病历质量考评标准1.doc

住院病历质量考评标准（2010）
项目
分数
要 求
扣 分 标 准
住院病案首页5分
按要求规范书写，内容具体、准确、不空项、文字整洁。
空项或应填未填一项扣0.5分；填写内容不具体或错误一项扣0.5分；填写内容与病历不符、诊断不完整、主次排列错误一项扣1分。
一般项目3分
一般项目齐全，楣栏无漏项；患者住址及联系方式记录准确。
缺一项或书写不规范扣0.5分。
主 诉2 分
简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及持续时间完整。
冗长超过20个字扣1分；不完整，缺一部分1分。
现病史
10分
发病情况，主要症状特点，伴随症状；病情发展、演变及诊疗结果与效果；与现症有关的阴性症状；发病后饮食、睡眠等情况的变化。此次住院仍续治疗的其它疾病情况，在现病史后另起一段记录。
与诊断疾病相关的常见症状记录不详细扣3分；
现病史与主诉症状和时间不一致扣2分；
病情发展、演变及诊疗结果与效果；发病后饮食、睡眠等情况的变化。缺一部分扣2分；无发病后饮食、睡眠等情况扣1分。其它疾病情况无记录扣1分。
既往史
2分
既往一般健康状况及疾病史，有无传染病史，手术、外伤史、预防接种史、输血史，有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克等。

缺一项扣0.5分。
个人史
1分
出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。
缺一项扣0.5。

婚育史
2分
结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情，离婚或丧偶原因及时间。女病人的妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术产等；节育措施。男病人的子女数。

缺一项扣0.5分。
月经史
1分
月经初潮年龄、周期、量、色，有无痛经史、末次月经时间或闭经年龄，白带量、色、味。
缺一项扣0.5分。
家族史
2分
父母、兄弟姐妹、子女健康状况，病故应说明年龄及原因。家族中有无精神病、高血压、先天性心脏病、糖尿病、癌症及血友病等。
项目不全扣0.5分，有遗传病未记扣1分。
体格检查
15分
生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。各系统循序检查、内容齐全，必要时做肛肠、生殖器检查。
与诊断疾病相关的常见体征记录不详细扣3分；
遗漏一般检查一项扣除0.5分，遗漏一个系统检查扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分，缺鉴别诊断的阴性体征扣3分，无序检查扣2分，该做肛肠、生殖器检查未做的扣2分。
专科情况（2分）
按各专业的特点要求书写，要求重点突出。
重点不突出扣2分，不全面扣1分。
辅助检查（3分）
必要的各种检查，如化验、心电图、X线、B超、CT等，并注明检查日期及医疗机构名称（在本院检查除外）。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。

入院前及入院当天所做的必检项目及检查日期、医疗机构名称缺一项扣0.5分。
初步诊断
2分
疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

初步诊断的疾病名称不规范扣2；诊断错误扣2分，诊断不确切、不完整扣1分，主次排列颠倒扣1分。
医师签名5分
住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。

病历中各类人员签名少一处扣1分，未用红墨水或签名不能辨认每处扣1分，无审核修改时间扣1分。
病程记录
14分
1、首次病程记录：入院8小时内当班完成（危重、抢救病人随时记），书写重点突出、内容合面，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划等。
2、上级医师查房记录：首次查房的记录于患者入院48小时内完成。上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。
3、日常病程记录：重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次；出院当日应书写病程记录。
4、其它记录：有创诊疗操作记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术后记录、抢救记录和死亡情况记录、出院记录和死亡记录。
1、各种记录缺少一种扣3分。
2、不能反映确诊时间、疾病名称和诊断依据扣2分。
3、重要检验检查结果无记录和分析每处（次）扣2分。
4、重要治疗措施的依据和观察指标记录不具体扣2分。
5、上级医师查房记录的时间和内容不符合要求扣3分。
6、各项记录医师签名不清晰或未标明职称每处扣1分。
7、临床用药不合理扣1分。
8、病情变化记录不及时每处（次）扣2分。
9、格式不规范，项目不齐全，每处扣1分。
特殊记录（5分）
1、 会诊记录
2、 药师查房记录
3、 术前讨论记录
4、 麻醉记录
5、 手术记录
6、 疑难病例讨论记录
7、 死亡病例讨论记录
8、 新生儿记录
9、 重要手术审批表
10、手术安全核查记录
11、手术清点记录
12、 麻醉术前访视记录
13、麻醉术后访视记录
14、病重(病危)患者护理记录
特殊记录的格式、记录内容等符合规范要求
1、应有会诊记录、药师查房记录、缺项每项扣3分；会诊（查房）意见未在当日或次日的病程记录中简要记载的扣1分；
2、应有术前讨论、疑难病例讨论等记录缺项每项扣3分，术前讨论形成的最终结果未在术前小结中有显示的扣1分。
3、应有手术、麻醉、死亡病例讨论、新生儿记录、重要手术审批表等记录缺项扣5分；手术记录非术者、第一助手书写视同缺项。
4、格式、内容不符和要求每处扣1分。

知情同意书
（4分）

1、手术同意书
2、麻醉同意书
3、病危通知书
4、病情告知书：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。、
5、特殊检查和治疗同意书。特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。 输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。

1、各种必要的知情同意书缺少一种扣3分。
2、知情同意书各项内容清楚明白，内容和要求一处不符扣1分。
3、患者或家属及关系人签字清楚，有一处不符和要求扣1分。
4、医师签名不清楚扣1分。
5、出现“后果自负”等不恰当语言扣1分。

医 嘱
9分
1、医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。每行内容左端对齐。
2、药名书写中文通用名，同一药品名称不得中英文混写。药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
3、每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，由执行护士将皮试结果填入括号内，临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。

1、长期医嘱和临时医嘱区分明确。
2、各项医嘱开具不及时完整（如吸氧时未标明方法和氧流量）。
3、不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，大便常规，三大常规）每处扣0.5分。
4、医师和护士签名不清晰每处扣1分。
5、涂改一处扣1分，取消医嘱标注不正确扣2分。

书写要求10分

病历书写用蓝黑墨水，书写整洁、语句通顺、逻辑性强、无矛盾，无错别字和不正规简化字，错处修改划双横线，上级医师修改病历用红墨水，并注明修改日期，各项申请、报告单项目填写齐全，报告单在专用纸上粘贴整齐，每页上的楣栏、页码填写完整。

未用蓝黑墨水书写、颜色不一致者扣1分。字迹潦草、涂改、污损、补贴、出格、错别字、不正规简化字、标点符号不规范，三处以下扣2分，三处以上扣5分。语句不通、逻辑性不强扣2分。上级医师未修改病历扣5分。不用红墨水修改、签名扣2分。病历未按规定修改扣1分，未注明修改时间扣1分，书写各种记录、申请、报告单一处未签名扣1分，申请、报告单缺项一处扣除1分，报告单粘贴不整齐扣2分。楣栏和页码缺如或错误一处扣0.5分。
其 他
3分
住院病人要有门诊病历，住院病历及病案按顺序整理排列，出院证复写留存，并有出院医嘱。
住院病人无门诊病历扣2分，书写不符合要求扣1分，住院病历或病案未整理扣2分，排序不符合要求扣1分，出院证未复写留存扣1分，无出院医嘱扣1分。
说 明
（1）与本科无关的项目不扣分。
（2）每项分数扣完为止，不倒扣分。
（3）病历评分得分在90分以上为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，60-74.9分为丙级病历。

注：未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录或手术记录（或缺失），手术病历、输血病历缺相关同意书或同意书缺患者（近亲属）签名同意，手术病历缺麻醉记录单，死亡病历缺抢救记录或死亡病例讨论记录，病历内容缺损、缺页或丢失等均按丙级病历处理。
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