心力衰竭的超滤治疗.ppt

心力衰竭的超滤治疗建议心力衰竭的超滤治疗建议心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗背背 景景慢性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，容量负荷过重和肺淤血症状是再住院的主要原因。现行的CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，但约半数患者不能充分纠正液体潴留，3个月再住院率24-31%。体外超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。理论基础理论基础钠在CHF液体潴留中的主导作用纠正CHF患者液体潴留，首要是清除体内过多的钠。静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠排泌减少，可能是利尿剂抵抗的最重要的机制。心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗理论基础理论基础利尿剂面临的挑战利尿剂面临的挑战 约约80%的的ADHF患者使用利尿剂。患者使用利尿剂。临床的难点：利尿剂抵抗（临床的难点：利尿剂抵抗（25-30%）利尿效果不利尿效果不佳佳 产生低张尿，产生低张尿，清除钠清除钠的作用的作用较弱较弱 电解质紊乱电解质紊乱 神经内分泌神经内分泌系统系统激活激活 与利尿剂相关的致残或死亡与利尿剂相关的致残或死亡心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗理论基础理论基础超滤概念的建立超滤概念的建立 与肾小球滤过原理有一定相似之处。与肾小球滤过原理有一定相似之处。多个临床研究证实，超滤治疗有效，且对神经内分多个临床研究证实，超滤治疗有效，且对神经内分泌激素无明显不良影响。泌激素无明显不良影响。超滤并未在心内科普遍应用。超滤并未在心内科普遍应用。心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗理论基础理论基础心力衰竭超滤技术的进步心力衰竭超滤技术的进步 低流量蠕动泵（低流量蠕动泵（10-50ml/min）小膜面积（小膜面积（0.1-0.3 m2）血液滤器或超滤器）血液滤器或超滤器 更低的体外循环容量（更低的体外循环容量（33-65ml）经外周浅表静脉快速建立体外循环经外周浅表静脉快速建立体外循环 纠正液体潴留纠正液体潴留 不需要置换液和透析液不需要置换液和透析液 不用频繁检测电解质不用频繁检测电解质 血气血气心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗理论基础理论基础超滤技术在解决容量负荷方面具有独特优势超滤技术在解决容量负荷方面具有独特优势 可控地清除体液可控地清除体液 排出钠的总量更多排出钠的总量更多 良好的血液动力学效应良好的血液动力学效应 不造成电解质紊乱不造成电解质紊乱 不激活神经内分泌系统不激活神经内分泌系统 可恢复部分患者的利尿剂疗效可恢复部分患者的利尿剂疗效 心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗适应症适应症ACC/AHA心力衰竭指南2013：有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤 血症状和液体潴留 对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者。心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗适应症适应症心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。患者。心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：项或以上的患者：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 肺部湿罗音肺部湿罗音 淤血肝肿大或腹水淤血肝肿大或腹水 颈静脉怒张颈静脉怒张10cm X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗时时 机机CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。ADHF患者的超滤治疗研究 RAPID-CHF UNLOAD CARRESS-HF:针对心肾综合征，总体预后都很差。心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗特殊临床问题特殊临床问题低钠血症：需要经肠道或静脉补充低蛋白血症：补充白蛋白，防止低血容量发生低血压状态：密切观察血压心率下进行，超滤速度控制在200ml/h以内。期间不同时使用袢利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗治疗的终点治疗的终点淤血症状和水肿的缓解程度超滤总量：呼吸困难小于3000ml/24h 右心衰小于5000ml/24hCVP:前负荷状态的客观指标HCT：升高超过基线10%提示血液浓缩 心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗治疗的禁忌症治疗的禁忌症收缩压小于90mmHg，末梢循环不良肝素抗凝禁忌证严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄急性右室心肌梗死需要透析或血液滤过治疗：血Cr大于265umol/l.全身性感染：发热 全身中毒症状 白细胞升高 心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗治疗的安全性治疗的安全性低血容量和低血压：连续缓慢的超滤方案，且超滤速度小于PRR。肾功能异常：电解质和酸碱平衡：无需频繁监测出血：普通肝素抗凝，监测APTT或ACT 发生率1-7%心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗小小 结结缓解钠水潴留：利尿剂是一线药物，超滤治疗 IIa B级推荐。把握超滤治疗的时机 心力衰竭的超滤治疗心力衰竭的超滤治疗