意识障碍与昏迷.ppt

意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷北京协和医院神经科北京协和医院神经科李舜伟李舜伟定义定义经典的定义认为：意识障碍尤其是昏迷是经典的定义认为：意识障碍尤其是昏迷是一种对外界刺激的无反应状态，伴运动和一种对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能的丧失，仅保留植物神经功能。感觉功能的丧失，仅保留植物神经功能。这个定义的概念不够完整，也不能反映病这个定义的概念不够完整，也不能反映病理生理学基础。理生理学基础。现代定义首先强调什么是意识？意识是现代定义首先强调什么是意识？意识是中枢神经系统内对内外环境中的刺激所中枢神经系统内对内外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力，这种应答能做出的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。碍，严重的称为昏迷。病理生理学基础病理生理学基础意识可以分成两个组成部分：意识的意识可以分成两个组成部分：意识的意识可以分成两个组成部分：意识的意识可以分成两个组成部分：意识的“内容内容内容内容”和和和和“开关开关开关开关”系统。意识的内容即高级神经活动，系统。意识的内容即高级神经活动，系统。意识的内容即高级神经活动，系统。意识的内容即高级神经活动，包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维情感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联系；意识的系；意识的系；意识的系；意识的“开关开关开关开关”系统则指各种传入神经冲系统则指各种传入神经冲系统则指各种传入神经冲系统则指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。使机体处于觉醒状态。使机体处于觉醒状态。使机体处于觉醒状态。临床分类和分级临床分类和分级意识障碍常呈波动性、移行性，为了确定意识障碍常呈波动性、移行性，为了确定意识障碍的严重程度，评估其发展，观察意识障碍的严重程度，评估其发展，观察治疗反应以及判断预后，国外从治疗反应以及判断预后，国外从1949年起年起就连续制定一些量表，这些量表可以大致就连续制定一些量表，这些量表可以大致上分为两个类别：上分为两个类别：一种称为昏迷量表，即把各种症状进行一种称为昏迷量表，即把各种症状进行综合，得出昏迷严重程度；综合，得出昏迷严重程度；另一种称为计分系统，与昏迷量表不同，另一种称为计分系统，与昏迷量表不同，这种量表系把每个症状独立记分和分析，这种量表系把每个症状独立记分和分析，最终用得分多少来确定障碍的程度。最终用得分多少来确定障碍的程度。从实际应用的方便程度来看，以从实际应用的方便程度来看，以1974年年英国英国Teasdale和和Jennett制订的制订的Glasgow昏迷量表应用最广，我国不少昏迷量表应用最广，我国不少医疗单位已引进并已用于临床（见表医疗单位已引进并已用于临床（见表1）表表1 Glasgow昏迷量表昏迷量表 反反 应应 功能状态功能状态 得分得分 睁眼反应睁眼反应 有目的的、自发性地有目的的、自发性地 4口头命令口头命令 3疼痛刺激疼痛刺激 2无反应无反应 1续表续表1 Glasgow昏迷量表昏迷量表 反反 应应 功能状态功能状态 得分得分 口语反应口语反应 定向正确、可对答定向正确、可对答 5定向不佳定向不佳 4不恰当的词汇不恰当的词汇 3含混的发音含混的发音 2无反应无反应 1续表续表1 Glasgow昏迷量昏迷量表表 反反 应应 功能状态功能状态 得分得分 运动反应运动反应 服从医嘱服从医嘱 6对疼痛刺激：局部感到痛对疼痛刺激：局部感到痛 5逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激 4刺激时呈屈曲反应（去皮层强直）刺激时呈屈曲反应（去皮层强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应无反应 1Glasgow昏迷量表最高分是昏迷量表最高分是15分，最低分，最低分是分是3分，分数越高，意识状态越好。这分，分数越高，意识状态越好。这个量表项目少，简单易行，实用性强。个量表项目少，简单易行，实用性强。但但3岁以下的小孩、老年人、言语不通、岁以下的小孩、老年人、言语不通、聋哑人、精神病人等因难以合作使应用聋哑人、精神病人等因难以合作使应用受限制。受限制。量表除了上述缺点外，对昏迷之前的意量表除了上述缺点外，对昏迷之前的意识障碍也无法表达和判断，如病人的情识障碍也无法表达和判断，如病人的情感反应的行为就无法描述。所以根据他感反应的行为就无法描述。所以根据他们的临床观察和体会，按意识障碍的严们的临床观察和体会，按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射，把意识障碍分成轻、中、重脑干反射，把意识障碍分成轻、中、重三级，每一级又包括若干类型。三级，每一级又包括若干类型。（一）轻度意识障碍（一）轻度意识障碍 1 1意识模糊（意识模糊（意识模糊（意识模糊（CloudinessCloudiness）：往往突然发生，）：往往突然发生，）：往往突然发生，）：往往突然发生，意识呈一过性、短暂性地极轻度不清晰，表面为意识呈一过性、短暂性地极轻度不清晰，表面为意识呈一过性、短暂性地极轻度不清晰，表面为意识呈一过性、短暂性地极轻度不清晰，表面为迷惘和茫然感等。恢复后定向力、注意、记忆、迷惘和茫然感等。恢复后定向力、注意、记忆、迷惘和茫然感等。恢复后定向力、注意、记忆、迷惘和茫然感等。恢复后定向力、注意、记忆、思维内容均正常。但可有短暂的情感爆发，如哭思维内容均正常。但可有短暂的情感爆发，如哭思维内容均正常。但可有短暂的情感爆发，如哭思维内容均正常。但可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧、不安等。常见于轻度脑震荡时。泣、恐惧、不安等。常见于轻度脑震荡时。泣、恐惧、不安等。常见于轻度脑震荡时。泣、恐惧、不安等。常见于轻度脑震荡时。2.嗜睡状态（嗜睡状态（Somnolent）：意识轻度）：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不断缩小。定向力基本完整，意识范围不断缩小。注意力不集中，记忆稍差，如不继续对注意力不集中，记忆稍差，如不继续对大，很快又可入睡。思维内容开始减少。大，很快又可入睡。思维内容开始减少。反射都正常，常见语颅内压增高病人。反射都正常，常见语颅内压增高病人。3.3.朦胧状态（朦胧状态（朦胧状态（朦胧状态（Twilight stateTwilight state）：意识轻的障碍，）：意识轻的障碍，）：意识轻的障碍，）：意识轻的障碍，主要表现为意识范围的缩小，也就是说，病人主要表现为意识范围的缩小，也就是说，病人主要表现为意识范围的缩小，也就是说，病人主要表现为意识范围的缩小，也就是说，病人可以感知较大范围或轮廓粗糙的事物。但对其可以感知较大范围或轮廓粗糙的事物。但对其可以感知较大范围或轮廓粗糙的事物。但对其可以感知较大范围或轮廓粗糙的事物。但对其中的细节感知模糊不清，就像黄昏时的物体，中的细节感知模糊不清，就像黄昏时的物体，中的细节感知模糊不清，就像黄昏时的物体，中的细节感知模糊不清，就像黄昏时的物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容有变化，突出的是错觉、幻觉较少见，思维内容有变化，突出的是错觉、幻觉较少见，思维内容有变化，突出的是错觉、幻觉较少见，思维内容有变化，突出的是错觉、幻觉较少见，情感反应与错觉相关。此状态可突然中止，清情感反应与错觉相关。此状态可突然中止，清情感反应与错觉相关。此状态可突然中止，清情感反应与错觉相关。此状态可突然中止，清醒后回忆并不完整。常见于癔症发作时。醒后回忆并不完整。常见于癔症发作时。醒后回忆并不完整。常见于癔症发作时。醒后回忆并不完整。常见于癔症发作时。（二）中度意识障碍（二）中度意识障碍 4 4混浊状态（混浊状态（混浊状态（混浊状态（Confusing stateConfusing state）或精神状）或精神状）或精神状）或精神状态（态（态（态（Psychoderangement statePsychoderangement state）：意识障）：意识障）：意识障）：意识障碍加重，定向力和自知力变差。思维零乱，出碍加重，定向力和自知力变差。思维零乱，出碍加重，定向力和自知力变差。思维零乱，出碍加重，定向力和自知力变差。思维零乱，出现片断、不系统的幻觉和妄想，以被迫害内容现片断、不系统的幻觉和妄想，以被迫害内容现片断、不系统的幻觉和妄想，以被迫害内容现片断、不系统的幻觉和妄想，以被迫害内容为主。情感反应紧张、不安、恐惧，有时高声为主。情感反应紧张、不安、恐惧，有时高声为主。情感反应紧张、不安、恐惧，有时高声为主。情感反应紧张、不安、恐惧，有时高声尖叫。反射仍正常。这组意识障碍波动性很大，尖叫。反射仍正常。这组意识障碍波动性很大，尖叫。反射仍正常。这组意识障碍波动性很大，尖叫。反射仍正常。这组意识障碍波动性很大，时轻时重，昼轻夜重为其特点。常见于中毒性时轻时重，昼轻夜重为其特点。常见于中毒性时轻时重，昼轻夜重为其特点。常见于中毒性时轻时重，昼轻夜重为其特点。常见于中毒性或代谢性脑病以及急性精神病时。或代谢性脑病以及急性精神病时。或代谢性脑病以及急性精神病时。或代谢性脑病以及急性精神病时。5谵妄状态（谵妄状态（Delirium state）：意识）：意识障碍严重。定向力和自知力均差。注意障碍严重。定向力和自知力均差。注意力涣散。思维内容有改变，常有丰富的力涣散。思维内容有改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错觉为主，形象生动而错觉、幻觉，以错觉为主，形象生动而逼真，以致情感反应恐惧，可有外逃或逼真，以致情感反应恐惧，可有外逃或伤人行为。反射仍正常。急性谵妄状态伤人行为。反射仍正常。急性谵妄状态常见于高热或中毒，如阿托品类药物中常见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒；慢性谵妄状态多见于慢性酒精中毒。毒；慢性谵妄状态多见于慢性酒精中毒。(三三)重度意识障碍重度意识障碍 6 6昏睡状态（昏睡状态（昏睡状态（昏睡状态（Sopor stateSopor state）或浅昏迷状态）或浅昏迷状态）或浅昏迷状态）或浅昏迷状态（Mild comaMild coma）：意识障碍严重。对外界刺激无）：意识障碍严重。对外界刺激无）：意识障碍严重。对外界刺激无）：意识障碍严重。对外界刺激无任何应答反应，如对疼痛刺激无反应则属浅昏迷任何应答反应，如对疼痛刺激无反应则属浅昏迷任何应答反应，如对疼痛刺激无反应则属浅昏迷任何应答反应，如对疼痛刺激无反应则属浅昏迷状态。有时发出含混不清的、无目的的喊叫。无状态。有时发出含混不清的、无目的的喊叫。无状态。有时发出含混不清的、无目的的喊叫。无状态。有时发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状态。但不能被任何思维内容。整天闭目似睡眠状态。但不能被任何思维内容。整天闭目似睡眠状态。但不能被任何思维内容。整天闭目似睡眠状态。但不能被唤醒。脑干反射无任何变化，腱反射可能亢进或唤醒。脑干反射无任何变化，腱反射可能亢进或唤醒。脑干反射无任何变化，腱反射可能亢进或唤醒。脑干反射无任何变化，腱反射可能亢进或减退，有时出现病理反射。减退，有时出现病理反射。减退，有时出现病理反射。减退，有时出现病理反射。7昏迷状态（昏迷状态（coma）：意识不清晰，）：意识不清晰，对外界刺激包括疼痛刺激均无反应。无对外界刺激包括疼痛刺激均无反应。无任何思维内容。脑干反射如咳嗽、吞咽任何思维内容。脑干反射如咳嗽、吞咽反射迟钝，腱反射亢进或减弱，病理反反射迟钝，腱反射亢进或减弱，病理反射阳性。射阳性。8深昏迷状态（深昏迷状态（Deep coma）：最严）：最严重的意识障碍。一切反射包括脑干反射重的意识障碍。一切反射包括脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层强消失。个别病人出现去大脑或去皮层强直发作。直发作。9 9持续性植物状态（持续性植物状态（持续性植物状态（持续性植物状态（Persistent vegetative Persistent vegetative statestate）：指一种特殊的意识障碍状态，患者意）：指一种特殊的意识障碍状态，患者意）：指一种特殊的意识障碍状态，患者意）：指一种特殊的意识障碍状态，患者意识不清晰，但可睁眼，有睡眠、觉醒周期。不识不清晰，但可睁眼，有睡眠、觉醒周期。不识不清晰，但可睁眼，有睡眠、觉醒周期。不识不清晰，但可睁眼，有睡眠、觉醒周期。不食、不饮、不会排尿和排便，对外界刺激无反食、不饮、不会排尿和排便，对外界刺激无反食、不饮、不会排尿和排便，对外界刺激无反食、不饮、不会排尿和排便，对外界刺激无反应。伴有植物神经功能紊乱，如多汗、皮脂腺应。伴有植物神经功能紊乱，如多汗、皮脂腺应。伴有植物神经功能紊乱，如多汗、皮脂腺应。伴有植物神经功能紊乱，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳或呼吸节律不规则、尿便潴留分泌旺盛、心跳或呼吸节律不规则、尿便潴留分泌旺盛、心跳或呼吸节律不规则、尿便潴留分泌旺盛、心跳或呼吸节律不规则、尿便潴留或失禁等。有时也可称为睁眼昏迷、木僵状态、或失禁等。有时也可称为睁眼昏迷、木僵状态、或失禁等。有时也可称为睁眼昏迷、木僵状态、或失禁等。有时也可称为睁眼昏迷、木僵状态、去大脑状态或植物人等。去大脑状态或植物人等。去大脑状态或植物人等。去大脑状态或植物人等。脑干损害的定位脑干损害的定位 损害水平损害水平 呼吸呼吸 瞳孔瞳孔 眼球运动眼球运动 运动反应运动反应 间脑间脑 潮式呼潮式呼吸吸 小，对小，对光反应光反应（+）浮动，运浮动，运动充分动充分 伸展过度伸展过度 中脑中脑 潮式呼潮式呼吸或深吸或深而快的而快的呼吸呼吸 居中，居中，固定不固定不规则规则 只有外展只有外展运动运动 去皮层去皮层（上肢屈（上肢屈曲下肢伸曲下肢伸直）直）脑干损害的定位（续）脑干损害的定位（续）损害水平损害水平 呼吸呼吸 瞳孔瞳孔 眼球眼球运动运动 运动反应运动反应 中脑下部中脑下部和脑桥上和脑桥上部部 长吸气长吸气呼吸呼吸 针尖大小针尖大小对光反应对光反应（）只有只有外展外展运动运动 去大脑去大脑（四肢伸（四肢伸直）直）脑桥下部脑桥下部和延髓上和延髓上部部 共济失共济失调性呼调性呼吸吸 针尖大小针尖大小对光反应对光反应（）无运无运动动 迟缓或下迟缓或下肢屈曲肢屈曲 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