NT-proBNP在心衰中的临床应用ppt课件.ppt

山东大学齐鲁医院NT-proBNP在心衰中的临床应用主要内容主要内容小结利钠肽家族与NT-proBNP生物学特性NT-proBNP在HF诊断中的应用NT-proBNP在评价HF预后中的应用NT-proBNP在其他疾病中的应用利钠肽q1982年NeedlemanandForssmann发现了ANPq1983年Flynn等纯化提取兔子心钠肽的氨基酸序列q1984年确定了人心钠肽(Artialnatriureticpeptide,ANP)的氨基酸序列q1988年Sudoh等确定了脑钠肽(BrainNatriureticPeptide,BNP)的结构qq 主要存在于心脏中；心房、更主要心室肌细胞是主要存在于心脏中；心房、更主要心室肌细胞是BNPBNP的主要来源的主要来源qq 最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNPBNPq1990年Sudoh等发现C型钠尿肽（CNP)qq CNP CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于于ANPANP和和BNPBNPqq 心脏心脏组织中几乎没有组织中几乎没有CNPCNPq1992-1999年Schweitz和Schirger分别在蛇和人体中发现DNPq1991年Takei等在鳝鱼发现钠尿肽VNPNPs(natriuretic peptides)家族成员B 型利钠肽(脑钠肽)-BNP 的合成释放与演变Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟BNP与NT-proBNP的清除1.受体后降解：第一种是通过受体介导的内吞作用和溶酶体降解途径2.肝脏代谢：神经内肽酶的降解作用3.肾脏清除NPs 的主要生理、病理生理作用NPs影响BNP的因素生理因素性别：女性突出年龄：随年龄增长而增长种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活动：BNP浓度上升药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等影响BNP的因素病理因素心血管疾病心力衰竭心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病BNP与NT-proBNP的主要区别BNPNT-proBNP分子大小32个氨基酸76个氨基酸半衰期20分钟60-120分钟稳定性4小时(室温)3天(室温).清除机制中性内肽酶，受体清除和肾脏清除肾脏清除生物学活性有无HF诊断合适的cut-off值100pg/ml(排除HF)100400pg/ml(灰区值)400pg/ml(诊断HF)300pg/ml(排除HF)年龄50岁 450pg/ml(诊断心衰)年龄50 75岁 900pg/ml(诊断心衰)年龄 75岁 1800pg/ml(诊断心衰)受rhBNP药物影响受不受NT-proBNP在分析检测上的优势由于半衰期长，更稳定，标本可以存放，既可以中心实验室检测，也可以床边检测；BNP只能床边即刻检测由于NT-proBNP在血液中清除较慢，可累积较高的浓度，因此能更灵敏的反映心脏功能的状态和变化，尤其是在早期诊断；BNP早期诊断稍差由于无生理活性，因而不受治疗用合成BNP的干扰可以使用血清和血浆，抗干扰性强；BNP只能使用血浆标本主要内容主要内容小结利钠肽家族与NT-proBNP生物学特性NT-proBNP 在 HF 诊断中的应用NT-proBNP在评价HF预后中的应用NT-proBNP在其他疾病中的应用NT-proBNP的临床应用意义u心衰的心衰的诊断断通过通过NT-proBNP这样简单的量化检测，可以在症状上可疑的患者中排除这样简单的量化检测，可以在症状上可疑的患者中排除非心衰患者；即非心衰患者；即NT-proBNP是良好的排除试验指标是良好的排除试验指标 u治治疗监测疗效效评判判u心衰心衰预后后评估估 NT-proBNP水平的相水平的相对变化，是判断化，是判断预后的独立并最敏感指后的独立并最敏感指标u早期早期/无症状心脏功能障碍的筛查无症状心脏功能障碍的筛查u急性冠脉急性冠脉综合征的危合征的危险分分类 NT-proBNP是是死最有用的死最有用的预示指示指标，对TIMI计分与分与ACC分分类增加了增加了实质性信息性信息冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大NT-proBNPNT-proBNP的临床意义的临床意义-心功能变化疾病的最佳指标心功能变化疾病的最佳指标NT-BNPNT-proBNP的临床意义心力衰竭的唯一客观指标病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异ECG只能用于病变定位胸片主观解释，缺乏标准化超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观、定量心衰的诊断：NT-proBNP划时代的心衰标志物NT-proBNP浓度与心功能障碍的严重程度相关更客观NT-proBNP的定量结果能提供可靠，且具有良好重复性的临床信息入组患者的诊断-PRIDE前瞻研究AmJCardiol2005,95:948954599例急性呼吸困难急诊NT-proBNP（BNP）的临床意义心衰的诊断AHF 与 非 AHF 患者 NT-proBNP 中位数-PRIDEAHF209例，4054pg/mlNOAHF390例，131pg/ml其中有CHF病史1175pg/ml，无病史114pg/mlAmJCardiol2005,95:948954NT-proBNP+临床表现提高 AHF 诊断效率-PRIDE*vs.NT-proBNP;*vs.clinicaljudgementAmJCardiol2005,95:948954PRIDE 研究uNT-proBNP与心衰的症状严重程度明显与心衰的症状严重程度明显相关相关uNT-proBNP 排除心衰阴性预测值接近排除心衰阴性预测值接近100%uNT-proBNP有助于在急诊室鉴别心源性有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难 AmJCardiol2005,95:948954AHF 时 NT-proBNP 辅助诊断、预测界值-经典u1256例可疑AHF的呼吸困难患者,720例(57.3%)为AHF,AHF的NT-proBNP中位数NoAHF(4639vs108pg/mL,P0.001);uAHF诊断界值依年龄而定，75岁，分别为450,900,1800pg/mL)，with90%sensitivityand84%specificity.uAHF除外界值不依年龄而定，为5180pg/mL，强烈提示未来76天的死亡风险高OR=5.2，95%CI=2.28.1,P0.001u这是一项多中心的国际研究,表明NT-proBNP在表现为呼吸困难可疑AHF的诊断和短期预后评价方面，具有重要价值u可参照制定呼吸困难患者，心衰诊断或除外的NT-proBNPcutoff值EuropeanHeartJournal200627(3):330-337NT-proBNP 在 AHF 诊断中的界值-ICONNT-proBNP 在呼吸困难的患者中诊断或除外 AHF 的临界值（cut-points）Category Optimal cut-point Sensitivity(%)Specificity(%)PPV(%)NPV(%)Accuracy(%)Confirmatory(rule in)cut-points 75 ys 1800 pg/mL 85 73 92 55 83(n=535)Rule in,overall 90 84 88 66 85 Exclusionary(rule out)cut-point All patients 300 pg/mL 99 60 77 98 83(n=1256)PPV阳性预测值，NPV阴性预测值EuropeanHeartJournal200627(3):330-337与年龄无关的“排除诊断”界值-PRIDE，ICON国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):300 pg/ml,年龄无关99%敏感性60%特异性98%阴性预测值根据年龄分层的“诊断”界值-ICON国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):诊断急性心力衰竭*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models年年龄龄分分层层合适界合适界值值敏感性敏感性 特异性特异性 阳性阳性预测预测值值阴性阴性预测预测值值精确度精确度所有 75 岁(n=519)1800 pg/ml85%75%92%55%83%总计90%84%88%66%86%急性呼吸困难NT-proBNP应用uNT-proBNP检测是急诊评估呼吸困难病人，除病史和体格检查之外有用的辅助检查u在评估呼吸困难病人时，NT-proBNP检测结果应该与病史和体格检查相结合u对可疑AHF病人评估和诊断时，合理使用NT-proBNP，花费-功效比合理u排除急性心力衰竭，推荐NT-proBNP5180pg/mL5.2(2.2-8.1)0.03ng/mL3.4(1.6-5.2)2856pg/mL与GFR2856pg/mL，平均生存时间14月，30%与全因死亡危险(31和180天)End pointResponders(%)Nonresponders(%)HR(95%CI)p31-dmortality4.613.10.33(0.210.52)0.001180-dmortality17.930.30.53(0.410.68)0.001*Responders defined as those with 30%BNP decrease from baseline at day 5(of the trials 1038 patients with available day-5 BNP levels).Cohen-SolalAetal.JAmCollCardiol2009;53:2343-2348.NT-proBNP 与 AHF 预后评估u急性呼吸困难,NT-proBNP是不良预后的有力的预后指标u无论诊断如何，均推荐测定NT-proBNPuAHF,5000pg/ml是短期预后的界值，对于CHF1年危险度的分层，最佳界值是1000pg/mlu虽然NT-proBNP更具有优越性，结合其他临床变量强化危险评估u“多种标志物检测”方法很有前景：联合传统标志物，NT-proBNP预后价值加强主要内容主要内容小结利钠肽家族与NT-proBNP生物学特性NT-proBNP在HF诊断中的应用NT-proBNP在评价HF预后中的应用NT-proBNP在其他疾病中的应用急性冠脉综合征的危险分类proBNP是急性冠脉综合症患者病死率有力的预测因子，也是评价慢性冠心病患者预后的有力预测指标美国Morrow等人研究ACS患者随访BNP的预测价值u1999-2003年、大规模多中心前瞻性研究（4497例）u主要终点：2年内全因死亡或新发充血性心力衰竭u结果：(1).死亡230例，新发CHF163例(2).BNP升高(80ng/L)与死亡或新发CHF相关(3).4个月时新发BNP升高，死亡和新发CHF风险升高(4).进入试验时BNP水平升高而4个月时BNP低于80ng/L,仅有中度风险升高的趋势MorrowD.A,etal.JAMA.2005Dec14;294(22):2866-71.BNP：预测ACS远期预后具有较高的基础BNP水平的冠心病病人易出现发作性心肌缺血短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上能反映心肌缺血的严重性以往研究以往研究发现发现BNP和短暂性心肌缺血u反映心肌缺血程度、左室功能受损程度（正相关）u预测AMI后左室重构情况（正相关）u评估早期再灌注疗效(再灌注治疗,BNP低）u用于AMI的危险分层，预测AMI预后BNP和急性心肌梗死u高血高血压压、左室肥厚、左室肥厚高血压患者BNP升高BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数相关，与高血压程度无关u房房颤颤 房颤与BNP升高有直接关系 孤立性房颤患者BNP水平比窦性节律者高 BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度 BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性 BNP和其他心血管疾病u糖尿病心肌病糖尿病心肌病约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室舒张功能不全BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变加重而升高 （早期诊断的敏感指标）u肺栓塞预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除u心心脏脏淀粉淀粉样变样变性性BNP升高：心脏舒张功能障碍,淀粉沉积引起心肌坏死BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子BNP和其他心血管疾病eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标eGFR500pg/ml仍有预测心衰重要的价值NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全Age70岁NT-proBNP（ng/L）4509001800NordlingerM,etal.AmJCardiol,2005,96(7):982-4.BNP和肾功能不全uBNP(3.5kDa)与NT-proBNP(8.5kDa)能自由地通过肾小球qBNP与NT-proBNP的肾处理没有差异q(R.vanKimmenade,EuroMedLab2005)uBNP与NT-proBNP诊断价值受肾功能影响相似q(R.Chritenson,EuroMedLab2005)uBNP与NT-proBNP预后价值受肾功能影响相似q(RLFitzgerald,AACC2005)NT-proBNP与BNP的临床应用价值与肾功能影响BNP的临床应用注意事项（一）u受非疾病因素及非心衰等疾病的影响u心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断存在假阳性u对于无症状心衰患者并不敏感u并不能代替传统评价左室结构或功能异常程度的检查uBNP鉴别多种病理状态无标准切点范围（除心衰）u监测BNP是必要的，但无监测频率研究数据uBNP治疗时，为避免影响，NT-pro-BNP检查更为合理u较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断，但极高水平BNP值的意义需临床合理诠释 uBNP/NT-proBNP诊断、动态评估心衰治疗效果及预后u急性呼吸困难,NT-proBNP是不良预后的有力的预后指标uNT-proBNP排除心衰阴性预测值接近100%u并不能代替传统评价左室结构或功能异常的方法小 结 Thank you for your attention!