治疗时机对念球菌血症伴感染性休克患者死亡率的影响.ppt

治疗时机对念珠菌血症治疗时机对念珠菌血症治疗时机对念珠菌血症治疗时机对念珠菌血症伴感染性休克的影响伴感染性休克的影响伴感染性休克的影响伴感染性休克的影响Patel GP,Simon D,Scheetz M,et al.Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.目目目目 录录-2-研究背景 研究设计 研究结果与结论Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.-3-念珠菌血症死亡率高念珠菌血症死亡率高念珠菌血症死亡率高念珠菌血症死亡率高延迟和(或)不适当的经验治疗都会导致就诊患者死亡率的升高Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.念珠菌血症念珠菌血症10%念珠菌血症念珠菌血症血液感染疾病血液感染疾病感染性休克影响念珠菌血症的预后感染性休克影响念珠菌血症的预后感染性休克影响念珠菌血症的预后感染性休克影响念珠菌血症的预后感染性休克会恶化念珠菌血症患者的预后评价念珠菌血症伴感染性休克患者的抗真菌治疗的研究很少Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.对感染性休克伴念珠菌血症的病例进行回顾性评价，对感染性休克伴念珠菌血症的病例进行回顾性评价，分析抗真菌治疗对感染性休克伴念珠菌血症死亡率的影响分析抗真菌治疗对感染性休克伴念珠菌血症死亡率的影响本研究旨在本研究旨在目目目目 录录-5-研究背景 研究设计 研究结果与结论Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.研究设计研究设计研究设计研究设计研究设计：一项回顾性评估研究研究方法：通过微生物学数据库，确定2003-2007年期间至少有一次血培养念珠菌阳性的所有患者，并查阅他们的病历。所有被指南定义为感染性休克的患者均包含在分析中。所有感染性休克患者都在ICU中接受治疗，并需升压治疗以维持血压。Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.-6-纳入标准：发生难治性休克72小时内至少1次血培养结果念珠菌阳性排除标准：由多种病原菌感染引起的休克或非感染性休克入排标准入排标准入排标准入排标准-7-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.研究数据的收集研究数据的收集研究数据的收集研究数据的收集年龄性别住院死亡率糖尿病人类免疫缺陷病毒感染(HIV)恶性肿瘤中性粒细胞减少症器官移植(造血干细胞移植或实体器官移植)肾功能衰竭肾功能衰竭(需进行血液透析或需进行血液透析或持续肾功能替代治疗持续肾功能替代治疗)免疫抑制治疗免疫抑制治疗(包括使用糖皮质包括使用糖皮质激素激素)中央静脉导管中央静脉导管全胃肠外营养全胃肠外营养住院期间抗菌素的使用情况住院期间抗菌素的使用情况机械通气情况机械通气情况APACHE II评分评分(休克休克24小时内小时内的异常实验室检查结果的异常实验室检查结果)-8-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.研究中的定义研究中的定义研究中的定义研究中的定义治疗时机血液念珠菌培养结果为阳性时到开始抗真菌治疗的时间不恰当经验性治疗对光滑念珠菌感染患者使用氟康唑治疗且剂量400mg/d，或对克柔念珠菌感染的患者使用任何记录的氟康唑治疗。恰当治疗对所有其他非白色念珠菌以及白色念珠菌感染患者使用氟康唑、两性霉素B、卡泊芬净以及伏立康唑 -9-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.研究终点研究终点研究终点研究终点研究主要终点-10-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.住院死亡率数据分析与统计数据分析与统计数据分析与统计数据分析与统计采用Stata 9对数据进行分析连续变量采用t检验，分类变量采用卡方分布检验或F检验多重变量采用前向阶梯式线性回归分析采用分类回归树分析在连续末端识别显著断点和可能增加的死亡人数建立卡KaplanMeier曲线分析分类回归树中抗真菌治疗时间的断点采用对数秩检验确定显著性所有统计学检验均为双侧检验，并定义P0.05时差异具有显著的统计学意义-11-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.目目目目 录录 研究背景 研究设计 研究结果与结论-12-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.念珠菌血症伴感染性休克死亡率念珠菌血症伴感染性休克死亡率念珠菌血症伴感染性休克死亡率念珠菌血症伴感染性休克死亡率高高高高23%-13-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.135例念珠菌血症患者中例念珠菌血症患者中(21/31)念珠菌血症伴感染性休克者念珠菌血症伴感染性休克者单变量分析单变量分析单变量分析单变量分析基础疾病对住院死亡率影响不明显基础疾病对住院死亡率影响不明显基础疾病对住院死亡率影响不明显基础疾病对住院死亡率影响不明显例数例数(%)存活存活,N=10死亡死亡,N=21P 值值 恶性肿瘤1(10)10(47.6)0.06 免疫抑制治疗3(30)13(61.9)0.14 中性粒细胞减少症0(0)6(28.6)0.14 糖尿病5(50)6(28.6)0.42 HSCT/SOT1(10)2(9.5)1.00 HIV1(10)1(4.8)1.00 外科手术5(50)8(38.1)0.70-14-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.念珠菌血症伴感染性休克死亡的患者中，念珠菌血症伴感染性休克死亡的患者中，恶性肿瘤、免疫抑制治疗及中性粒细胞减少症者更常见。恶性肿瘤、免疫抑制治疗及中性粒细胞减少症者更常见。单变量分析结果显示单变量分析结果显示单变量分析结果显示单变量分析结果显示治疗措施对住院死亡率影响不明显治疗措施对住院死亡率影响不明显治疗措施对住院死亡率影响不明显治疗措施对住院死亡率影响不明显例数例数(%)存活存活,N=10死亡死亡,N=21P 值值 全胃肠外营养4(40)7(33.3)1.00 肾衰竭/血透析9(90)/5(50)18(86)/9(42.9)1.00 机械通气8(80)18(85.7)0.69 抗生素治疗史6(60)18(86)0.17 中央静脉插管5(50)15(71)0.42 导管拔除38 适当的抗真菌治疗9(90)15(71)0.36 APACHE II 均值(SD)28.9(2.9)30.7(5.5)0.32 住院时间(预估)6(7.5)11.6(14.8)0.27-15-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.念珠菌血症伴感染性休克死亡的患者中，念珠菌血症伴感染性休克死亡的患者中，机械通气、抗生素治疗史者更常见。机械通气、抗生素治疗史者更常见。不同的念珠菌菌株不同的念珠菌菌株不同的念珠菌菌株不同的念珠菌菌株住院死亡率无明显差异住院死亡率无明显差异住院死亡率无明显差异住院死亡率无明显差异P=0.70-16-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.不恰当治疗和未接受抗真菌治疗不恰当治疗和未接受抗真菌治疗不恰当治疗和未接受抗真菌治疗不恰当治疗和未接受抗真菌治疗的的的的患者死亡率为患者死亡率为患者死亡率为患者死亡率为100%100%100%100%-17-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.(15/24)(3/3)P=0.03-18-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.首次收集阳性血培养标本首次收集阳性血培养标本首次收集阳性血培养标本首次收集阳性血培养标本15h15h15h15h内内内内启动治疗显著提高患者生存率启动治疗显著提高患者生存率启动治疗显著提高患者生存率启动治疗显著提高患者生存率(4/5)(4/19)早期治疗生存率优于延迟治疗早期治疗生存率优于延迟治疗早期治疗生存率优于延迟治疗早期治疗生存率优于延迟治疗P=0.06Kaplan-Meier生存曲线生存曲线-19-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.收到首次阳性血培养收到首次阳性血培养15小时内小时内 启动抗真菌治疗启动抗真菌治疗收到首次阳性血培养收到首次阳性血培养15小时后才启动抗真菌治疗小时后才启动抗真菌治疗结论结论结论结论135例念珠菌血症患者中有31例发生感染性休克(23%)，这部分患者的总体院内死亡率为68%，死亡率高念珠菌血症伴感染性休克死亡的患者中接受恰当抗真菌治疗患者死亡率62.5%，而接受不恰当治疗和未接受治疗患者死亡率达100%早期恰当的抗真菌治疗，显著提高念珠菌血症伴感染性休克患者的生存率-20-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.-21-Am J Ther.2009 Nov-Dec;16(6):508-11.