HER2阳性乳腺癌的治疗.ppt

1HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识济医附院内一科病区 山长平2HER2 HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识lHER2检测和结果判定的意义 lHER2阳性复发转移乳腺癌治疗lHER2阳性乳腺癌辅助治疗lHER2阳性乳腺癌新辅助治疗l曲妥珠单抗心脏毒性防治原则3HER-2HER-2检测和结果判定检测和结果判定的意义的意义 1.HER-2是乳腺癌重要的预后指标,和预测靶向HER-2药物疗效的指标2.靶向HER2药物治疗适应症 是HER2阳性乳腺癌HER-2：human epidermal receptor 2，人表皮生长因子受体 24HER2 HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识lHER2检测和结果判定的意义 lHER2阳性复发转移乳腺癌治疗lHER2阳性乳腺癌新辅助治疗lHER2阳性乳腺癌辅助治疗l曲妥珠单抗心脏毒性防治原则5HER-2HER-2阳性复发转移乳腺癌阳性复发转移乳腺癌解救解救治疗治疗基本基本原则原则(1)(1)lHER-2阳性晚期复发转移乳腺癌，治疗应该首选包含曲妥珠单抗的治疗，l 其他内容按常规要求选择 要充分考虑患者肿瘤组织激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况、目前肿瘤负荷和患者一般情况。6每周方案每周方案3 3周方案周方案 II II期期1 1核心研究核心研究 2 2II II期期3 3II II期期4 4患者数患者数4646222222111111105105接受过的转移性接受过的转移性化疗化疗(中位数中位数)是是(3)(3)是是(2)(2)否否否否有效率有效率11.6%11.6%15%15%26%26%19%19%95%CI95%CI4-24%4-24%11-21%11-21%15-31%15-31%12-28%12-28%中位疗效持续时中位疗效持续时间间(月月)6.66.69.19.18.08.08.38.3中位生存中位生存1414131324.424.4NANA1.Baselga J,et al.Semin Oncol.1999;26(4 Suppl 12):78-832.Baselga J,et al.Eur J Cancer.2001;37 Suppl 1:18-243.Vogel CL,et al.Oncology.2001;61Suppl 2:37-424.Baselga J,et al.J Clin Oncol.2005 1;23(10):2162-71曲妥珠单抗单药曲妥珠单抗单药化疗失败晚期病人新希化疗失败晚期病人新希望望7曲妥珠单抗联合化疗曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗作为一线治疗进一步进一步延长延长MBCMBC生存生存中位生存（月）IHC,免疫组化;P,紫杉醇；H,赫赛汀;D,多西他赛l;Carbo,卡铂H0648g(IHC 3+)M77001BCIRG 007US Oncology(IHC 3+)Smith et al 2001;Marty et al 2005 Robert et al 2006;Pegram et al 20078时间(月)H0648G:H0648G:赫赛汀赫赛汀一线联合紫杉醇生存优势显著一线联合紫杉醇生存优势显著1.00.80.60.40.20时间(月)0510152025303540455018月25月生存概率延长时间+40%7个月生存期Slamon D et al.N Engl J Med 2001;344;78392曲妥珠单抗+紫杉醇 92例紫杉醇 单药96例9M77001:M77001:曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇延长患者总延长患者总生存期生存期Extra et al.Eur J Cancer.2004;2:125.1.0生存概率36P=0.0325+8.5 个月22.7月31.2月0.80.60.40.20.033302724211815129630时间(月)曲妥珠单抗+多西紫杉醇 92例多西紫杉醇 单药94例10l蒽环类失败的HER2阳性复发转移乳腺癌，首选赫赛汀联合紫杉醇 或赫赛汀联合多西紫杉醇 作为一线方案。赫赛汀联合紫杉醇加卡铂比赫赛汀联合紫杉醇更好赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨，比赫赛汀联合多西紫杉醇疗效更好HER-2HER-2阳性复发转移乳腺癌阳性复发转移乳腺癌治疗治疗基本基本原则原则 (2)(2)11Wardley AM,et al.J Clin Oncol.2010 Feb 20;28(6):976-83赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨一线治疗比两药方案可显著延长一线治疗比两药方案可显著延长PFSPFS赫赛汀联合多西紫杉醇赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨(PFS指疾病进展事件或死亡)12HTXHTX方案一线治疗显著延长患者方案一线治疗显著延长患者TTPTTPWardley AM,et al.J Clin Oncol.2010 Feb 20;28(6):976-83赫赛汀联合多西紫杉醇加卡培他滨赫赛汀联合多西紫杉醇(TTP仅指疾病进展)13赫赛汀联合紫杉醇加卡铂，ORR 和 PFS显著优势临床终点临床终点赫赛汀赫赛汀,紫杉醇，紫杉醇，卡铂卡铂赫赛汀赫赛汀,紫杉醇紫杉醇ORR(%)52 36p=0.04持续疗效时间持续疗效时间(月月)13 11P-value not provided疾病进展时间疾病进展时间(月月)13.87.6p=0.005OS(月月)41.5*30.6*p=0.5*Median progression-free survival for patients with an immunohistochemistry(IHC)staining score of 3+;*Overall survival for IHC 3+patients.Robert N,et al.J Clin Oncol.2006 Jun 20;24(18):2786-9214赫赫赛汀汀多西紫杉醇多西紫杉醇+希希罗达达三三药联合要比合要比两两药联合好合好多西紫杉醇多西紫杉醇紫杉醇紫杉醇+卡卡铂紫杉醇紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇+卡卡铂 两者两者 一一样多西紫杉醇多西紫杉醇辅助治疗【TCH】比AC至T好。15l紫杉类化疗药物治疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。HER-2HER-2阳性复发转移乳腺癌阳性复发转移乳腺癌治疗治疗基本基本原则原则(3)(3)曲妥珠单抗联合其他化疗:长春瑞滨:68%RR(Burstein H,JCO 2003)吉西他滨:64%RR(Brufsky A,SABC 2004)卡培他滨:77%RR(Xu,SABC 2004)16lHER2阳性、l同时ER和/或PR阳性的复发转移乳腺癌，赫赛汀可以联合 芳香化酶抑制剂治疗HER-2HER-2阳性复发转移乳腺癌阳性复发转移乳腺癌治疗治疗基本基本原则原则 (4)(4)17 Wilcoxon 检验较 log-rank 检验 更注重早期时点总生存率月11.3月95%CI22.8,42.47.6,38.1Wilcoxonp 值*0.048中位 OS(月)28.517.2发生事件5820An+H(n=103)An(n=31)TANDEMTANDEM：赫赛汀联合阿那曲唑显著延长赫赛汀联合阿那曲唑显著延长OSOSKaufman et al.J Clin Oncol 27：5529-5537.17.2月28.5月 单用阿那曲唑31例剔除转组后交叉的患者阿那曲唑+赫赛汀103例18 曲妥珠单抗治疗疾病进展后曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗还是停药继续曲妥珠单抗还是停药?我们80年代提出的 “效不更方，无效必改”的治疗理念；在当今受到部分冲击。19HER2 HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识曲妥珠单抗治疗疾病进展后治疗策略曲妥珠单抗治疗疾病进展后治疗策略20HER2 HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识l标准HER2检测和结果判定 lHER2阳性复发转移乳腺癌治疗lHER2阳性乳腺癌辅助治疗lHER2阳性乳腺癌新辅助治疗l曲妥珠单抗心脏毒性防治原则21HER-2HER-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌辅助辅助治疗治疗基本基本原则原则l赫赛汀用于HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗，可明显降低复发和死亡风险。l因此NCCN和中国抗癌协会临床实践指南，都推荐赫赛汀作为HER2阳性乳腺癌术后标准治疗。22曲妥珠单抗辅助治疗选择的方案曲妥珠单抗辅助治疗选择的方案（1 1）多柔比星(或表阿霉素)联合环磷酰胺，1/21天4周期，然后紫杉醇或多西紫杉醇4周期，同时曲妥珠单抗周疗 2 mg/kg（首剂 4 mg/kg）或三周一次 6 mg/kg（首剂8mg/kg），共 1 年多西紫杉醇75 mg/m2，卡铂 AUC 6每 21天1个周期，共6个周期同时曲妥珠单抗周疗,化疗结束后曲妥珠单抗6 mg/kg，3周1次，至1年 曲妥珠单抗治疗方案为 6 mg/kg,（首剂 8 mg/kg）每 3周方案，治疗时间为1年 23赫赛汀辅助治疗选择的方案（赫赛汀辅助治疗选择的方案（2 2）24曲妥珠单抗辅助治疗用法用量曲妥珠单抗辅助治疗用法用量4 mg/kg IV 90分钟 d1初次负荷剂量维持剂量2 mg/kg IV 30分钟，每周1次8 mg/kg IV 90分钟 d16 mg/kg IV 90分钟，每3周1次l周 疗：l三周疗：持续1年先注射用水溶解，后置250毫升生理盐水内点滴25曲妥珠单抗辅助治疗延迟使用问题曲妥珠单抗辅助治疗延迟使用问题lHERA 研究 4 年随访结果显示，初始未接受赫赛汀治疗，延迟使用也可以获益，l辅助化疗已经结束,但仍处于无病状态的患者可以使用 1 年曲妥珠单抗26HER2HER2阳性小肿瘤（阳性小肿瘤（0.6-1CM0.6-1CM）的治疗）的治疗既往研究纳入为原发灶大于1cm患者，但临床回顾性研究证实，0.6-1cm的HER2阳性、小肿瘤使用曲妥珠单抗能降低复发风险，原发灶较小（0.6-1cm）但伴高危因素者，如分级差、Ki67高、脉管癌栓等可考虑赫赛汀的辅助治疗27辅助赫赛汀治疗小肿瘤的研究辅助赫赛汀治疗小肿瘤的研究l2002至2008年入选标准：浸润性乳腺癌、1-10mm、HER2过表达排除标准：淋巴结转移、既往浸润性乳腺癌史、肿瘤核心含80%导管原位癌、微侵润灶和多病灶/多点病变l共收集97例合格病例41例（42%）接受曲妥珠单抗辅助治疗，通常为HR阴性、高Elston-Ellis分级、中/高度有丝分裂指数（MI）Journal of Clinical Oncology,Vol 28,No 28(October 1),2010:pp e541-e54228赫赛汀辅助治疗赫赛汀辅助治疗赫赛汀辅助治疗赫赛汀辅助治疗 HER2 HER2 HER2 HER2 阳性小肿瘤中阳性小肿瘤中阳性小肿瘤中阳性小肿瘤中无一出现复发，无一出现复发，无一出现复发，无一出现复发，RFS RFS RFS RFS 达达达达100%100%100%100%Journal of Clinical Oncology,Vol 28,No 28(October 1),2010:pp e541-e54293.6%100%l中位随访:29ml未使用曲妥珠单抗辅助治疗患者出现5例疾病复发4例远处复发1例复发后死亡3例早期复发29EBCEBC患者辅助赫赛汀治疗未使用辅助化疗患者辅助赫赛汀治疗未使用辅助化疗DALL P;POSTER P1-12-21DALL P;POSTER P1-12-21DALL P;POSTER P1-12-21DALL P;POSTER P1-12-21研究表明赫赛汀单药治疗 对某些eBC患者是一具有吸引力的选择。RESPECT 研究(N-SASBC07)将会阐明 赫赛汀单药用于老年患者治疗的地位。N=2422 eBC单纯赫赛汀(n=180)赫赛汀+化疗(n=2242)ML20315研究分析单纯接受赫赛汀治疗的患者单药治疗和联合治疗的无复发生存率相似(p=0.38)给予赫赛汀单药治疗的患者特征:1.高龄患者；2.低心脏风险3.低肿瘤分级EBC/Small tumours2011SABCS-EBC/小肿瘤30HER2 HER2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识l标准HER2检测和结果判定 lHER2阳性复发转移乳腺癌治疗lHER2阳性乳腺癌辅助治疗lHER2阳性乳腺癌新辅助治疗l曲妥珠单抗心脏毒性防治原则31HER2HER2阳性乳腺癌新辅助治疗阳性乳腺癌新辅助治疗l应考虑含赫赛汀的方案；l可选择辅助治疗推荐的方案，如TCH，l也可选择含蒽环类的联合方案，但是 赫赛汀和蒽环同步使用不超过 4 周期。l术前、后辅助赫赛汀治疗总疗程 1 年。32术前新辅助治疗获得病理学完全缓解术前新辅助治疗获得病理学完全缓解（PCRPCR）是生存的重要指标是生存的重要指标Rastogi P,et al.J Clin Oncol 2008;26:77885B-18生存(%)100非 pCRpCR5988626614分组n死亡HR 02806040200468101214 16手术后时间（年）0.32p0.0001B-278周周或者或者 3 次以上因心脏问题次以上因心脏问题 而中断曲妥珠单抗治疗而中断曲妥珠单抗治疗各研究证实曲妥珠单抗治疗的各研究证实曲妥珠单抗治疗的心脏事件发生率均低心脏事件发生率均低1.Rastogi P,et al.2007;2.Perez EA,et al.20083.Slamon D,et al.2009;4.Procter M,et al.2010NCCTG N9831 ACTH(n=570)23.3%BCIRG 006 ACTH(n=1068)32%BCIRG 006 TCH(n=1056)30.4%NCCTG N9831 ACTH(n=710)2 2.8%HERA CTH(n=1682)40.8%时间(年)累积发生率(%)NSABP B-31 ACTH(n=947)13.8%0246810012345*心脏事件:充血性心力衰竭 或心源性死亡长期随访显示，曲妥珠单抗治疗一年后的心脏事件*累积发生率维持低水平41蒽环类药物，一旦超过累积剂量心脏毒蒽环类药物，一旦超过累积剂量心脏毒性反应发生的机会就会明显增加性反应发生的机会就会明显增加Jain KK,et al.J Clin Oncol.1985 Jun;3(6):818-2642 小 结1，HERHER2 2不但是乳腺癌能否靶向治疗的预测指不但是乳腺癌能否靶向治疗的预测指标，还是重要的预后指标；标，还是重要的预后指标；2 2，HER-2HER-2阳性晚期复发转移乳腺癌，治疗应该首阳性晚期复发转移乳腺癌，治疗应该首选选包含包含曲妥珠单抗的治疗曲妥珠单抗的治疗3 3，曲妥珠单抗联合化疗，曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗作为一线治疗进一步进一步延长延长MBCMBC生存生存4 4，HERHER2 2阳性、同时阳性、同时ERER和和/或或PRPR阳性的复发转移阳性的复发转移乳腺癌，乳腺癌，赫赛汀赫赛汀可以联合芳香化酶抑制剂治疗可以联合芳香化酶抑制剂治疗5 5，HERA HERA 研究研究 结果显示，初始未接受赫赛汀治疗，结果显示，初始未接受赫赛汀治疗，延迟使用也可以获益，延迟使用也可以获益，辅助化疗已经结束辅助化疗已经结束,但仍处但仍处于无病状态的患者可以再使用于无病状态的患者可以再使用 1 1 年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗43小小 结结6，曲妥珠单抗可用于曲妥珠单抗可用于HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌的的辅助治疗辅助治疗、新辅助治疗新辅助治疗7，曲妥珠单抗可用于，曲妥珠单抗可用于HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌的的辅助辅助化疗、化疗、辅助放疗、辅助放疗、辅助辅助内分泌内分泌治疗治疗联用联用8，中华癌症基金会有援助项目：用，中华癌症基金会有援助项目：用6支送支送1年（大约年（大约14支），个人支付约支），个人支付约14万元万元44THANKSTHANKS