不同人工肝模式的临床应用.ppt

非生物型人工肝的临床应用非生物型人工肝的临床应用河南省传染病医院血液净化室河南省传染病医院血液净化室 闫国胜闫国胜 2016年年11月月目录目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结目录目录正常肝脏功能简介正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结正常人体肝脏功能正常人体肝脏功能肝脏是人体最大的内脏器官 肝脏是最主要的药物代谢器官解毒-将体内有毒物质转化为无毒合成-合成蛋白、脂肪防御-免疫防御分泌-胆汁 正常人体肝脏功能正常人体肝脏功能据估计，在肝脏中发生的化学反应有500种以上，实验证明，动物在完全摘除肝脏后即使给予相应的治疗，最多也只能生存50多个小时 目录目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结肝衰竭的定义肝衰竭的定义多种因素多种因素肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害合成、解毒、生物转化及排泄等功能严合成、解毒、生物转化及排泄等功能严重障碍或失代偿重障碍或失代偿临床综合征临床综合征黄疸黄疸黄疸黄疸凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病腹水腹水腹水腹水目录目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结人工肝概念人工肝概念人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统Artificial liver support system(ALSS)Artificial liver support system(ALSS)治疗机制是基于治疗机制是基于治疗机制是基于治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力肝细胞的强大再生能力肝细胞的强大再生能力肝细胞的强大再生能力，通过一，通过一，通过一，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植创造条件或等待机会进行肝移植创造条件或等待机会进行肝移植创造条件或等待机会进行肝移植人工肝治疗机制人工肝治疗机制清除肝衰竭时体内的多种有害物,暂时替代肝脏的解毒功能补充蛋白质、凝血因子等必要物质,部分替代肝脏生物合成等代谢功能改善内环境，纠正水、电解质紊乱,创造条件促使残存肝细胞再生，使肝功能得以恢复或等待机会进行肝移植人工肝适应证人工肝适应证 重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在在202040%40%之间，血小板之间，血小板501050109 9者为宜，晚期重型肝炎和凝血者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度酶原活动度20%0.85200nm600nm 0.85200nm600nm 0.85200nm600nm 0.85 白蛋白直径：白蛋白直径：白蛋白直径：白蛋白直径：7nm7nm7nm7nm血浆分离器微观图像血浆分离器微观图像透析器、滤过器、血浆分离器区别？透析器、滤过器、血浆分离器区别？选择性血浆置换选择性血浆置换操作与传统血浆置换大致相同操作与传统血浆置换大致相同操作与传统血浆置换大致相同操作与传统血浆置换大致相同一般应用一般应用一般应用一般应用EC40EC40血浆分离器，血流量血浆分离器，血流量血浆分离器，血流量血浆分离器，血流量100120ml/100120ml/分，分，分，分，血浆分离量血浆分离量血浆分离量血浆分离量1015ml/1015ml/分分分分血浆量一般介于血浆量一般介于血浆量一般介于血浆量一般介于2/34/52/34/5传统血浆置换用量传统血浆置换用量传统血浆置换用量传统血浆置换用量可保留相对分子质量更大的凝血因子、免疫球蛋可保留相对分子质量更大的凝血因子、免疫球蛋可保留相对分子质量更大的凝血因子、免疫球蛋可保留相对分子质量更大的凝血因子、免疫球蛋白、肝细胞生长因子等，减少白蛋白丢失，更有白、肝细胞生长因子等，减少白蛋白丢失，更有白、肝细胞生长因子等，减少白蛋白丢失，更有白、肝细胞生长因子等，减少白蛋白丢失，更有利于改善患者凝血功能和营养状况等利于改善患者凝血功能和营养状况等利于改善患者凝血功能和营养状况等利于改善患者凝血功能和营养状况等血浆置换应用范围血浆置换应用范围几乎适用于各种肝功能衰竭，尤其伴凝血功能几乎适用于各种肝功能衰竭，尤其伴凝血功能几乎适用于各种肝功能衰竭，尤其伴凝血功能几乎适用于各种肝功能衰竭，尤其伴凝血功能障碍、自身免疫发病机制等肝损害障碍、自身免疫发病机制等肝损害障碍、自身免疫发病机制等肝损害障碍、自身免疫发病机制等肝损害不建议用于：单纯胆红素升高患者、病情较轻不建议用于：单纯胆红素升高患者、病情较轻不建议用于：单纯胆红素升高患者、病情较轻不建议用于：单纯胆红素升高患者、病情较轻的非传染病患者，单独用于肝性脑病、肝肾综的非传染病患者，单独用于肝性脑病、肝肾综的非传染病患者，单独用于肝性脑病、肝肾综的非传染病患者，单独用于肝性脑病、肝肾综合征等合征等合征等合征等血浆置换治疗频率血浆置换治疗频率推荐推荐推荐推荐n n一般第一周间隔一般第一周间隔一般第一周间隔一般第一周间隔1212天，第二周以后间隔天，第二周以后间隔天，第二周以后间隔天，第二周以后间隔3434天（天（天（天（PTAPTA稳定在稳定在稳定在稳定在40%40%以上）以上）以上）以上）n n与其他方式联合或交替应用（个体化）与其他方式联合或交替应用（个体化）与其他方式联合或交替应用（个体化）与其他方式联合或交替应用（个体化）说明说明说明说明 清除物质广泛，内环境变化剧烈，次数越多、血浆量越清除物质广泛，内环境变化剧烈，次数越多、血浆量越清除物质广泛，内环境变化剧烈，次数越多、血浆量越清除物质广泛，内环境变化剧烈，次数越多、血浆量越大，并发症越多大，并发症越多大，并发症越多大，并发症越多血浆置换治疗剂量血浆置换治疗剂量单次置换剂量以患者血浆容量的单次置换剂量以患者血浆容量的单次置换剂量以患者血浆容量的单次置换剂量以患者血浆容量的1 1 1 11.51.51.51.5倍为宜，倍为宜，倍为宜，倍为宜，不建议超过不建议超过不建议超过不建议超过2 2 2 2倍倍倍倍可以按公式计算，我们一般粗略估计按体重可以按公式计算，我们一般粗略估计按体重可以按公式计算，我们一般粗略估计按体重可以按公式计算，我们一般粗略估计按体重4%5%4%5%4%5%4%5%，儿童按体重，儿童按体重，儿童按体重，儿童按体重5%6%5%6%5%6%5%6%在能保障治疗效果前提下，尽可能少血浆在能保障治疗效果前提下，尽可能少血浆在能保障治疗效果前提下，尽可能少血浆在能保障治疗效果前提下，尽可能少血浆1岁岁9个月，原因不明肝衰竭个月，原因不明肝衰竭置换液的选择置换液的选择新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆血浆代用品血浆代用品血浆代用品血浆代用品:右旋糖酐、羟乙基淀粉、凝胶等右旋糖酐、羟乙基淀粉、凝胶等右旋糖酐、羟乙基淀粉、凝胶等右旋糖酐、羟乙基淀粉、凝胶等林格氏液、高渗糖配制液等林格氏液、高渗糖配制液等林格氏液、高渗糖配制液等林格氏液、高渗糖配制液等人血白蛋白人血白蛋白人血白蛋白人血白蛋白 稀释成稀释成稀释成稀释成4%-7%4%-7%，目前在双重血浆置换（，目前在双重血浆置换（，目前在双重血浆置换（，目前在双重血浆置换（DFPPDFPP）中最常）中最常）中最常）中最常用用用用18岁，血栓性血小板减少性紫癜岁，血栓性血小板减少性紫癜25岁，肺结核并重症过敏岁，肺结核并重症过敏血浆吸附（血浆吸附（PA）机理机理n n应用特制活性炭或树脂颗粒的灌流器吸附清除血液应用特制活性炭或树脂颗粒的灌流器吸附清除血液/血浆中的毒素或药物血浆中的毒素或药物n n机制：嵌顿机制：嵌顿 、共价键形成、极性或电荷相互作用等、共价键形成、极性或电荷相互作用等n nAR350AR350阴离子吸附柱：阴离子树脂带碱性基团呈正阴离子吸附柱：阴离子树脂带碱性基团呈正电，胆红素分子带有羧基呈负电，通过静电吸附在电，胆红素分子带有羧基呈负电，通过静电吸附在起，实现特异性吸附胆红素起，实现特异性吸附胆红素血浆吸附（血浆吸附（PA）特点特点n n对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高n n适用于各种伴胆红素升高的肝损害：胆红素大于适用于各种伴胆红素升高的肝损害：胆红素大于100umol/l100umol/l就可以考虑就可以考虑 ，应用范围广泛，应用范围广泛n n并发症少并发症少n n开展方便，临床治疗比重高于开展方便，临床治疗比重高于80%80%1岁岁3个月，麻疹肝衰竭个月，麻疹肝衰竭血液透析吸附血液透析吸附血液透析和循环液体吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液血液透析和循环液体吸附的组合。将精制吸附剂制成悬液充当透析液充当透析液,血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。血液流经透析膜的同时也进行了毒物吸附。n n分子吸附再循分子吸附再循环环系系统统（MARSMARS）Molecular Adsorption Recycling SystemMolecular Adsorption Recycling Systemn n连续连续白蛋白白蛋白净净化系化系统统(CAPSCAPS)Continuous Albumin Purification SystemContinuous Albumin Purification System血流动力学稳定，安全可靠，有效清除蛋白结合毒素血流动力学稳定，安全可靠，有效清除蛋白结合毒素尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征、肝尤其适合于重型肝炎伴有水电解质紊乱，肝肾综合征、肝性脑病性脑病费用高费用高 MARS示意图示意图MARS有效清除的代谢物质有效清除的代谢物质胆红素胆红素胆红素胆红素胆酸胆酸胆酸胆酸中短链脂肪酸中短链脂肪酸中短链脂肪酸中短链脂肪酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸血氨血氨血氨血氨色氨酸及吲哚代谢产物色氨酸及吲哚代谢产物色氨酸及吲哚代谢产物色氨酸及吲哚代谢产物肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮IL-6IL-6、TNF-TNF-等等等等MARSSorkine.Crit Care Med 200129Awad.Surgy 2001;130Novelli.Transpl proc 2001,33Schmidt.Liver Transpl 2001,7血浆透析滤过（血浆透析滤过（PDF）应用模型成分血浆分离器缓慢分离清除部分血浆透析液流动清除特点：需应用血浆，每次约1600ml 需配置透析液 适用于伴肝肾综合征、肝性脑病、电解质紊乱、SIRS等患者目录目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治小结人工肝干预时机人工肝干预时机开始时机n n个体化（临床症状、检验指标、并发症、配合程度）n n如果有适应症，没有禁忌症，及早开始n n病情处于进展状态，把握时机，及时控制病情恶化趋势人工肝干预时机人工肝干预时机治疗频次n n个体化n n早期（前12周）及进展较快患者可每日或隔日进行n n后期（12周或病情平稳后）每周2次n n平均35次停止时机n n个体化n n临床症状明显缓解n n总胆红素小于正常值10倍（最好5倍以下），PTA40%，并且 病情处于恢复期，总胆红素逐步下降趋势，凝血功能逐步好转 感染等并发症控制良好人工肝干预时机人工肝干预时机目录目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝常见并发症的防治人工肝常见并发症的防治小结出血出血置管处出血：少量渗血可更换辅料，避免置管部位频繁活动，压迫止置管处出血：少量渗血可更换辅料，避免置管部位频繁活动，压迫止血，反复出血时可考虑拔管血，反复出血时可考虑拔管消化道出血：止酸剂、止血药应用，必要时禁食，评估出血量（是否消化道出血：止酸剂、止血药应用，必要时禁食，评估出血量（是否扩容）等扩容）等皮肤黏膜出血：牙龈、鼻腔反复出血可应用止血药，必要时请专科止皮肤黏膜出血：牙龈、鼻腔反复出血可应用止血药，必要时请专科止血血预防预防将抗凝剂（肝素）用至最少量或无抗凝剂，尽可能只给首剂量，不维将抗凝剂（肝素）用至最少量或无抗凝剂，尽可能只给首剂量，不维持。持。封管不用肝素封管不用肝素封管不用肝素封管不用肝素咳嗽患者需止咳处理咳嗽患者需止咳处理尽可能卧床休息，防治磕碰和跌倒尽可能卧床休息，防治磕碰和跌倒人工肝常见并发症防治人工肝常见并发症防治凝血静脉压、跨模压升高，机器报警，结束治疗静脉压、跨模压升高，机器报警，结束治疗一次性耗材废弃一次性耗材废弃血液损失血液损失预防肝素泡管肝素泡管密切观察压力指标密切观察压力指标避免应用止血药，必要时可于人工肝后给药避免应用止血药，必要时可于人工肝后给药凝血功能、血小板正常或接近正常的轻症患者，可适当增凝血功能、血小板正常或接近正常的轻症患者，可适当增加抗凝剂用量，并维持用药加抗凝剂用量，并维持用药人工肝常见并发症防治人工肝常见并发症防治低血压表现：收缩压下降表现：收缩压下降20mmhg20mmhg，出现头晕、心慌、出汗、呕，出现头晕、心慌、出汗、呕吐、排便等症状吐、排便等症状处理：根据病情急缓程度可给与处理：根据病情急缓程度可给与100ml250ml100ml250ml生理盐水或生理盐水或复方氯化钠注射液静滴，适当补充高渗糖，有条件者可给复方氯化钠注射液静滴，适当补充高渗糖，有条件者可给与白蛋白或血浆。考虑过敏因素时抗过敏治疗，不能缓解与白蛋白或血浆。考虑过敏因素时抗过敏治疗，不能缓解者结束治疗者结束治疗人工肝常见并发症防治人工肝常见并发症防治肝性脑病机制：多见于血浆置换治疗多见于血浆置换治疗输入的新鲜冰冻血浆中血氨较高输入的新鲜冰冻血浆中血氨较高白蛋白下降、毒素清除致渗透压下降，出现或加重脑水肿白蛋白下降、毒素清除致渗透压下降，出现或加重脑水肿血浆中枸橼酸盐致代谢性碱中毒血浆中枸橼酸盐致代谢性碱中毒电解质紊乱、营养不良、维生素缺乏致机体耐受性下降，电解质紊乱、营养不良、维生素缺乏致机体耐受性下降，巨大的内环境改变导致能量代谢失代偿巨大的内环境改变导致能量代谢失代偿处理：精氨酸、门冬氨酸精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸鸟氨酸+CRRT+CRRT适当脱水适当脱水 人工肝常见并发症防治人工肝常见并发症防治过敏继发感染溶血空气栓塞人工肝常见并发症防治人工肝常见并发症防治目录目录正常肝脏功能简介肝衰竭简介人工肝简介各种人工肝方式简介人工肝干预的时机人工肝并发症防治小结小结小结小结人工肝是综合治疗的一部分人工肝有多种模式，病情复杂或重症患者可联合采取宜及早开始尽可能少血浆治疗感染不是禁忌症要规范