1、 抚养心灵 让生命更美好
抚养心灵系列心理活动报名表
个人基本资料信息 * 为必填项。
以下所填写信息供报名、录取参考、以及有可能核对所填写参加培训活动信息是否真实时使用。
所报名的是*（ ）
括号内填写字母
A、 意象对话生命树心理成长网络小组 B、意象对话精勤深度心理成长网络小组
C、心疗长程小组
姓 名
* （身份证姓名）
民 族
*
性 别
*
年 龄
*
文化学历
*
宗教信仰
*
籍 贯
*
住址城市
*
职 业
*
出生日期
*（同身份证）
电 话
*
QQ
邮 箱
*
身份证或
2、
护照号码
*
请真实的回答下面问题， 供我们做为录取您参加活动的参考。
1. 您是否心理专业人士？是可多选。*
A、 不是（ ）
B、 劳动部三级心理咨询师（ ）C、劳动部二级心理咨询师 D、心理学院校系老师（ ）
持有其它心理专业资质，请在下面描述：
2.有没有家庭成员或朋友一起参加今次这一个课程? *
如果有，请填写他的姓名/关系。 姓名： 关系：
3.请简述您的心理成长困惑及为何希望参加本活动，参加活动的目的？*
4.您参加过哪些心理学培训和成长类课程、工作坊，时间、城市、授课老师。*
5.您是否从事心理行业工作，如
3、有，请简述：*
6.您是如何得知本活动信息的？*
7.您有没有任何身体方面的健康问题或疾病？有没有中重度的心理健康问题？
如有，请据实详述（症状，已病多久、治疗情形，现在状况等）。 *
8.您觉得自己的人生现状像什么色彩？您希望达到的人生状态像什么色彩？如果用一些符号图形来表现，会用什么样的图形代表您的人生现状，什么样的图形代表您理想的人生状态？
9.报名网络小组，请在此帖上您最近的自然照片至少一张（也可随邮件的附件发送）。
10.可选择多种参考图形组成符合您心中所表达的图形，参考图形：十字形、圆形、曲线、长方形、多边形、梯形、正方形、椭圆形、直线、五角形等。可以用文字描述，最好画出图形来表达。*
选择报名即表示您熟读和同意招生简介中的内容和相关提示说明，表示您承诺遵守心理道德，如保密原则等；表示您无条件遵守相关小组的后续原则。
请在此签名：
请发送报名表至168195392@ 了解心理成长小组活动等请访问
联系我们：QQ168195392 电话186 222 58273 邮箱：168195392@ 网址:
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