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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化、上消化道出血,（科室,姓名）,疾病查房,疾病查房教案,查房题目,肝硬化、上消化道出血,主查老师,XXX,查房对象,XXX,查房方式,床边,+,座谈,职 称,XXX,查房时间,XXX,查房地点,XXX,查房目标,巩固肝硬化、上消化道出血疾病相关知识。,掌握本病例的专科护理。,了解肝硬化、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗及护理新进展。,联系个案以问题为导向，应用护理程序解决该患者实际护理问题。,重点分析内容,案例阳性症状、体征,术后可能发生的并发症,现阶段存在或潜在的主要护理问题,下阶段需解决的护理着重点,肝硬化、上消化道出血,汇报病史,病例资料,(,一,),患者,吴双田,男性,73,岁,住院号,415482,退休,已婚,家住临海。因解黑便半天，量约,300g,伴上腹部饱胀、头晕、乏力，血常规：,WBC 2.2,10,9,/L,、,RBC 3.0,10,12,/L,、,PLT 29,10,9,/L,。粪常规,:,隐血,+,。拟,“,肝硬化、上消化道出血,”,于,11-03-06,急诊收住消化内科。,入院评估：神志清,精神软,焦虑,急性病容,贫血貌，感头晕、乏力、腹部饱胀。腹膨隆,腹壁静脉曲张呈团块状,腹肌软,无压痛反跳痛,肝肋下未及,脾肋下,5cm,质中,移动性浊音,(+),生命体征正常病例资料（二）,既往史：,“,乙肝后肝硬化,”,病史,18,年，,“,消化道出血,”,3,年，曾住院治疗,10,余次。糖尿病病史,4,年,不规则服用药治疗,未监测血糖。,经消化内科治疗后不适症状减轻，,3,天未解大便,复查,CT,示,:,肝硬化,少量腹水,脾肿大,门静脉、食管下段静脉曲张。考虑外科手术治疗于,3-14,转入血管胰脾疝病区。,转入评估：精神软,焦虑,腹膨隆,腹壁静脉曲张呈团块状,肝肋下未及,脾肋下,5cm,质中,移动性浊音,(+),。,继续内科保守治疗,完善术前准备。,于,3-18,在全麻下行脾切除,+,贲门胃底血管离断术,+,肝脏活检术。术后返回病房，全麻清醒，吸氧，心电监护，胃肠减压，左上腹皮管引流，留置导尿通畅。予禁食、补液、抗炎、止血、护胃、护肝、利尿支持及应用施他宁等治疗。,治疗护理经过,(,一,),术晚,23:00,心电监护示血压,85/45mmHg,，左上腹皮管引出鲜血性液体,500ml,，输代浆血,2U,，血浆,520ml,后血压,100/60mmHg,，腹腔引流管未见继续出血现象。,术后第,2,天，,T38.4,。急躁，睡眠差，咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠，不易咳出，予雾化等对症处理后症状好转。肛门已排气。,已解决的护理问题：知识缺乏、焦虑、疼痛。,治疗护理经过,(,二,),讨 论 分 析,？,1,本病例哪些资料支持该诊断？,症状与体征,既往史,辅助检查：血常规、粪常规、凝血系列、血生化、肝纤维化系列、,CT,、,B,超,疾病相关知识,2,肝硬化为何引起便血，且不易止血？,消化道出血原因,:,不易止血的原因：,疾病相关知识,3,目前临床有哪些止血方法？,药物止血：奥曲肽、生长抑素,机械压迫：三腔二囊管、四腔三囊管,内镜治疗：,EVS,，,EVL,介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术,外科手术：断流术,分流术,疾病相关知识,4,本病例哪些表现支持门脉高压症,临床表现,:,脾肿大、腹水、侧支循环的建立和开放,辅助检查：血常规、,CT,、,B,超,疾病相关知识,5,本病例外科手术主要解决什么？,主要降低门脉压力,切脾解决脾功能亢进,.,食管胃底周围血管离断,.,疾病相关知识,6,如何选择手术的最佳时机,?,黄疽、腹水基本消退,消化道出血缓解,肝功能,ChildA,、,B,级,疾病相关知识,P,1,:,体液不足,S,：腹腔内出血,当晚,23:00,心电监护示血压偏低,.,左上腹皮管引出较鲜血性液体,500ml.,E,：与脾窝渗血、血小板减少、凝血功能减退有关,.,I,：,说明：,P,：护理问题,S,：症状、体征,E,：相关因素,I,：护理措施,存在护理问题,P,2,:,清理呼吸道低效,S,：咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠、不易咳出,.,E,：与全麻插管剌激,术后体质虚弱有关,.,I,：,存在护理问题,P,3,：体温过高,S,：,T38.6.E,：与术后引流不畅、脾热有关,.,I,：,存在护理问题,今为术后第三天,可能会出现哪些护理问题,?,S,：,PLT 848,109/L,E,：与脾切后血小板缺乏单核,-,吞噬细胞的破坏与抑制有关,.,I,：,P,4,：潜在并发症：静脉血栓,潜在护理问题,P,5,：舒适改变,S,：进食有梗噎感,E,：与手术损伤迷走,N,、食管下段充血水肿有关,.,I,：,潜在护理问题,P,6,：活动无耐力,S,：贫血貌、头昏,.,E,：与禁食、低蛋白、卧床有关,.,I,：,潜在护理问题,新 进 展,腹水浓缩回输,.,腹腔,-,颈静脉引流：又称,Le Veen,引流法,利用腹,-,胸腔压力差,将腹水引向上腔静脉,.,介入治疗,.,血小板单采去除术,.,解决问题（小结）,通过本次查房，参会人员巩固了肝硬化、上消化道出血疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了进一步的了解。,对,“,脾热,”,的问题有了进一步认识。,规范了脾切除术后双套管持续低压吸引、冲洗方法。,明确了脾切除术后发生静脉血栓原因、预防及处理的规范。,对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识。,参考文献,吴在德,吴肇汉,.,外科学,M.,北京,:,人民卫生出版社,2008:525-532.,谢清华,应莲琴,刘春娥,.,肝硬化、门脉高压症术后并发症的观察及护理,J.,解放军护理杂志,2008,25(03B):48-49.,何峰,秦春红,杨文群,等,.68,例脾切除术后发热的临床讨探,J.,当代医学,2010,16(04):55.,崔卫东,.,脾切除术后门静脉血栓形成因素分析,J.,医药论坛杂志,2010,31(13):66-67.,谢谢！,