脑出血急性期的血压管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血急性期的血压管理,揭阳市蓝城区人民医院脑科中心陈加龙,目录,脑出血的概况,脑出血早期的血肿扩大,脑出血早期血压管理的重要临床试验,1,2,3,4,指南,从全球范围来看，,中国,全球卒中死亡及负担的重灾区,Kim A S,Johnstone S C.Circulation 2011;124:314-323,.,卒中死亡率：,157,人,/10,万人,伤残调整寿命年损失比例：,1072/10,万人,出血和缺血性卒中的发生率和死亡率,发生率,缺血性卒中,出血性卒中,88%,12%,8%-12%,36%-37%,0,10,20,30,40,30-,天死亡率(%),死亡率,American Heart Association,Heart Disease and Stroke Statistics,2005 Update,.,30%,原发性脑出血,70%,缺血性卒中,Intracranial small,vessel disease,25-35%,Cardiac source,of embolism,20%,Rare causes,5%,Atherothromboembolism,40-50%,亚洲人群的卒中类型,Liu M,et al.Stroke in China.Lancet Neurology 2007;6:456-64,Jiang et al.,Stroke 2006;37:63-8.,Zhang et al,Stroke 2003;34:2091-6,Yang et al;Cerebrovasc Dis 2004;17:303-13.,研究逐渐揭示高血压是卒中危险因素之一,血管因素,血液动力学因素,高血压,造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进,动脉硬化,。,血液因素,实用内科学,人民卫生出版社,主要是动脉硬化，包括,动脉粥样硬化,及,高血压性小动脉硬化,，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）,主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。,高血压控制是卒中死亡率下降的重要因素,自,1900,年来，,美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比,，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致,该研究对众多可能影响卒中死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是,高血压的控制,、研究投入和一系列干预项目的开展,Stroke.2014 Jan;45(1):315-53,卒中,10,大可控危险因素中高血压危害最大,INTERSTROKE,研究：约,90%,的卒中风险归因于,10,种可控危险因素,(22,个国家大约入选,6000,人，比较了常见危险因素对卒中的影响,),Lancet.2010 Jul 10;376(9735):112-123.,卒中危险因素,人群归因危险度（,99%CI,）,OR,高血压,(history of hypertension),34.6%(30.4%-39.1%),2.64,吸烟,(current smoking),18.9%(15.3%-23.1%),2.09,腰臀比,(waist-to-hip ratio),26.5%(18.8%-36.0%),1.65,饮食,(diet risk score),18.8%(11.2%-29.7%),1.35,规律体力活动,regular physical activity,28.5%(14.5%-48.5%),0.69,糖尿病,(diabetes mellitus),5.0%(2.6%-9.5%),1.36,饮酒,(alcohol intake),3.8%(0.9%-14.4%),1.51,心理因素,(psychosocial stress),4.6%(2.1%-9.6%),1.30,心脏原因,(cardiac causes),6.7%(4.8%-9.1%),2.38,ApoB/ApoA1,24.9%(15.7%-37.1%),1.89,在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的,6.5,19.6%,，我国三城市统计的数据为,18,.8,47,.,6,%,脑出血的病因,外伤性脑出血,脑出血,原发性脑出血,自发性脑出血,继发性脑出血,占,78-88,，主要由慢性高血压,(,或,CAA),所致,血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等,淀粉样血管病,脑淀粉样血管病,多见于老年患者或家族史（,70,）,多无高血压病史,常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断,常有反复发作脑出血病史,确诊需病理组织学检查,瘤卒中,MRI,诊断微出血的价值,脑出血的部位,1,年病死率,:,A,脑叶,57%,BC,深部脑组织,51%,D,脑干,65%,E,小脑,42%,脑出血后的损伤机制和治疗,原发性损伤,继发性损伤,血肿,脑水肿,血肿周围局部缺血,止血药物,FAST,控制高血压,手术清除血肿,STICH,超早期可致再出血,手术创伤,血红蛋白、铁等,因子释放,血肿扩大,与血肿所致占位效应和,高颅压,无血肿扩大的无效,对已存在血肿所致,损伤无效,rFVIIa,不能改善预后,癫痫发热等,支持治疗,抗癫痫药物的应用,体温正常化,控制血糖,预防深静脉血栓,甘露醇,过度通气,手术,高血压的控制,细胞保护,NXY-059,亚低温,脑出血患者30天内死亡预测指标,1.血肿体积（30ml）,Stroke.2001,32(4):891-7,2.入院 GCS评分（8分）,3.幕下出血,4.脑室内出血,5.年龄,JosephP.Broderick et al，Stroke Vol24,No7 July 1993,Fig2.30-day outcome for the 66patients,with,lobar hemorrhage,Fig1.30-day outcome for the 76 patients,with,deep hemorrhage,Volume of intracerebral hemorrhage is the strongest predictor of 30-day outcome for all locations of spontaneous intracerebral hemorrhage.,出血量大常提示预后不良,原始脑出血评分量表（,oICH,),2001,年,Hempill,等制定出原始脑出血评分量表,(olCH),，它在预测,ICH,患者发病,30 d,后的死亡率方面较可靠，是目前获得认可度较高且被广泛应用的脑出血预后评估量表之一,在,2008,年，,Cho,等制定出一个改良的,ICH,量表,(MICH),它包括,GCS,评分、血肿体积，出血是否破入脑室（,IVH,）或是否存在脑积水。,该量表,对脑出血患者选择治疗方式上意义重大,，,利用,MICH,可对起初行保守治疗的,ICH,患者何时进行内镜下血肿清除术进行指导,改良的脑出血评分量表,(,MICH,),Cheung,等在,2003,年利用一组香港患者得出的又一新型量表，是最早将临床变量进行合并纳入的量表。它不仅能预测,30,天的死亡事件，同样能评估,30,天后的良好预后情况。,新脑出血评分量表（,NICH),比较各量表评估脑出血预后的精确度,目录,脑出血的概况,脑出血早期的血肿扩大,脑出血早期血压管理的重要临床试验,1,2,3,4,指南,血肿在发病24小时内常出现扩大,Katja E.Wartenberg,Stephan A.Mayer,.Journal of the Neurological Sciences 261(2007)99 107,血肿的扩大,血肿扩大定义,目前血肿扩大尚无统一的标准。,增长量：,3ml或6ml或12.5ml,增长比例26%或33%,INTERACT2研究采用33%或12.5ml,ATACHII研究采用33%,STOP-QUST研究采用33%或6ml,血肿扩大的发生率,血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关,Brott,等在其关于血肿增大的经典研究中发现，,约,38,的患者在发病,3,小时内,CT,检查发现血肿体积增大,(,33,),；其中,2,3,的患者基线,CT,扫描,1,小时内血肿明显增大,Brott T,et al.,Stroke,.,1997;,28:15.,血肿扩大的时间,血肿扩大多发生在发病后,36h，3h内最常见,，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。,-Front Neurol.2012 May 25;3:86 -Stroke.1997 Jan;28(1):1-5.,壳核出血,丘脑出血 脑叶出血,33%growth in ICH volume,血肿扩大的机制,多灶性小血管出血,继发出血进入血肿周围组织,血管的再次破裂,炎症介质,凝血酶导致炎症级联反应、IL-6激活，MMP表达，细胞纤维连接蛋白(c-FN)破坏,血肿扩大的可能危险因素,Katja E.Wartenberg,Stephan A.Mayer,.Journal of the Neurological Sciences 261(2007)99 107,高血压与血肿扩大,高血压可增加血肿增大的风险,Ohwaki,等回顾性分析,76,名高血压脑出血患者的资料，发现与,SBP,150mmHg,相比，,SBP,160 mm Hg,与血肿增大显著相关,Ohwaki,K,et al.Stroke.2004;,35:,1364-1367.,目标,SBP,(mmHg),无血肿扩大的患者,n=60,有血肿扩大的患者,n=16,所占比率,P,140,16,2,3,33(9,),0.025,150,14,1,160,22,8,13,43(30,),170,8,5,血肿扩大的可能危险因素,过早搬动,血压高,血糖高,肝脏疾病、长期饮酒的患者,血肿形状不规则,血肿的Spot Sign,过早使用甘露醇,血肿扩大的预测指标,CTA,原始图像上的点样征（,Spot Sign,）,D,增强,CT,CTA,CT,平扫,12h,后,CT,平扫,CTA/CT,增强,“Spot Sign”,提示血肿扩大,3 hours(CTA),24 hours,2 hours,CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）,neurology,2007,68:889-894,CTA原始图像上的点样征（Spot Sign）,Li N et al.Stroke.2011;42:3441-3446,血肿扩大的预测指标,造影剂外渗预示血肿扩大及死亡可能,AJNR Am.J.Neuroradiol.2008,29,520,-,525.,造影剂外渗系脑出血预后不良的独立危险因素,Stroke.2011;42:3441-3446,有无造影剂外渗脑出血的预后比较,Stroke.2011;42:3441-3446,临床预后,无造影剂外渗,(n=109),造影剂外渗（,n=30),p,血肿扩大,9(8.3%),23(76.6%),0.0001,在院死亡,4(3.7%),6(20.0%),0.008,出院时不良预后,76(69.7%),27(90.0%),0.025,住院总时间,21.711.5,25.017.9,0.006,3,个月死亡,8(7.3%),8(26.7%),0.009,3,个月不良预后,46(42.2%),26(86.7%),0.0001,目录,脑出血的概况,脑出血早期的血肿扩大,脑出血早期血压管理的重要临床试验,1,2,3,4,指南,ATACH,（2004-2008）,快速降压试验,（2004-2006）,INTERACT1,（2005-2007）,INTERACT2,（2005-2007）,Study,Design,No of Cases,Inclusion Criteria,Interven-,tion,Outcomes,60,404,2839,Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacy studyopen-label,Prospective Randomized,Parallel assignment,safety,efficacy study,open-label,Prospective randomized,multicenter,parallel-assignment,safety,open-label,ICH on CT,6 h of onset,SBP 170 mmHg,GCS 8,ICH on CT,6 h of onset,SBP 150220mmHg,ICH on CT,6 h onset,SBP 150220mmHg,Patients randomized,to 3 tiers of SBP,Reduction,with IV Nicardipine：,170200mmHg、,140170mmHg、,110-140mmHg,Patients randomized,to 2 target groups,via IV：,Control:BP 180mmHg,Intensive therapy:,BP 140 mmHg,Patients randomized,to 2 target groups,via IV：,Control:BP 180 mm,Intensive therapy:,BP 140 mmHg,standard treatment,MAP110130mmHg；aggressive BP lowering MAP110mmHg,Target treatment goals,maintained,for 18 24 h postictus.,Safety and tolerability,achieved,Target treatment goals,maintained for 24 h,safety and tolerability,achieved,death and dependency,physical function on,the modified Rankin Scale,42,ICH on CT,8h of onset,ADAPT,（2010-2012）,75,ICH on CT,24 h onset,SBP 150mmHg,Randomized,to 2 groups,via IV：,SBP150mmHg,Or,SBP180mmHg,Prospective,Single-center,randomized,Single-blinded,study,Prospective randomizedSafety/EfficacyStudyParallelassignmentOpenLabel,HErates,at 24h,A clinical decline,within 48 h；,HE ratesat 24 hATACH 研究,60名6小时内幕上60ml、收缩压,170 mmHg的脑出血患者,静注尼卡地平将收缩压分别控制到,170-200 mmHg,140-170 mmHg,110-140 mmHg,结论：早期的降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效并没有得到理想的效果,Crit Care Med.2010 Feb;38(2):637-48,快速降压试验,Rapid Blood Pressure Reduction in Acute Intracerebral Hemorrhage:Feasibility and Safety.Sebastian Koch et al.Neurocrit Care2008)8:316321 DOI 10.1007/s12028-008-9085-8,脑出血发病24小时内、SBP150mmHg的病人,招募了456人，随机化后有75人纳入研究，发病后24h复查,随机分入,，,采用尼卡地平静脉降压,标准降压组（standard）：MAP 130mmHg（n=21）,强化降压组（aggressive）：MAP 110mmHg（n=21）,主要终点：48h内神经功能恶化（NIHSS drop2分）,次要终点：24h血肿扩大,结论：强化降压未能阻止血肿及水肿扩大,CT,INTERACT 研究,404名6小时内脑出血患者,收缩压：150-220mmHg,随机分入（呋塞米/乌拉地尔/拉贝洛尔/尼卡地平）,强化降压组：目标SBP 130-140mmHg,指南组：目标SBP180mmHg,研究结果写入2010年美国指南,“In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg,acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is,probably safe,(Class IIa;Level of Evidence:B)”,Lancet Neurol.2008;7(5):391-99.Stroke.2010;41(2):307-12.Hypertension.2010;56(5),:852-8.,INTERACT2 研究,2839名6小时内脑出血患者,入院收缩压：150-220mmHg,随机分入,强化降压组：SBP 130-140mmHg,指南降压组：SBP180mmHg,随访：day1、7、28、90,结论：,对于脑出血病人，急性期强化降压是安全的,强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降；但mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善；强化降压有减少血肿扩大的趋势但尚未达到统计学意义,Int J Stroke.2010 Apr;5(2):110-6.doi:10.1111/j.1747-4949.2010.00415.x.,Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9.doi:10.1016/S1474-4422(08)70069-3.Epub 2008 Apr 7,N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65.doi:10.1056/NEJMoa1214609.Epub 2013 May 29.,INTERACT2,以血压标准差作为血压变异指标，,在脑出血的超急期（发病,24,小时内）和急性期（,24,小时后至,7,天内），,收缩压的变异性,是预后不良的独立预测危险因素，血压变异性越大，预后越差,研究提示在脑出血的治疗中，不仅要快速降压，而且还要在急性期保持血压相对平稳,目标血压水平,最近一项基于INTERACT-2研究的分析发现：,治疗1小时内患者收缩压控制水平与患者超急性期（1-24小时）和急性期（2-7天）的神经功能情况呈线性关系。,而收缩压控制在130-139mmHg水平患者神经功能结局最佳。,【Neurology 2015;84:464471】,目标血压水平,此项研究提示：,无论患者基线收缩压水平如何，将患者的收缩压控制在130139mmHg水平可能为患者带来最大的获益。,【Neurology 2015;84:464471】,ICH ADAPT,方案,Randomization(N=74),Acute ICH-onset within 24 hours,SBP 150 mmHg,Primary Endpoint:,rCBF measured with CT perfusion 2 hours after randomization,Target SBP 180 mmHg,Labetalol,Hydralazine,Target SBP 200mmHg或平均动脉压150mmHg时应考虑持续静脉输注降压药物的方式积极降压，并且每5分钟监测一次血压水平,当收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg并且有颅内压增高可能时，应考虑颅内压监测，并间断或持续静脉输注降压药物，同时保持脑灌注压60mmHg,当收缩压180mHg或平均动脉压130mmHg并且没有颅内压增高的证据时，可考虑通过间断或持续静脉给药的方式适度降低,血压（比如平均动脉压降至110mmHg或以160/90mmHg为,目标血压），并每15分钟监测血压一次,2015AHA/ASA,Company Logo,2015AHA/ASA,关于血压的调控,1.,对于收缩压,150-220 mmHg,的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至,140 mmHg,可能是安全的（,I,类推荐，,A,级证据），并可改善患者的功能预后（,IIa,类推荐，,B,级证据；较上一版指南有修订）；,2.,对于收缩压,220 mmHg,的,ICH,患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（,IIb,类推荐，,C,级证据；新增推荐内容）。,中国脑出血指南,脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，目标血压宜在160/90mmHg,(III级推荐，C级证据)；,严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测,(III级推荐，C级证据),；,将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的,(II级推荐，B级证据),Company Logo,2014,中国脑出血指南,Company Logo,血压的调控,综合上述研究结果考虑,对于脑出血急性期血压升高的患者，可快速（1小时内）将收缩压降低至140mmHg水平，并将血压持续稳定控制在这一水平。但应注意患者心脏、肾脏、脑灌注情况,在降压过程中，应尽量避免血压骤然升高,患者的长期血压控制目标应参照2014年JNC-8高血压治疗指南：,60岁以上的高血压患者应将血压控制在150/90mmHg以下，,60岁以下或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者应将血压控制在140/90mmHg以下,Thanks!,