯丙丙嗪，吗啡等啡等药物中物中毒；毒；单侧瞳孔瞳孔缩小提示同小提示同侧小小脑幕裂孔疝早期幕裂孔疝早期l瞳孔散大：瞳孔直径大于瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双。双侧瞳孔散大常瞳孔散大常见于于颅内内压增高增高颅脑损伤及及濒死状死状态；单侧瞳孔散大、固定常瞳孔散大、固定常提示同提示同侧颅内病内病变所致的小所致的小脑幕裂孔疝的幕裂孔疝的发生。生。l两两侧瞳孔不等大：常提示有瞳孔不等大：常提示有颅内病内病变，如，如脑外外伤、脑肿瘤等。瘤等。l对光反射光反射迟钝或消失：常或消失：常见于于昏迷昏迷患者。患者。l瞳孔散大、固定、瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同光反射消失：如果同时伴有伴有心跳、呼吸停止，心跳、呼吸停止，则表明患者已表明患者已经死亡死亡病情观察的内容病情观察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l体温体温l皮肤皮肤2、循、循环系系统的的观察察l1）心率（心率（HR）：成人）：成人60-100次次/分。分。窦性心性心率率60次次/分，正常分，正常时见于运于运动员、老年人和、老年人和睡眠睡眠时，异常可，异常可见与与颅内内压增高、血增高、血钾高、甲高、甲减、洋地黄中毒等。减、洋地黄中毒等。HR100次次/分，分，常常见于于发热、血、血钾低、低、甲亢、休克状甲亢、休克状态、低氧血症、低氧血症、剧烈运烈运动时。循循环系系统的的观察（察（2）l2）心律：）心律：为心心脏跳跳动的的节律，正常人心律律，正常人心律规则，最常最常见的心律失常是期前收的心律失常是期前收缩和心房和心房颤动。循循环系系统的的观察（察（3）3）脉搏：脉搏：A.节律异常律异常l间歇脉：二歇脉：二联律、三律、三联律，常律，常见于各种器于各种器质性心性心脏病。病。l脉搏短脉搏短绌：单位位时间内脉率少于心率，特点三个内脉率少于心率，特点三个”不不”字字”：心律完全不心律完全不规则，心率快慢不一、，心率快慢不一、心音心音强弱不等弱不等。常。常见于心房于心房纤颤的病人。的病人。循循环系系统的的观察（察（4）3）脉搏：脉搏：B.强弱异常弱异常l洪脉：脉搏洪脉：脉搏强而大，如而大，如发热。l细脉：脉搏脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全而弱，如休克、心功能不全l交替脉：交替脉：强弱交替出弱交替出现，见于心肌于心肌损害。害。l奇脉：吸气奇脉：吸气时脉搏明脉搏明显减弱或消失称奇脉，是减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。心包填塞的重要体征之一。循循环系系统的的观察（察（5）l脉搏脉搏测量部位一般量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无脉，以食指、中指、无名指的指端按名指的指端按压桡动脉，正常脉，正常测量数脉搏量数脉搏30秒乘秒乘以以2。l若若发现病人脉搏短病人脉搏短绌，应由由2名名护士同士同时测量，一量，一人听心率，另一人人听心率，另一人测脉搏，由听心率者脉搏，由听心率者发出开始出开始或停止口令，或停止口令，计时1分分钟，记录方式方式为心率心率/脉率，脉率，如如110/82次次/分分钟。循循环系系统的的观察（察（6）4）血血压 正常成人安静状正常成人安静状态下收下收缩压90-139mmHg，舒，舒张压60-89mmHg，脉，脉压差差30-40mmHg.1级高血高血压收收缩压140-159mmHg 舒舒张压90-99mmHg2级高血高血压收收缩压160-179mmHg 舒舒张压100-109mmHg3级高血高血压收收缩压 180mmHg 舒舒张压110mmHg 体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。循循环系系统的的观察（察（7）5)中心静脉中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房房处的的压力。通力。通过将静脉将静脉导管插管至接近右心管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉房的上腔或下腔静脉测得。是反映循得。是反映循环血量及血量及右心功能的重要指右心功能的重要指标。正常正常值为：512H2O。中心静脉中心静脉压监测的适的适应症症l心血管手心血管手术后患者血容量及心功能后患者血容量及心功能监测。l危重病人如休克、心功能不全、危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血功能不全的血容量及心功能容量及心功能监测。l快速快速补液、液、补血血时入量及速度入量及速度调节。l有利于有利于鉴别低心排低心排综合征的病因。合征的病因。CVP 意意义l正常正常值及及临床意床意义：lCVP正常正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容提示右心功能不良或血容量超量超负荷。荷。lCVP结合其它血流合其它血流动力学参数力学参数综合分析，在合分析，在临床床麻醉和麻醉和ICU中，中，对病人右心功能和血容量病人右心功能和血容量变化的化的评价有很高的参考价价有很高的参考价值。CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，心收缩力良好，血容量不足血容量不足适当补液，注意适当补液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多强心剂、纠正酸强心剂、纠正酸中毒、扩张血管中毒、扩张血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩，肺循环阻力缩，肺循环阻力增高增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验病情观察的内容病情观察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l体温体温l皮肤皮肤、呼吸系、呼吸系统的的观察察 正常成人呼吸正常成人呼吸频率率16-18次次/分，分，节律律规则。1）频率异常率异常l呼吸呼吸过快：快：24次次/分，分，见于于发热、疼痛、甲、疼痛、甲亢等，亢等，T升高升高10C，呼吸，呼吸频率增加率增加3-4次次/分，心分，心率增加率增加10次次/分。分。l呼吸呼吸过缓：12次次/分，分，见于于颅内高内高压、巴比、巴比妥妥类药物中毒等。物中毒等。呼吸系呼吸系统的的观察（察（2）2）深度异常深度异常l深度呼吸是一种深而大的呼吸，深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病于糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。l浅快呼吸是一种浅表而不浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，的呼吸，见于呼于呼吸肌麻痹、吸肌麻痹、濒死的病人。死的病人。呼吸系呼吸系统的的观察（察（3）3）节律异常律异常l潮式呼吸潮式呼吸见于中枢神于中枢神经系系统疾病及疾病及巴比妥巴比妥类药物中毒等。物中毒等。l间断呼吸：有断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼律的呼吸几次后，突然停止呼吸，吸，间断几秒后又开始呼吸，常在断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。生。呼吸系呼吸系统的的观察（察（4）4）声音异常）声音异常l蝉蝉鸣样呼吸：常呼吸：常见于喉于喉头水水肿、喉、喉头异物。异物。l鼾式呼吸：常鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。停病人。呼吸系呼吸系统的的观察（察（5）l5）呼吸困）呼吸困难l吸气性呼吸困吸气性呼吸困难：常：常见于气管阻塞、气管异物、于气管阻塞、气管异物、喉喉头水水肿等。等。l呼气性呼吸困呼气性呼吸困难常常见于支气管哮喘、阻塞性肺于支气管哮喘、阻塞性肺气气肿。l混合性呼吸困混合性呼吸困难常常见于重症肺炎，广泛性肺于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不化、肺不张、大量胸腔、大量胸腔积液。液。病情观察的内容病情观察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l体温体温l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l皮肤皮肤4.体温（体温（T）l正常体温范围是：正常体温范围是：l口温口温 37（36.237.2）l腋温腋温 36.7(36.036.7，比口温低比口温低0.30.5)l肛温肛温 37.5(36.537.5，比口温高比口温高0.30.5)体温（体温（T）l以口腔温度为例，发热可分为：以口腔温度为例，发热可分为：l低热低热 37.537.9l中等热中等热 38.038.9l高热高热 39.040.9l超高热超高热 41以上以上体温（体温（T）吸收热：一般在吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，度以下，加强生活护理，不需特殊处理。不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 。体温（体温（T）l体温在体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。温反应，可导致体温过低。体温（体温（T）l体温过低分类体温过低分类:l轻度：轻度：32-35（89.6-95.0）l中度：中度：30-32（86.0-89.6）l重度：重度：30（86.0）可有瞳孔散大，对光反）可有瞳孔散大，对光反射消失射消失l致死温度：致死温度：23-25（73.4-77.0）l体温过低临床表现体温过低临床表现:皮肤苍白、口皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。识障碍、甚至昏迷。病情观察的内容病情观察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l体温体温l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l皮肤皮肤5.泌尿系泌尿系统监测1）常常见的尿量异常的尿量异常l多尿：多尿：24小小时尿量超尿量超过2500ml,常常见于尿崩症、于尿崩症、糖尿病等。糖尿病等。l少尿：少尿：24小小时尿量少于尿量少于400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml，见于休克、于休克、发热、肝、肝、肾功能衰竭等。功能衰竭等。l无尿：无尿：24小小时尿量少于尿量少于100ml或或12小小时无尿者。无尿者。泌尿系泌尿系统监测（2）2）常）常见的尿色异常的尿色异常l血尿：尿呈洗肉水色，血尿：尿呈洗肉水色，见于急性于急性肾炎、炎、输尿管尿管结石、泌尿系石、泌尿系肿瘤、感染等。瘤、感染等。l血血红蛋白尿：尿呈蛋白尿：尿呈浓茶色、茶色、酱油色，油色，见于溶血、于溶血、恶性性疟疾等。疾等。l胆胆红素尿：尿呈黄褐色，素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。胞性黄疸。l乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于于丝虫病。虫病。泌尿系泌尿系统监测（3）3）气味气味新新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒症酸中毒时尿有尿有烂苹果味。苹果味。4）酸碱反）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重）尿比重正常成人尿比重波正常成人尿比重波动在在1.015-1.025之之间。若尿。若尿比重比重经常波常波动在在1.010左右，提示左右，提示肾功能功能严重障重障碍。碍。泌尿系泌尿系统监测（4）6）常常见的排尿异常的排尿异常l尿失禁：外部引流，尿失禁：外部引流，导尿尿术。进行必要的膀胱行必要的膀胱训练，防止感染。，防止感染。l尿潴留：尿潴留：诱导排尿，局部排尿，局部热敷、按摩，提供敷、按摩，提供隐蔽的排尿蔽的排尿环境，必要境，必要时行行导尿尿术。病情病情观察的内容察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l体温体温l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l皮肤皮肤6、消化系、消化系统的的观察察l胃液胃液观察：胃察：胃肠减减压管中出管中出现血性或咖啡色胃血性或咖啡色胃液，提示液，提示应激性激性溃疡的的发生。生。l胃出血：胃出血：潜血阳性出血量潜血阳性出血量为510ml/d 黑便：出血量黑便：出血量为50100ml/d 呕血：出血量呕血：出血量为250300ml以上以上 头晕、心悸、乏力、口渴：、心悸、乏力、口渴：400500ml 周周围循循环衰竭：衰竭：1000ml大便大便观察察l柏油柏油样便提示消化道出血便提示消化道出血l白陶土色提示胆道梗阻白陶土色提示胆道梗阻l暗暗红色血便提示下消化道出血色血便提示下消化道出血l果果酱样便便见于于肠套叠、阿米巴痢疾套叠、阿米巴痢疾l粪便表面有便表面有鲜红色血液色血液见于痔于痔疮或肛裂或肛裂l白色米泔水白色米泔水样便便见于霍乱、副霍乱。于霍乱、副霍乱。病情观察的内容病情观察的内容l神经系统的观察神经系统的观察l循环系统的观察循环系统的观察l呼吸系统的观察呼吸系统的观察l体温体温l泌尿系统的观察泌尿系统的观察l消化系统的观察消化系统的观察l皮肤皮肤7.皮肤黏膜皮肤黏膜 评估皮肤时应仔细检查皮肤的评估皮肤时应仔细检查皮肤的温度、湿润度色温度、湿润度色泽泽、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。皮肤黏膜皮肤黏膜l湿度湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系。如风湿病，结核病，布氏湿度的变化有关系。如风湿病，结核病，布氏杆菌病出汗多，甲亢佝偻病，脑炎后遗症常伴杆菌病出汗多，甲亢佝偻病，脑炎后遗症常伴多汗。手足发凉而大汗淋漓称冷汗，常见休克、多汗。手足发凉而大汗淋漓称冷汗，常见休克、虚脱、低血糖患者虚脱、低血糖患者皮肤黏膜皮肤黏膜l苍白苍白：多由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不：多由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如休克，主动脉瓣关闭不全。仅见肢足所致，如休克，主动脉瓣关闭不全。仅见肢端苍白，可能是肢体动脉痉挛梗阻有关，如雷端苍白，可能是肢体动脉痉挛梗阻有关，如雷诺病，血管闭塞性脉管炎等诺病，血管闭塞性脉管炎等l发绀发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。缺氧。皮肤黏膜皮肤黏膜l发红发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；疾病；l黄疸黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。危重症患者危重症患者护理理l各管道的各管道的护理理l口腔口腔护理理l预防防压疮l心理心理护理理各管道的护理各管道的护理l气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机l胃管胃管护理理l导尿管尿管护理理 l胸腔引流管胸腔引流管护理理l其他管道的其他管道的护理理气管插管及呼吸机气管插管及呼吸机l每班每班应认真完成气管插管的真完成气管插管的护理，如做好呼吸道理，如做好呼吸道加温、湿化、加温、湿化、雾化，口化，口护，气管插管的深度，气，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及病人及护理理带来来不必要的麻不必要的麻烦 气道气道压力力报警警气道高气道高压报警警l呼吸道分泌物呼吸道分泌物过多多l病人气道病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当，咳嗽，与呼吸机配合不当l管道受管道受压打折打折l患者躁患者躁动l气道内粘膜脱落气道内粘膜脱落气道低气道低压报警警l气囊漏气，充气不足，破裂气囊漏气，充气不足，破裂l呼吸机管路破裂，断开或街呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不接不紧密密l气源不足气源不足对于气道于气道压力的力的报警必警必须及及时寻找原因，及找原因，及时处理理以保以保证患者的生命安全患者的生命安全胃管胃管护理理l定定时更更换，做好，做好记录l喂食前需先判断胃管是否在胃内，再喂食前需先判断胃管是否在胃内，再进行下一步行下一步操作操作l判断方法：判断方法：1、打气听、打气听“气气过水声水声”2、回抽胃液、回抽胃液 3、看有无气泡、看有无气泡导尿管尿管护理理 l定定时更更换，做好，做好记录l每日膀胱冲洗，防止感染每日膀胱冲洗，防止感染l拔管前，拔管前，应定定时夹闭训练患者自行排尿能力，患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复以便利于患者拔管后的恢复胸腔引流管胸腔引流管l应用引流管用引流管时应注意注意观察引流液的性察引流液的性质、颜色、色、量等；引流管是否通量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受，有无扭曲、受压、引、引流不流不畅等等现象，引流袋的位置象，引流袋的位置其他管道的其他管道的护理理l锁骨下静脉穿刺后的病人骨下静脉穿刺后的病人应注意注意观察有无胸察有无胸闷或呼吸困或呼吸困难l股静脉穿刺后的病人股静脉穿刺后的病人应注意注意观察病人腹股沟有察病人腹股沟有无硬无硬结l每周定每周定时换药l静脉留置静脉留置针需需3天更天更换，如穿刺，如穿刺处伴有伴有红，上，上行静脉行静脉红肿，周，周围皮肤皮肤肿胀，则此留置此留置针不能不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫予硫酸酸镁湿敷湿敷管管线的管理的管理l随着医学的发展，床旁监护仪监测的随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下或放进监护仪下的口轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证检测项目数值的准袋里，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。确性，又保持床单元的美观、整洁。口腔护理口腔护理n注意口腔注意口腔卫生生 l做好口腔做好口腔护理，用生理理，用生理盐水或多水或多贝尔氏液，即氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次少擦洗三次或在每次进食后擦洗。食后擦洗。皮肤护理皮肤护理n为防止防止压疮发生，要常翻身，生，要常翻身，对身体受身体受压部位部位可使用水胶体敷料保可使用水胶体敷料保护，床，床单保持平整、干燥，保持平整、干燥，无无皱摺、无渣滓。摺、无渣滓。n长期卧床的病人容易期卧床的病人容易发生生坠积性肺炎，因此要性肺炎，因此要协助病人助病人经常更常更换体位，促使呼吸道分泌物咳体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止出，以防止发生肺炎。生肺炎。n病人生命征平病人生命征平稳可采取半卧位，床可采取半卧位，床头抬高抬高30度，度，以利各种引流和呼吸，采用气以利各种引流和呼吸，采用气垫床，防止褥床，防止褥疮;心理护理：心理护理：n关心体贴病人、主动为病人做好生关心体贴病人、主动为病人做好生活护理，注意与病人进行语言和非活护理，注意与病人进行语言和非语言的交流语言的交流 其他其他1、注意眼睛的保、注意眼睛的保护,如眼如眼睑不能不能闭合的病人容易合的病人容易发生角膜生角膜溃疡及及结膜炎，膜炎，应用凡士林用凡士林纱布覆盖。布覆盖。2、长期卧床的病人由于不活期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎肌肉容易萎缩，应经常常协助病人助病人进行四肢被行四肢被动活活动，并，并进行肌肉按摩行肌肉按摩以防止肌肉萎以防止肌肉萎缩。3、对危重病人危重病人应注意保持呼吸道通注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸，正常人呼吸道分泌物可通道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，利排出，时间一久一久这些分泌物就会些分泌物就会积聚喉聚喉头而引起呼吸困而引起呼吸困难或窒息或窒息,因因此此,对昏迷病人昏迷病人应该尽量使其尽量使其头部部侧向一向一边，而且，而且经常用吸引器吸出分泌物。常用吸引器吸出分泌物。病例分析病例分析l患者，男，因车祸致头部外伤，当即昏迷伴呕患者，男，因车祸致头部外伤，当即昏迷伴呕吐数次，来我院急诊，头颅吐数次，来我院急诊，头颅CT提示左额颞叶提示左额颞叶硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，急诊收入我科，硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，急诊收入我科，经术前准备，急诊在全麻下行血肿清除术，术经术前准备，急诊在全麻下行血肿清除术，术后患者昏迷，气管插管，给予心电监护，吸氧。后患者昏迷，气管插管，给予心电监护，吸氧。问题一：患者入科时护士应如何处置问题一：患者入科时护士应如何处置？分析：患者昏迷状态伴呕吐，应及时清除呼吸道分泌物，平卧，头偏向一侧防止发生窒息，吸氧，同时根据遗嘱，给予脱水剂快速滴入，密切观察意识、瞳孔生命体征的改变，做好术前准备，配合医生对患者进行体格检查。问题二：患者术后当晚伤口引流管一流出问题二：患者术后当晚伤口引流管一流出血性液体血性液体300ml，为鲜红色，同时出现昏，为鲜红色，同时出现昏迷加深，右侧肢体偏瘫，患侧瞳孔散大、迷加深，右侧肢体偏瘫，患侧瞳孔散大、光反射消失，判断病情变化并作出处理。光反射消失，判断病情变化并作出处理。分析：患者为术后颅内出血，护士应立即汇报医生，同时根据医嘱行头颅CT检查，应用脱水剂和止血药，必要时再次行血肿清除术加去骨瓣减压术。问题三：术后第二天患者突发全身肌肉呈强直性问题三：术后第二天患者突发全身肌肉呈强直性痉挛行抽搐，双侧瞳孔散大，光反射消失，双上痉挛行抽搐，双侧瞳孔散大，光反射消失，双上肢称内收位，双下肢伸直位，全身缺氧，口唇面肢称内收位，双下肢伸直位，全身缺氧，口唇面部青紫，判断病情并处理。部青紫，判断病情并处理。分析：患者发生癫痫，护士立即按医嘱应用抗癫痫药物，置牙垫于上下臼齿之间，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，持续吸氧，癫痫作时不要用力压迫抽搐肢体，同时观察发作过程，发作时间，持续时间，抽搐开始部位并做好记录。问题四：患者术后第二天留置胃管，抽取胃液问题四：患者术后第二天留置胃管，抽取胃液位咖啡色，解黑色大便，请判断病情并处理位咖啡色，解黑色大便，请判断病情并处理分析：患者发生应激性溃疡，护理上应禁食水，胃肠减压，根据医嘱用止血药，同时观察胃液的颜色大便的次数剂颜色量，观察血压的变化，预防失血性休克，及时补液，输血。问题五：患者术后三天内体温在问题五：患者术后三天内体温在37.3左右，左右，第四天突然升至第四天突然升至38.6，并出现颈项强直等，并出现颈项强直等脑膜刺激征表现，腰穿脑脊液中白细胞升高，脑膜刺激征表现，腰穿脑脊液中白细胞升高，应考虑什么？应考虑什么？分析：应考虑发生颅内或伤口感染，处理上应保持伤口的清洁，干燥，加强抗生素治疗，一般应用氯霉素、先锋霉素、头孢他啶、头孢拉定等易于透过血脑屏障的药物。做好高热护理。问题六：患者昏迷，术后第三天拔出气管插问题六：患者昏迷，术后第三天拔出气管插管，给予气管切开，气道管理上应注意什么管，给予气管切开，气道管理上应注意什么？分析：1保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、出血及凝血块。吸痰时勿使呛咳过剧而增加颅内压力。若病人有咳嗽反射，可适当刺激使之咳嗽，有利于排痰。2患者取侧卧位，以利于呼吸道分泌物排出，每2小时翻身叩背一次，以助痰液排出。3氧气持续吸入，使SPO2维持在95%以上。谢谢 谢！谢！