AECOPD的诊疗与护理.ppt

AECOPD的护理2017-05概述定义：COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。流行病学：50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%。诊断呼吸困难加重1脓性痰增加2痰量增加3依靠急性起病和加重的临床症状诊断依靠急性起病和加重的临床症状诊断分型：具备上述三个症状；：具备上述两个症状；：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。临床表现（一）（一）COPD加重的主要症状加重的主要症状气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和液颜色和(或或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和当患者出现运动耐力下降、发热和(或或)胸部影像异常时可胸部影像异常时可能为能为COPD加重的征兆，出现脓性痰加重的征兆，出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌肺部湿啰音常提示细菌感染。感染。临床表现（二）痰液性状改变与临床特征（二）痰液性状改变与临床特征临床表现（三）（三）AECOPD的全身症状的全身症状AECOPD的全身症状可有的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。抑郁和精神紊乱等。诱因和病因（一）诱因1.原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。2.继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。3.气管-支气管感染：50%70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。诱因和病因导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。“细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。AECOPD的治疗（1）氧疗氧疗应达到满意的氧合水平：PaO260mmHg或SaO290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。（2）支气管扩张剂2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似，联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物，给药途径为储雾罐或雾化吸入。当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个。AECOPD的治疗（3）糖皮质激素可缩短病程、加快肺功能的恢复，最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。推荐用量：强的松龙3040mg/d口服，连续1014天；也可静脉给予甲基强的松龙；雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。（4）抗生素黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%。应根据当地病原学和药敏情况选用抗生素，反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素，应用时间一般为314天。AECOPD的治疗（5）NIPPV成功率可达80%85%，可减轻呼吸困难症状，改善血气（降低PaCO2，提高pH值），缩短住院天数，降低插管率，降低病死率。1）NIPPV的适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；中重度酸中毒（pH7.35）和高碳酸血症（PaCO245mmHg）；呼吸频率25次/分。2）NIPPV的禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止；心血管系统不稳定；嗜睡、神志障碍及不合作；易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食道手术者；头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤；极度肥胖、严重胃肠胀气。AECOPD的治疗（6）有创通气1）适应证：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/分；危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH60mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管并发症；其他并发症或NIPPV失败。2）可能的并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）；呼吸机相关肺损伤；撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17%30%。AECOPD的治疗（7）撤机撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡，应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创无创序贯治疗在撤机中的作用是：缩短撤机时间、缩短住ICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等。AECOPD的治疗（8）呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（14小时），适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者，呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰取而代之的有多沙普仑（doxapram）。（9）其它治疗包括：监测、维持水电解质和酸碱平衡；营养支持；肝素的应用；物理治疗（叩击胸部、体位引流等）；识别、治疗伴随疾病和并发症。AECOPD抗菌治疗策略 应该符合GOLD的总体治疗原则：减少AECOPD的发病次数；延长两次急性发作的间期；迅速改善患者症状,改善肺功能；早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。AECOPD抗菌治疗策略（二）（二）AECOPD时的微生物学检测时的微生物学检测重度急性加重的重度急性加重的COPD患者（患者（C组）可能为难治性病组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，次，FEV130%）。）。推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。AECOPD抗菌治疗策略（三）感染绿脓假单胞菌的危险因素和治疗感染绿脓假单胞菌的危险因素有：近期住过院；频繁应用抗生素（一年内用过4次）或近3月内用过抗生素；重度COPD（FEV130%）；既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌。具有抗假单胞菌活性的抗菌药物：抗假单胞菌青霉素（特治星）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）、单环类（氨曲南）、氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）、喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性太大）。AECOPD抗菌治疗策略AECOPD抗菌治疗抗菌治疗5R原则原则1.Rightpatient正确的用药指针正确的用药指针2.Righttime正确的时间正确的时间3.Rightantibiotic正确的抗菌药物正确的抗菌药物4.Rightdose正确的剂量正确的剂量5.Rightrote&duration正确的给药途径和疗程正确的给药途径和疗程AECOPD的观察要点一一.血气分析血气分析 PaO2PaO250mmHg,PaCO250mmHg,PaCO270mmHg70mmHg，PHPH7.37.3提示病情危提示病情危重。反映了肺泡通气状况的急性恶化。重。反映了肺泡通气状况的急性恶化。PHPH7.267.26提示预后不良。提示预后不良。二二.观察观察意识意识的变化。的变化。三三.观察患者观察患者发绀发绀的程度。的程度。四四.观察观察痰液痰液的颜色量。的颜色量。五五.观察患者观察患者气道气道反应性。若机械通气时峰压高、咳嗽频繁，提示反应性。若机械通气时峰压高、咳嗽频繁，提示气道痉挛无改善。给予镇静、雾化。气道痉挛无改善。给予镇静、雾化。六六.观察观察人机配合人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，每日顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，每日唤醒。唤醒。七七.观察观察用药用药后反应。后反应。AECOPD的护理要点一一.呼吸道护理呼吸道护理 至关重要至关重要1.1.鼓励饮水鼓励饮水2.2.雾化吸入雾化吸入3.3.鼓励咳嗽、促进排痰鼓励咳嗽、促进排痰4.4.勤翻身，变换体位勤翻身，变换体位5.5.吸痰吸痰AECOPD的护理要点二二.氧疗护理氧疗护理1.1.润滑鼻腔，有效吸氧，检查鼻导管下的皮肤，预防压疮。润滑鼻腔，有效吸氧，检查鼻导管下的皮肤，预防压疮。2.2.氧疗过程的观察：给氧过程中如呼吸困难缓解、心率减氧疗过程的观察：给氧过程中如呼吸困难缓解、心率减慢、发绀程度减轻，提示氧疗有效；如呼吸过缓或意识慢、发绀程度减轻，提示氧疗有效；如呼吸过缓或意识障碍加重提示障碍加重提示CO2CO2潴留，立即报告医生。潴留，立即报告医生。AECOPD的护理要点三三.心理护理心理护理由于由于COPD反复发作，迁延不愈，病程长，花费大，患者易焦反复发作，迁延不愈，病程长，花费大，患者易焦虑、恐惧、悲观等，应耐心细致帮助患者减轻心理不适感。虑、恐惧、悲观等，应耐心细致帮助患者减轻心理不适感。四四.休息休息保持环境安静，尽量满足患者需求。保持环境安静，尽量满足患者需求。五五.体位体位床头抬高床头抬高六六.饮食饮食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免进食产气食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免进食产气食物。物。七、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸七、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸