神经系统查体42359.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经系统查体及其定位诊断,一般检查,-,意识状态,精神状态,脑膜刺激征,颅神经检查,运动系统检查,感觉系统检查,反射系统检查,植物神经系统检查,周围神经损伤检查,神经系统检查内容,意识状态,(,评价患者意识是否清醒及,意识障碍,程度,),分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征,嗜睡 （,+,，明显）（,+,，呼唤）,+,+,+,稳定,昏睡 （,+,，迟钝）（,+,，大声呼唤）,+,+,稳定,昏迷,浅昏迷,+-,可有,+,+,无变化,中昏迷 重刺激可有,-,很少,-,迟钝 轻度变化,深昏,迷,-,显著变化,3,、,脑膜刺激征,检查方法：,屈颈试验：,可表现不同程度颈强，被动屈颈受限，需排除颈椎病。,克匿格,(,k,erning),征：,患者仰卧，下肢于髋、膝关处屈曲成直角，检查者于膝关节处施行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿之间夹角,135,度，为,kerning,阳性。,布鲁津斯基,(Brudzinski),试验：,颈部征（患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲）；下肢征（一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲）。,.,脑膜刺激征,临床意义：,脑膜刺激征阳性主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时可消失。,如颈强,（,+,）,而,kernig(-),称为颈强,-kernig,征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。,二、脑神经检查,脑神经：,嗅神经,视神经,动眼神经,滑车神经,三叉神经,外展神经,面神经,听神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,舌下神经,动眼滑车外展神经,（共同支配眼球运动）,.,检查内容：,.,外观：,观察眼裂是否对称，有否上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜。,.,眼球运动,：,让病人头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向各个方向运动，并检查辐辏动作。观察有否眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤。,.,瞳孔及反射：,观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称5mm,扩大，儿童稍大，老年人稍小）。光反射：观察是否活跃和对称收缩；调节反射,动眼滑车外展神经,损伤表现：,动眼神经：,眼睑下垂，眼球不能向上、下、内,、内上,运动。,滑车神经：,眼球不能向外下运动。,外展神经：,眼球不能外展。,眼球同相运动障碍,皮质下侧视中枢（脑桥）,破坏性病灶：表现为向健侧凝视,皮质侧视中枢（额中回后部）,破坏性病灶（如脑出血）：表现为向病灶侧凝视,刺激性病灶（如癫痫）：表现为向健侧凝视,瞳孔大小,瞳孔受,动眼神经,和,交感神经,支配，动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经支配 瞳孔开大肌，使瞳孔散大。,瞳孔散大：,多见于动眼神经受损（如大脑幕切迹疝），,当视神经病变失明及阿托品中毒时瞳孔也散大。,瞳孔缩小：,多见于颈上交感神经受损（如脑桥出血），,镇静安眠药时也出现。,光反射通路损伤表现,损伤,神经,患侧瞳孔,直接,间接,一侧视神经,无,无,一侧动眼神经,无,有,三叉神经,（,主要支配面部感觉和咀嚼肌运动,）,面部感觉：,用圆头针或棉签测试面部三叉神经分布区痛温觉和触觉，两侧内外对比。分周围性和核性感觉障碍，前者病变区各种感觉缺失，后者呈葱皮样分离性感觉障碍。,咀嚼肌运动：,首先观察有否颞肌、咬肌萎缩，再用双手压紧双侧颞肌、咬肌，让患者做咀嚼动作，感知肌张力、肌力，两侧是否对称等，再观察患者有无下颌偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪。,反射：,角膜反射,（细棉絮轻触角膜外缘，出现瞬目动作）、,下颌反射,（患者略张口，轻叩击置于其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提）,受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失；,下颌反射正常人不易引初，脑干上运动神经元病变时反射增强。,面神经,（支配面部表情肌运动为主，尚支配舌前,2/3,味觉）,.,面肌运动：,先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。,周围性面瘫,导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，,中枢性面瘫,只造成眼裂以下的面肌瘫痪。,（,周围性面瘫,：,是指面神经核或面神经本身受损所导致的面部肌肉的麻痹。,中枢性面瘫,：,皮质脑干束受损，见于脑血管病等,）,.,味觉：,面神经瘫痪可使舌前,2/3,味觉丧失。,三、运动系统,检查内容,:,1,、,肌肉形态和营养,2,、,肌张力,3,、,肌力,4,、,共济运动,5,、,姿势与步态,肌张力,肌张力,:,指肌肉在静息状态下的紧张度,.,肌张力增高,:,折刀样强直,:,多见于椎体束损害,.,铅管样或齿轮样强直,:,椎体外系损害,.,肌张力减低,:,见于下运动神经元损害,.,肌力,肌力分级,:,0,级,:,完全瘫痪。,1,级,:,肌肉可收缩，但不能产生动作。,2,级,:,肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，,即肢体不能抬起。,3,级,:,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。,4,极,:,肢体能作抗阻力动作，但不完全。,5,级,:,正常肌力。,共济运动,.,检查方法：,.,指鼻试验：,嘱患者用示指指尖触及前方距其,0.5,米检查者的示指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现意向性震颤、辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。,.,跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。,.,闭目难立（,Romberg),症：,患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。,后索病变：,出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳，即,Romberg,（,+,）；,小脑病变：,睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。,.,共济运动,.,临床意义：,.,睁眼准，闭眼不准多提示深感觉障碍（感觉性共济失调）。,.,睁眼闭眼均不准，多提示小脑病变，也见于前庭病变、额叶病变。,.,前庭性共济失调常伴有眩晕、呕吐、耳鸣。,.,额叶性共济失调常伴有中枢性轻偏瘫、精神症状。,5,、,步态,痉挛性轻偏瘫步态：,见于一侧锥体束损害。,醉汉步态：,见于小脑 前庭 或深感觉传导径路损害。,慌张步态：,见于帕金森病。,四、感觉系统,一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为：,1),浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：,痛、温、触觉。,2),深感觉（肌肉、肌腱、关节）：,运动觉、位置觉、振动觉。,3),复合感觉（皮层感觉）：,实体觉、图形觉、二点辩别觉、定位觉。,五、反射系统,1,、,深反射,2,、,浅反射,3,、,病理反射,1,、,深反射,名称 反射中枢,肱二头肌反射,颈,5-6,肱三头肌反射 颈,6-7,桡反射 颈,5-6,膝反射 腰,2-4,跟腱反射 骶,1-2,Hoffmann,征 颈,7-,胸,1,2,、,浅反射,腹壁反射 上 胸,7-8,中 胸,9-10,下 胸,11-12,提睾反射 腰,1-2,跖反射 骶,1-2,肛门反射 骶,4-5,角膜反射 桥脑,咽反射 延髓,3,、,病理反射,Babinski,征：,用竹签轻划足底外侧，由足跟向前至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。,Chaddock,征：,由外踝下方向前划至足背外侧,Gonda,征：,用力下压,4,、,5,趾，数分钟后突然放松,Oppenheim,征：,用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑,Gordon,征：,用手挤压腓肠肌,Pussep,征,：,轻划足背外缘,反射系统损伤临床意义,1,、深反射减弱或消失：,反射弧径路的任何部位损伤均可引起。是下运动神经元瘫痪的重要体征。,2,、深反射增强：,当锥体损伤束损害时平面以下的深反射增强或扩散。深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。,3,、浅反射减弱或消失：,由脊髓反射弧的中断或锥体束病变引起。上、下运动神经元损害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡时浅反射也可消失。,4,、病理反射：,是锥体束损害的确切体征，常与下至腱反射亢进、浅反射消失同时存在。,*,昏迷患者的神经系统检查,1,、眼征,2,、疼痛反应,3,、瘫痪体征,4,、脑干功能,*,昏迷患者的神经系统检查,1,、,眼征,瞳孔：,如一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡中毒等；一侧瞳孔缩小见于,Horner,征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等。,眼底：,有否视乳头水肿、出血,眼球位置：,可推测脑神经受损，如一眼球内收或外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双眼球分离说明双动眼神经受损，眼球内聚提示双外展神经受损。,*,昏迷患者的神经系统检查,2,、,疼痛反应,用力按压眶上缘、胸骨检查患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判断昏迷的程度。单侧或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，观察面部表情判断有无面瘫。疼痛引起,去皮层强直,提示丘脑病变或大脑半球占位性病变从上方压迫丘脑，,去脑强直,提示中脑受损。,（,去皮层强直,表现上肢屈曲，下肢伸直；,去脑强直,表现四肢伸直、肌张力增高或角弓反张）,*,昏迷患者的神经系统检查,3,、,瘫痪体征,通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征。,*,昏迷患者的神经系统检查,4,、,脑干功能,头眼反射：,轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后回到中线位。大脑半球弥漫性病变导致该反射出现，脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在,眼前庭反射：,用注射器向一侧外耳道注入,1ml,冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动。昏迷患者如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干完整；反应完全缺如意味着脑桥水平脑干结构病变，或如镇静药物中毒易累及脑干所致。,*,昏迷患者的神经系统检查,脑干损害的定位,损害水平 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应,间脑 潮式呼吸 小，光反应,（,+,）浮动，运动充分 伸展过度,中脑 潮式呼吸或深呼吸 居中，固定不规则 只有外展运动 去皮层,（上肢屈曲，下肢伸直）,中脑下部 长吸气呼吸 针尖样，只有外展运动 去大脑,（四肢伸直）,和脑桥上部 光反应（,）,脑桥下部 共济失调或 针尖样，无运动 迟缓或下肢屈曲,和延髓上部 叹息样呼吸 光反应（,）,（,潮式呼吸：,表现或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停,；,长吸式呼吸：,吸,2-3,次呼,1,次或吸足气后呼吸暂停）,神经系统疾病定位诊断,一、,感觉障碍的定位诊断,二、,运动障碍的定位诊断,三、神经系统不同部位损害的定位诊断,（,一,）、脊髓损害的定位诊断,（,二,）、脑干损害的定位诊断,（,三,）、间脑损害的定位诊断,（四）、内囊损害的定位诊断,（五）、大脑损害的定位诊断,感觉障碍的定位诊断,1,末梢型：,肢体远端对称性感觉缺失，呈手套、袜套型分布，见于多发性神经病。,2,周围神经型（神经干型）：,感觉障碍局限于周围神经支配区，如尺神经损伤出现前臂尺侧及、指分布区的感觉障碍。神经根或神经丛受损时可引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。,3,节段型（后根型）：,一侧脊神经根病变（如髓外肿瘤）常出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍，可伴有后根部位的放射性疼痛，称根性疼痛。如椎间盘脱出时的局部疼痛。,感觉障碍的定位诊断,4,脊髓型：,多表现为分离性的感觉障碍。,（,1,）后角型（单侧节段性分离性感觉障碍）：,见于一侧脊髓后角损害，如脊髓空洞症，表现为相应节段内痛温觉丧失，而触觉和深感觉仍保留。这是因为痛、温度觉纤维进入后角，而一部分触觉和深感觉纤维则直接进入后索。,（,2,）前联合型（双侧节段性分离性感觉障碍）：,见于脊髓中央部的前连合病变（如脊髓空洞症及髓内肿瘤早期），表现为双侧对称性节段性分离性感觉障碍。,感觉障碍的定位诊断,（,3,）,a.,脊髓半切综合征（,Brown-Sequard Syndrome,）,:,表现为病变平面以下同侧深感觉障碍及上运动神经元瘫痪，对侧痛、温度觉障碍。见于髓外肿瘤早期和脊髓外伤。,b.,脊髓横贯性损害：,表现为病变水平以下各种感觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，尿便障碍。见于急性脊髓炎、脊髓肿瘤等。,c.,马尾圆锥型：,主要为肛门周围和会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛。见肿瘤、炎症。,5,交叉型（脑干型）：,延髓和脑桥下部出现交叉性感觉障碍（同侧面部及对侧偏身的感觉障碍）。脑桥上部和中脑，则出现对侧面部及半身感觉障碍。,6,内囊型感觉障碍：,三偏,综合征。见于脑血管病。,7,皮质型感觉障碍：,复合感觉,缺失。,感觉障碍的定位诊断,二、运动障碍的定位诊断,以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。,1,、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。,2,、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫,或交叉性瘫。,3,、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。,上下运动神经元型瘫痪鉴别表,下运动神经元瘫痪,（周围性或弛缓性瘫痪）,上运动神经元型瘫痪,（中枢性或痉挛性瘫痪）,瘫痪范围,肌萎缩,肌张力,腱反射,病理反射,一般较局限,明显,降低,降低或消失,无,一般较广泛,无或轻度废用性,增高 降低,增强 消失,有 无,发病机理,下运动神经元功能缺失,病损部位,前角细胞、颅神经运动核，或其纤维,锥体细胞或锥体束,体征,急性期神经休克下运动神经元功能被阻抑,下运动神经元功能释放,（一）、脊髓损害的定位诊断,、解剖简介,、脊髓损害的特征,1,、横向定位 灰 质,传导束,2,、纵向定位 高颈段,颈膨大,腰膨大,圆 锥,马 尾,脊髓,(Spinal cord),解剖简介,脊髓外部结构的特点,脊髓内部结构的特点,1,、位于椎管内,上端平枕骨大孔,下端平齐第一,腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝。,2,、全长粗细不一,颈髓横经最宽。,颈膨大,(C3-T2,脊髓节，最大周经,C6,脊髓节,)腰膨大,(L1-S3,脊髓节，约与十,十二胸椎平齐,),。,3,、脊髓节段,:,所谓脊髓节是指每一对脊神经根,(,前根,后根,),的小根附着区。脊髓与每对脊神经,小根相连,其数目基本上和椎骨数目一致。,即,:C8 T12 L5 S5 Co1,4,、马尾,:,脊髓节连同与之相对应的脊神经小根,愈向下方距离愈大,L2,以下的脊神经小根,几乎全在椎管内,且围绕终丝,形成马尾。,5,、脊髓膜,:,硬脊膜 蛛网膜 软脊膜,硬膜下腔 含少量浆液,蛛网膜下腔,CFS,脊髓外部结构的特点：,脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。,脊髓内部结构的特点：,皮质脊髓侧束,后索,侧索,前索脊髓的主要神经通路,T8,T7,T4,T3,脊髓损害的特征,横的定位：,1,、灰质,后根：受损节段内各种感觉减退或消失；,可有放射性疼痛；,单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛；,后根神经炎可有带状疱疹。,后角：受损节段痛、温觉减退或消失；,触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；,可有疼痛。,灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；,触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。,前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。,侧角（交感神经低级中枢）：,损害后出现植物神经功能障碍，,引起血 管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。,2,、传导束,后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。,脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。,锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。,脊髓半切损害（,Brown-Sequard,综合征,),：,1,、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；,2,、同侧上运动神经元性瘫痪；,3,、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）；,4,、对侧痛温觉障碍而触觉保留。,脊髓横贯性损害：,1,、损害平面以下各种感觉缺失，,2,、上运动神经元性瘫痪，,3,、植物神经机能障碍；,4,、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。,纵向定位,1,、高颈段：,1,、四肢上运动神经元性瘫痪；,2,、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；,3,、伴有呼吸困难（膈,N,麻痹）或呃逆（膈,N,受刺激）；,4,、颈枕部疼痛，屈颈时出现,Lhermitte,征。,5,、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；,6,、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。,2,、颈膨大：,1,、两上肢下运动神经元性瘫痪；,2,、两下肢上运动神经元性瘫痪；,3,、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；,4,、常伴有霍纳综合征（,C8-T1,侧角细胞损害）；,5,、可伴有上肢放射性神经根疼痛。,（,C1-4,）,(C5-T2),3,、腰膨大：,1,、两下肢下运动神经元性瘫痪；,2,、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍；,3,、累及,L1-3,时出现下背痛并放射至大腿前内侧；,4,、累及,L5-S1,时产生类似坐骨神经痛的症状；,5,、损害,L2-3,时膝反射消失而跟腱反射增高；,而损害,L5-S1,时跟腱反射消失。,4,、圆锥：,1,、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失；,2,、肛门及跟腱反射消失；,3,、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。,4,、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。,5,、马尾：,1,、症状与圆锥损害相似；,2,、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛；,3,、症状和体征多为单侧或双侧不对称性；,4,、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显；,5,、可有下肢下运动神经元性瘫痪；,6,、膝及跟腱反射消失。,(L1-S2),(S3-5,和尾节,),（二）、脑干损害的定位诊断,、解剖简介,、脑干损害的特征,1,、颅神经的核性损害症状,2,、颅神经的核上性损害症状,3,、交叉性症状,4,、网状结构损害的症状,、解剖简介,脑干由中脑、桥脑和延髓组成。上连间脑，下接脊髓，背与小脑连接。,各段脑干分别与相应的颅神经相连接。,除相应的颅神经核之外还含有非脑神经核：,如红核、黑质、橄榄核；薄束核、楔束核；上、下丘核。,纵有重要的上、下行传导束：,下行传导束：锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）,锥体外束（红核、前庭、顶盖及网状脊髓束）,皮质脑桥束、内侧纵束,上行传导束：脊髓丘系、内侧丘系、三叉丘系、脊髓小脑前后束,重要的反射和生命中枢位于延髓和桥脑的网状结构：,如呼吸中枢、血管运动中枢、心脑调节中枢以呕吐、咳嗽、排尿、,立毛、催汗、胃肠功能、味觉反应等辅助性反射中枢。,、脑干损害的特征,伴有颅神经损害体征的交叉性麻痹是脑干损害的重要特征。,但由于脑干受损平面及范围不同，在临床上可出现不同的症状和体征，根据各征群的特征有助于对脑干病变作出定位诊断。以下例举较常见的脑干损害：,（一）、颅神经核性损害症状：,1,、动眼神经核核性损害：,因侧较靠近，受损后常为双侧症状；,仅一两个眼外肌麻痹，瞳孔多不受影响。,（核下性者为单侧症状；所支配眼肌均受累，瞳孔散大，,光反射及调节反射消失。）,2,、三叉神经核核性损害：,颜面浅感觉分离。,如桥脑病变影响主核时，同侧颜面触觉消失而痛温觉存在。,延髓（或高颈段）病变时影响脊束核，则痛温觉消失而触觉存在。,（若外周性损害则在各支分布区内的所有浅感觉均受损。）,3,、前庭神经核核性损害：,眼球震颤持久而明显，且为单一性（水平性、垂直性或旋转性）；,眩晕不明显或仅为站立不稳的昏晕感觉；,前庭功能诱发试验有分离现象（如出现眩晕而无倾斜和恶心呕吐）。,（若外周性损害则眼球震颤常为水平旋转性，伴有明显眩晕，,前庭诱发试验无分离现象。）,（二）、颅神经的核上性损害症状：,1,、假性球麻痹：,双侧皮质脑干束损害后，导致后四对颅神经运动核失去支配所致；,症状：构音障碍吞咽困难，软腭动度差；,延髓反射性活动仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在；,掌颏反射常阳性。,（若后四对颅神经核下性损害，则表现为真性球麻痹症状。）,2,、双眼垂直运动障碍：,由于中脑四叠体垂直运动中枢受损所致；,双眼不能同时上视或,/,和下视，可伴有瞳孔对光反射消失。,3,、双眼同向侧视麻痹：,由于脑干侧视而侧视中枢（外展旁核）受损引起。,双眼不能同时向病侧注视，且因拮抗作用消失而向病灶对侧偏斜。,注意：脑干侧视中枢又受皮层侧视中枢支配。,同向侧视麻痹,(1,、桥脑毁坏性病灶；,2,、额叶毁坏性病灶）,交叉性瘫痪,对侧偏瘫,（三）、交叉性症状：,1,、交叉性瘫痪：,病灶侧颅神经核下性损害和对侧肢体上运动神经元性偏瘫。,常见的综合征有：,Weber,综合征,Millard-Gubler,综合征,2,、交叉性感觉障碍：,病侧同侧颜面痛温觉和对侧躯干肢体痛温觉减退或消失。,3,、一侧颅神经损害伴有对侧肢体其他症状：,最常见的为延髓外综合征,（,Wallenberg,综合征）,系椎动脉或小脑后下动脉闭塞产生其供血区域受损所致。,Weber,综合征,锥体束,动眼神经,症状：病灶侧动眼神经麻痹，伴有对侧中枢性舌面瘫和对侧肢偏瘫。,Millard-Gubler,综合征,外展神经核,面神经核,皮质脊髓束和皮质延髓束,症状：病灶侧周围性面瘫和外展神经麻痹，伴有对侧中枢性舌瘫和偏瘫。,迷走神经背核前庭下核,外侧楔束核,孤束核,小脑下脚,三叉神经脊束核,脊髓丘脑束,疑核,锥体,Wallenberg,综合征,Wallenberg,综合征,主要症状：,1,、病侧真性球麻痹；,2,、病侧颜面痛温觉丧失,（脊束核受损）；,3,、病侧小脑症状,（小脑下脚受损）；,4,、对侧肢体痛温觉丧失,（脊髓丘脑束受损）；,5,、伴有眼球震颤和一过性眩晕（前庭核受损）；,6,、出现,Horner,征,（网状结构受损）,4,、网状结构损害的症状：,可有嗜睡、昏迷、去大脑强直或强直性抽搐、中枢性呼吸或循环衰竭、呃逆、一侧躯体的无汗、少汗和血管舒缩障碍等。,此外，脑桥基底部损害可出现闭锁综合征。,昏迷时出现眼球浮动和眼肌反向偏斜（,skew deviationj),即病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，一般也认为是由脑干病变所致。,（三）、间脑损害的定位诊断,、解剖简介,、间脑损害的特征,丘脑,丘脑上部,丘脑下部,丘脑底部,、解剖简介,间脑位于大脑半球和中脑之间,包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。,丘脑：为卵圆形灰质块，居于第三脑室的两侧。,分为前核、内侧核和外侧核。,前核与控制内脏活动有关；,内侧核为躯体、内脏感觉整合等中枢；,外侧核为感觉传导径路第三级神经元的起点。,其后外侧部分为内、外侧膝状体，为视听传导通路中转站。,丘脑上部：包括缰三角、后连合和松果体。,前二者与嗅觉有关，后者在青春期前，有抑制成熟的作用。,丘脑下部：位于丘脑腹侧面，形成第三脑室底和部分外侧壁。,包括视上区、漏斗,-,结节区和乳头体区。其功能活动有以下三个方面：,1,、控制交感、付交感神经系统，包括肾上腺髓质的活动。,2,、和网状结构取得广泛联系。,3,、通过垂体机能的控制，经直接神经传导和通过携带各种,释放因子的门脉系统对垂体发生作用，使其分泌激素。,丘脑底部：位于丘脑与中脑之间，是大脑脚与中脑被盖向前方的延续。,主要有丘脑底核（,Luysi,体）属锥体外系统。,、间脑损害的特征,丘脑：,损害后出现丘脑综合征，由于腹后外侧核受损或丘脑至皮质传导束被阻断所致，多为血管性病变如大脑后动脉的丘脑膝状支的破裂或闭塞引起。,1,、对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重；,2,、对侧躯肢自发性疼痛，各种刺激即使很轻也可引起难忍的疼痛；,3,、对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫；,4,、对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈动作或舞蹈样手足徐动症。,丘脑上部：,出现性早熟。,累及四叠体可出现相应症状：如两眼上视麻痹，常伴有瞳孔对光反,应消失或,/,和两眼会聚障碍。,丘脑下部：,损害后可出现：,1,、尿崩症,2,、肥胖症,3,、嗜眠症,4,、性机能障碍,5,、体温调节障碍,6,、精神障碍,7,、胃十二指肠溃疡和出血,8,、间脑性癫痫,9,、其它：可有急性肺水肿、血糖过高、糖尿、蛋白尿、厌食等。,丘脑底部：,多为血管病变所致，产生偏身颤搐。,（四）、内囊损害的定位诊断,、解剖简介（略）,、内囊损害的特征,1,、内囊全部损害时出现“三偏”综合征，即病灶对侧上运动神经元,性瘫痪，偏身感觉缺失和病灶对侧视野的同向偏肓。,2,、内囊不完全损害时症状较局限。累及膝部和后肢前部时仅有面,舌及上肢为主的偏瘫，感觉障碍轻或无；累及后肢后部，则感,觉障碍严重，出现另一种“三偏”综合征，即偏身感觉消失，偏,肓和偏身共济失调（肌肉关节深感觉丧失），偏瘫很轻。,3,、两侧内囊损害则出现假性球麻痹和强哭强笑。,4,、因内囊与丘脑和基底节很接近，常可并发丘脑和基底节症状。,（五）、大脑损害的定位诊断,、解剖简介,(,一,),、背外侧面的沟、裂和回,(,二,),、内侧面和底面的沟和回,(,三,),、大脑皮质机能定位,、大脑损害的特征,（一）、额叶,（二）、顶叶,（三）、颞叶,（四）、枕叶,（五）、边缘系统,、解剖简介,大脑,(cerebrum),三面,背外侧面,内侧面,底面,四极,额极,颞极,枕极,岛极,五叶,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,岛叶,边缘叶,大脑外侧面简图,边缘叶,:,由,扣带回、扣带回峡、海马钩、海马、齿状回、,胼,胝体下区及终板旁回,组成,在脑干周围共同组成一个环形边缘。,(,一,),、背外侧面的沟、裂和回,额叶,:,中央前回、额上回、额中回和额下回；,额下回下方形成岛盖区分为眶回、三角部和盖部；,在主侧半球，三角部和盖部合称,Broca,区；,在大脑内侧面，中央前后回延伸部分称旁中央小叶。,顶叶：,中央后回、顶上小叶和顶下小叶；,顶下小叶又分为缘上回和角回。,颞叶：,颞上回、颞中回和颞下回；,颞上回形成颞部岛盖，其尾部脑回称颞横回；,在主侧半球，颞上回后,1/3,部分称,Wernick,区。,枕叶：,位于顶枕裂和枕前切假设连线的后方。,脑岛：,埋于外侧裂深部。,(,二,),、内侧面和底面的沟和回,大脑内侧面：,胼胝体,:,由联结左右两半球相应脑叶的有髓纤维组成矢状面略呈钩形。,由前到后,:,胼胝体嘴、膝、体和胼胝体压部；,胼胝体沟,扣带回 穹窿回峡 海马回 海马回沟（也合称为穹窿回）,扣带沟,额上回内侧面 旁中央沟,缘沟 旁中央小叶,在顶枕裂之后主要结构有：距状裂 楔叶 舌状回,大脑底面：,额叶,:,嗅叶,(,嗅球、嗅束、内、外侧嗅纹、嗅三角、前穿质等,),。,直回,眶回,颞叶,:,枕颞外侧回 梭状回,(,三,),、大脑皮质机能定位,额叶,中央前回,4,区 第,1,运动区,额上回、额中回后部,6,区 （运动前区）,额中回后部,8,区 （额眼运动区）,额下回的岛盖部和三角部,44,区、,45,区,或称,Broca,区（运动性或表达性语言区）,额上中下回前部,9,、,10,、,11,、,12,区与精神活动有关（额前区）,顶叶,中央后回,3 1 2,区 第,1,感觉区,顶上回,5 7,区,顶下回 缘上回,40,区运用中枢），角回,39,区（阅读中枢）,枕叶,距状裂上下两侧和邻近区域 第,1,视区,(,纹状区,17,区,),18,区 存在第,2,视区,19,区 存在第,3,视区,颞叶,颞横回 感觉性语言中枢,41,区 第,1,听区,(,大部分为外侧沟所掩盖,),42,区,22,区 第,2,听区,(,主侧第,2,听区相当于,Wernicke,区,损害后可产生感觉性失语,),视觉中枢,18,、,19,区,Broca,区,运动性语言中枢,44,、,45,区,Wernick,区,感觉性语言中枢,41,、,42,区,听觉中枢,22,区,运动中枢,（中央前回）,4,区,感觉中枢,（中央后回）,3,、,1,、,2,区,阅读中枢,（角回）,39,区,40,区,37,区,19,区,中央沟,运用中枢,（缘上回）,大脑外侧裂,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,大脑皮质机能定位简图,(,外侧面）,命名中枢,9,区,10,区,11,区,12,区,运动前区,6,区,6,区,额眼运动区,8,区,视觉中枢,17,区,大脑皮质机能定位简图,(,内侧面）,嗅觉中枢,（海马回沟）,距状裂,感觉中枢,运动中枢,内脏调节中枢,（边缘叶）,额叶,颞叶,顶叶,枕叶,、大脑损害的特征,一般而言：,额叶病变主要表现为病灶对侧偏瘫，,运动性失语,及精神障碍；,顶叶损害主要表现为中枢性感觉障碍；,颞叶受损主要为,感觉性失语,及精神障碍；,枕叶受损主要为视野缺损等。,由于受损机制不同（如刺激性或破坏性），即使同一部位,病变，可表现不同症状。熟悉各脑叶不同机制损害所产生,的临床特征，有助于对大脑病变作出定位诊断。,（一）、额叶,1,、前额叶（,9-12,区）,受损后现现精神症状，以意志、行为及智能障碍为主，表现为情感淡漠，行为幼稚，懒散、不洁，随地大小便或大小便失禁，极易冲动，定向力、记忆力、计算力、分析理解力均差或呈痴呆。,2,、中央前回,刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作；破坏性病变产生对侧上、下肢及面下部上运动神经元性轻偏瘫，但肌张力降低，腱反射消失，常见者为单瘫。,3,、,Broca,区,损害后引起,运动性失语,。,4,、其它,额中回后部受损可产生两眼同向侧视障碍、强握反射及摸索动作。,额叶桥脑小脑束受损可出现共济失调。,旁中央小叶受损产生尿失禁等。,（二）、顶叶,1,、中央后回,刺激性病灶可产生对侧感觉性癫痫，表现为对侧发作性偏身感觉异常，如麻木、刺痛、紧缩感等，每次数秒至数分钟。破坏性病灶出现对侧偏身感觉障碍，以上、下肢远端较重，主要损害关节位置觉、图形觉和实体觉。,2,、主半球缘上回,损害后出现失用症，患者无瘫痪，但丧失完成复杂而有目的的动作的能力。,3,、主半球角回,损害后丧失阅读能力（失读症）或书写能力（失写症）。损害角回及颞枕交界区产生,Gerstmann,综合征，包括失用、失写、失算、手指失认、左右不分。,4,、其它,如偏身萎缩（营养中枢受损）；,体象障碍,包括偏瘫失认、偏瘫失注、偏身失存、幻多肢症等。,（主要由非主半球的以角回和缘上回为中心的广泛病变引起）,（三）颞叶,1,、颞叶前部,刺激性病变产生颞叶癫痫，主要为,精神运动性发作,，也可以有大发作和小发作。沟回刺激性病变则可有发作性的幻嗅、幻味，多系难闻气味，称,钩回发作,。可单独发生，或为精神运动性发作的一部分，或为发作的先兆。破坏性病变产生以记忆力障碍为主的精神症状，或伴有明显的性格改变和情绪异常。,2,、,Wernick,区,损害后引起,感觉性失语,。,3,、颞叶后部（,37,区）,受损后产生,命名性失语,。,4,、颞叶深部,累及绕过侧脑室下角的视幅射线，产生偏肓或象限肓。,5,、其它,颞上回平衡觉代表区刺激性病变，可产生眩晕性癫痫。,双侧听区受损时可有耳聋。,颞中回、颞下回后部、颞叶桥脑小脑束受损后，可引起对侧肢体共济失调等。,（四）、枕叶,1,、距状裂两侧（,17,区）,刺激性则引起相应视野内不成形的幻视，如暗点、闪光、黑朦等。,破坏性则产生相应区的视野缺损。但黄斑回避。,如仅损害楔叶，则有对侧同向下象限肓；,如损害舌回则有对侧同向上象限肓。,双侧,17,区破坏则引起双眼失明，但瞳孔对光反射正常，称皮质性肓。,2,、,18,、,19,区,称视觉心理区。刺激性病变引起成形幻视；破坏性病变则丧失辨别大小、形状、颜色的能力。并有视物变形和视觉认识不能（视觉失认），即患者不是失明，但丧失辨认物体或人物的能力。可伴有失读症。,（五）、边缘系统,边缘系统亦称内脏脑或情绪脑。,包括海马、海马回、钩回、杏仁核、扣带回、部分脑岛、透明膈、穹窿,回峡、嗅区和额极的眶面。它们之间联系以及和脑部其它结构之间有广,泛的纤维联系，其机能十分复杂。损害后可表现以下症状：,1,、嗅觉 钩回病变时可产生钩回发作。,2,、情绪 损害后出现情绪紊乱和性格改变，双侧扣带回病变可出现淡漠,及缄默。,3,、记忆 记忆障碍,4,、性行为 损害杏仁核区出现性欲亢进，伴饮食过多及发怒反应。,5,、植物性机能改变 影响心血管、胃肠道、瞳孔反应及体温调节等。,6,、躯体运动 影响呼吸肌、骨骼肌、反射及进食动作等。,谢谢！,