心脏科鉴别诊断.doc

一、心绞痛鉴别诊断：
1、心脏神经症：患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛多位于左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而非当时，作轻度体力活动反觉舒适，含用硝酸甘油无效或10多分钟后才“见效”。

2、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。血清心肌酶、肌钙蛋白I或T等增高。

3、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限于胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有疼痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

4、X综合征：多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。

二、心肌梗死鉴别诊断：
1、心绞痛：心绞痛的发病及症状均与心肌梗死相近，但是心绞痛持续时间较短，约数分钟，口服硝酸甘油后症状可得到缓解；而且心绞痛没有心肌坏死，故病人可没有发热，血常规检查也无白细胞增多改变。

2、急性非特异性心包炎：急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除脚矽卜，多数导联有轻度的 ST 段抬高弓背向下，无异常 Q 波出现。

3、急性肺动脉栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克．如栓塞于左侧肺动脉，产生左侧胸痛，可与心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。肺动脉栓塞常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性 P 波及心前区心电图有明显顺时钟转位，全胸片可显示肺梗塞区阴影。

4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克．仔细询间病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。

5、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。超声心动图、X线或磁共振显像有助于诊断。

三、高血压的鉴别诊断：
1、肾实质性疾病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性疾病、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞记少数不难与高血压病的肾脏损害相鉴别。

2、嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，左侧多于右侧。高血压可为持续性，也可为阵发性还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感视力减退、上腹痛。血和尿儿茶酚胺极其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰高血糖激发试验等药物试验有助于作出诊断。

3、原发性醛固酮增多症：轻至中度高血压；多尿尤其夜间增多、口渴、尿比重下降、酸性尿和蛋白尿；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木感。并有低血钾、高钠性碱中毒而无其他原因可解释的，血和尿醛固酮升高，PRA降低。

4、肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。如有趄突发的高血压并迅速进展至急进性高血压、中青年尤其30岁以下的高血压且无其他原因、腰部或肋脊角闻及血管杂音，呈连续性杂音、高血压难以控制或突然转变为激进高血压以及腰部或或腹部外伤后出现的 高血压均提示肾血管性高血压的可能。可做肾动脉多普勒超声。

四、其它
1、气胸：临床上表现为胸痛，呼吸困难，一般突然发作，多于体力活动或体位的改变有关。体格检查胸部听诊可闻及局部呼吸音消失，叩诊呈鼓音，该患者体格检查时胸部听诊叩诊均不支持该诊断，可进一步查胸片明确诊断。

2、主动脉瓣狭窄：患者常有胸痛胸闷，呼吸困难等症状，严重者甚至出现晕厥等症状，查体时可闻及主动脉瓣听诊区杂音，周围血管征。该患者查体未闻及明显的心脏杂音，考虑该病的可能性不大，可查UCG排除。

3、返流性食管炎：一般表现为胸骨后或上腹部烧灼样疼痛，疼痛与体位有关，有时进食后疼痛可有轻度缓解，可有反酸等伴随症状，患者疼痛为持续性，与呼吸及体位改变有关，必要时予以胃镜检查以明确

五、心律失常的鉴别诊断
1、 窦性心动过速：也可表现为反复心悸，但多见于生理状况，心电图为窦性P波。该患者查体示：心律绝对不齐，心音不齐，脉搏短绌。心电图结果示房颤节律，可排除窦速。

2、 阵发性室性心动过速：多发生于器质性心脏病患者，突然发作，突然停止，心室率100－250次/分，心电图可有QRS波群宽大畸形大于0.12S，房室分离，室性融合波。该患者心电图不支持，可排除。

3、 心房扑动：患者多有心慌不适，查心电图可见明显的心房扑动波，等电线消失，多呈固定比例如2：1下传。该患者心电图示房颤节律，故可明确诊断。

4、 预激综合征：该病合并房颤时多伴有心慌，晕厥，或低血压，气喘的症状，但心电图的典型表现为：PR间期的缩短，QRS波的起始部粗钝。该患者心电图上未见QRS波的改变，可排除预激的可能性。

5、 房速：临床表现为心慌不适。心电图表现为：心房率150-200次/分，P波形态于窦性者不同，II,III,AVF导联上通常直立，但P波之间的等电线依然存在。该病人的心电图示：P波消失，代之以小而不规则的基线波动，典型的房颤心电图。故可排除。

6、 窦性心动过缓：患者多有头晕乏力等表现，心率多慢于60次/分，心电图示窦性P波的存在。

7、 阵发性室上速：主要表现为心悸突然发作，突然停止，刺激迷走神经可以中止发作。有时发作时间较长，需药物治疗方可终止。

8、 态窦房结综合症：可有头晕、心悸、乏力等心脑血管供血不足的表现，严重者可有心功能不全、心绞痛、晕厥、少尿，甚至出现阿－斯综合征，心电图特别是24小时动态心电图有助于鉴别。

六、瓣膜病鉴别诊断：
1、 主动脉瓣狭窄：临床症状表现为心绞痛，呼吸困难，晕厥，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙性杂音，向颈部传导，常伴有震颤。该患者心脏听诊不支持，可排除。

2、 二尖瓣狭窄：临床表现为呼吸困难，咳嗽，体格检查可闻及：心尖部舒张期隆隆样杂音。该患者心脏听诊不支持。

3、 三尖瓣狭窄：胸骨左缘第4-5肋间或剑突下可闻及舒张期隆隆样杂音。该患者心脏听诊不支持，可排除。

4、 扩张型心肌病引起的瓣膜继发性的改变扩张型心肌病：患者胸片示心脏增大明显，以左心室增大为主，同时存在心律失常、心功能不全，无明确冠心病、肺心病、风心病等依据，故扩张型心肌病不能排除，超声心动图有助于诊断。

七、慢性心力衰竭鉴别诊断：
1、支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。而心源性哮喘发作时必须坐起，重症者肺部有湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。

2、心包积液：大量心包积液时患者也可出现活动胸闷气喘的症状，严重时出现心包填塞，导致排心血量的降低从而出现呼吸困难，端坐呼吸等症状。体格检查时可发现心脏浊音界的增大，心音遥远。心脏超声可明确诊断。

3、肺源性心脏病：既往有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变病史，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，可通过心电图、X线表现、超声心动图、肺功能检查鉴别。

4、急性心包炎：胸痛为急性非特异性心包炎及感染性心包炎的最初出现的症状，性质为锐痛、闷痛或压迫感，成持续性，多位于心前区，可放射至颈部、左肩、左臂等，深呼吸、咳嗽、吞咽时疼痛加重，坐位或前倾位时减轻。心包摩擦音时心包炎的特异性体征。超声心动图是诊断心包炎的可靠方法。

5、心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同时可引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。