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中医传承问诊单
姓名： 性别 ： 年龄： 婚否：  民族：  职业： 出生 年 月 曰   
家庭住址：
联系方式：

病史采集时间：                            
病史陈述者：（本人或代诉）

发病时间：

身高：        体重：  

主诉：                     

现病史：
（详细叙述发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗经过以及都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 所用中西药?见效情况.）。

既往病史：
（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）

个人史：
（个人嗜好：嗜烟酒,甜食等等.，性格喜恶：内向、外向、暴躁、性急、生气等等.，妇女月经、婚育情况，以及居住条件）

家族史：
（家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.）

对何种药物过敏：
服用激素史：
手术史：

以下请详细填写：

一、神色
（一）神：神志是否清醒 清醒
（二）精神：○安静   ○爽朗   ○恍惚   ○呆钝   ○沉郁  ○烦躁   ○疲惫
（三）面色： ○青   ○黄    ○赤  ○ 白   ○ 黑    ○鲜明   ○暗晦  ○枯涩（有条件可以用数码相机拍面相照片上传）

二、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。○冬季睡时双足不暖
（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。○高热不退。○低热持续。
3、寒热：○热多寒少 ○寒多热少  ○寒热往来  ○上寒下热   ○上热下寒

（二）汗出情况

○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出

（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○右肋痛○肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛
2、疼痛的性质：○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
（四）其它部位情况：
1、心胸情况：○有胸闷○心慌○心悸○胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘
2、腰背：○ 酸 ○重 ○如压大石
3、小腹：○发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张　　　
4、腿： ○凉○热○痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张
5、足：○凉○热○麻○跟痛
6、其他：○咳○喘○咳痰黄白○痰质稀稠○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鸣耳聋否○淋巴节肿大否○牙出血否○左右眼红肿○痛○干涩○胀○阳痿○早泻○遗精○死精○血精○不射精

（五）、饮食、口味情况
1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。
2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。

（六）二便情况
1、大便：○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗  粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。

2、小便：○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。

（七）睡眠情况：
1、失眠：○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。○多梦（梦寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。
2、晨醒后：○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3嗜睡：○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。

（八）劳逸、情志情况：
1、劳逸：○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
2、情志：○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。

（九）月经带下情况：
1、月经：○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。

2、带下：○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。

3、胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）

（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）
1、舌体：○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。○舌体干燥○湿润
2、舌质：○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。
3：舌苔：○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。○有裂痕○舌苔光洁如镜

（十一）脉象：
脉象：每分钟次数，三指由轻到重按脉，有力无力？脉形粗细，松紧，是否停顿

（十二）发病规律情况：
1、病情无规律

2、规律情况：○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。

附：
★中药煎煮方法★

1、先用冷水将药物浸泡30分钟；
2、用水量:以8----10碗水煎成3碗。
3、大火煎开后，再用小火慢熬50分钟左右；
4、如嫌煎药麻烦，可用大罐将3---5剂药同时入煎。过滤后去掉药渣，将药汁放冰箱中，喝时加热至沸腾，稍后再温服。
5、生姜切碎，大枣掰开。

★中药服用方法★

1、温热时服用，1小碗/次，3次/曰。
2、脾胃功能不佳者，少喝多餐。即：一次喝半杯，一天喝5--8次。
3、非特殊情况，月经期间停服中药。
4、偏于滋阴的药多饭后和临睡前温服；偏于温阳的药可饭前空腹服用；病在上饭后服，病在下饭钱服。驱虫药空腹服。
5、凡药皆可饭后一小时服用。

★医嘱禁忌★

1、服药期间，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品。（忌牛羊狗肉、大蒜，洋葱，生冷腥腐，海鲜，无鳞鱼，腌制食品及泡菜等）
2、可适当活动，但避免过于劳累，应多加休息。
3、情绪宜稳定开朗，忌抑郁或暴怒。
4、保持正常睡眠，不要熬夜。
5、注意保暖，不要着凉。
6、服药后避风，预防外邪的侵袭，妨碍治疗进展。
7、长期慢性病当坚持服药，不可间断。
8、节制房事，宁心养神，性行为7---10天/次为宜。
9、肾病患者忌盐或低盐饮食；糖尿病患者忌糖及甜食。
10、长期服用西药者，不宜骤然停药，要逐渐递减。