神经外科手册--15放疗.doc

15 放射治疗(Radioation therapy,XRT) 离子放射包括X线和咖玛射线（两者都通过光子来传递能量）和粒子放射。放射治疗在治疗肿瘤中的目的是造成细胞死亡或停止细胞复制。光子给出足够的能量来获得这样的结果是通过光电效应（在低能量，10cm的脊髓), 42天剂量为=3.3 Gy (0.55Gy/wk),则放射性脊髓病的危险是可忽略的;而对于小范围的技术则以42天剂量 =4.3Gy(0.717Gy/wk)为宜。如果间隔较长则剂量较大仍安全.推荐的上限为 0.2Gy/次。15.2 立体定向放射外科主要特征:l 应用立体定向一次性将大剂量的放射线精确地聚焦于病变l 最好的指征：直径 3cm的AVM,有局限性的致密的病灶,而手术切除不适合（深部、临近重要功能区）。l 优点: 治疗后的早期病残率低。l 缺点: 延迟性放射性并发症。对AVM：去除病变的潜伏期长(1-3年)造成这一期间的出血的危险。 传统的分次放射肿瘤学利用正常组织和肿瘤细胞对放射线的不同的反应（见分次放疗，506页）。如果肿瘤是局限性的,放疗在已建立完好的平均技术上仍有优点,可以使病变接受大剂量的射线而暴露的周围正常组织只接受较少剂量。名词“立体定向放射外科”（SRS）描述了立体定位用来将大剂量的放射线精确地聚集于颅内病灶而正常结构接受安全的可耐受的剂量。不象传统外放射线治疗（EBRT），这些剂量通常只在一次治疗早期完成（例外见分次SRS，511页）。指征 总的来说,立体定向放射外科对于直径小于大约2.5-3cm的很局限的病灶(SRS的“经典”病变是合适的AVM，见下)。对于大的病灶,由于解剖和放射生物学的限制,放射剂量必须减小,并且由于射线的重叠使立体定向技术的精确性失效。立体定向放射外科已公开的应用有: 1.AVMs：见下 2.肿瘤: 见下 A. 听神经瘤：见下 B. 垂体腺瘤：作为开始形式的XRT，传统EBRT（分次超过约5周）通常较SRS好。 C. 颅咽管瘤 D. 松果体瘤 E. 转移癌F. 高分级的胶质瘤: 见下.G海绵窦脑膜瘤15 3功能神经外科: A控制慢性疼痛16如三叉神经痛17，18（见376页）B 帕金森病的苍白球损毁术：是通常不选择的技术，因为不能在损毁以前实现生理学刺激来确定可能在几毫米内变动的靶点位置。对于少数病例可以考虑，当他们不能安置刺激器或毁损针时（如难治性凝血病）。 4由于各种情况而拒绝开放性手术的患者的治疗。AVMs 立体定向放射外科对于治疗小的(65或70岁作为最后选择）、患者不愿意手术、双侧听神经瘤、不全切除的听神经瘤在术后治疗时在连续影象检查时发现继续生长、术后肿瘤复发（也见听神经瘤在结果下，见下）。 A、可见Pollock等文章后的许多评论，也可见414页。禁忌症：脊髓或者延髓的压迫性肿瘤：即使SRS有明显的等剂量衰减曲线，但在病变边缘仍有数毫米接受明显的放射。这样，与通常SRS术后轻度肿胀的病变一起可产生明显的神经损伤的风险，特别是在长时间后（更易出现在有良性病变的年轻病人）SRS技术的比较 目前有各种方法,主要区别在放射源和增加病灶的接受剂量的技术上。电子加速器所产生的光子束称X-线，如果通过自然放射活性物衰变产生则称咖玛射线。虽然不管是如何产生的，光子都是一样的，但伽玛射线的能量分布较X线要窄。空间精确度上伽玛刀较直线加速器稍好，但是这点小的差异并不明显，因为选择靶点边缘时的内在误差可明显地增加直线加速器的不精确性约1mm左右25。在治疗非球形病变时直线加速器有较大的灵活性，同时它比伽玛刀要经济的多。对于小的病变(直径30mm)光子和带电粒子束结果相似。 伽玛刀： 不同大小的准值仪和暴露时间,用一个以上的等中心,同时堵塞可能通过放射敏感的结构的准值仪,来调整治疗方案。直线加速器(Linac): 标准的直线加速器通常需要改装来提供所要求的精确性(如精确轴承,外部准值仪.)。 不同大小的准值仪,不同射线束能量,弧的路线及弧的数量变动来修正治疗方案。分次SRS目前大多数SRS都为单次治疗。AVMs分享了一些特征，即放射肿瘤学家根据线性平方模型（L-Q模型）称为“晚期反应”病变，仍有很小的理由做分次计划（虽然L-Q模型不能应用于SRS）。一些生长缓慢的肿瘤可能也与晚期反应组织相似，但是可能有细胞缺氧的区域对XRT效果较差，而再氧合现象将提高治疗反应（见放射生物学的四“R”，506页）。还有，如果有一些CT或MRI上不确定的肿瘤边缘，并且正常脑组织可能被包括在治疗计划中（或害怕缩小治疗边缘会排除一些肿瘤），这又是一种分次放疗能提供帮助的情况。快速分次治疗（2-3次/天 X 1周）正在研究，但是在放射敏感结构附近则不合适，并且可能不方便和昂贵。低分次（1次/天 X 1周）可能是一个好的折中方法。对于恶性病变，分次计划几乎总是可提高XRT的疗效。对分次SRS的研究应用很多方法来重新调整立体定向架的位置，包括面具、牙模等。用面具系统移位偏差可高达2-8毫米，而推荐的容许范围为0.3毫米和3。虽然还没有最佳的计划，但分次SRS对于垂体腺瘤、视交叉周围病变、儿童（最好将对正常脑的放射减到最小）有明显的优势，对听神经瘤如果有有用听力时应考虑SRS。 治疗计划:对于一个提供给已知体积的已选定的等中心放射剂量,计算机模拟程序帮助放射外科医生选定弧或射线的数量、准值仪宽度等，来保证临近的正常脑组织暴露于可接受的限度,并尽量限制对于特殊的敏感结构的放射。表15-3说明一些器官单次放疗的最大推荐剂量。在脑内，明显放射线敏感的结构包括：眼玻璃体,视神经、视交叉、脑干和垂体腺。除了放射敏感性，SRS治疗对于敏感结构有不良的肿胀作用，如脑干。大多数神经外科医师对于视交叉区的病变不赞成用此治疗。然而，总的来说，远离病变的放射敏感结构并没有最大的危险，而有危险的是紧临近病变的包括在较高剂量等中心里的组织。对直线加速器来说，最佳剂量衰减通常存在于当用500总弧度时（如每1005个弧）。用5个弧以上很少产生在20%等剂量曲线上明显的差别。 表15-3 重要器官的最大推荐剂量(单次放射) 结构最大剂量(cGy)最大治疗量的%(指定50Gy)眼晶状体(引起白内障剂量始于500cGy) 100 2%射线内的皮肤 50 1%甲状腺 10 0.2%性腺 1 0.02%乳腺 3 0.06% 治疗剂量 特定给予等中心的放射剂量(或特定的等剂量曲线,如18GY给50%的等剂量曲线),并确定有关的特定区域的等剂量曲线(如AVM病灶的边缘)的放射剂量。剂量-体积关系：能够耐受的放射剂量高度依赖于要治疗的病变体积（大的治疗体积要求低的剂量来避免并发症）。 剂量选择的制定基于已知的信息或根据剂量体积关系估计。如果不确定，偏差在低剂量的一边。以往的XRT必须由物理师计算在内。在靶点约2.5毫米内的临近结构将接受损伤性的放射并使总量减少。靶点定位： CT：SRS的最佳影象形式。精确性从来不会好过约0.6毫米，即象素大小。 立体血管造影：很少要求，可能对治疗计划引来错误。立体血管造影不应该单独用，因为问题包括：病变真正的几何图形不能完全得到，血管可能由于其他血管或骨骼而含糊不清等27-30。数字减影血管造影（DSA）更有问题，因为它歪曲了图象并要求一种“不歪曲”的演算用来做SRS。 MRI：由于磁场空间转位有1-2毫米的漂移。如果MRI要求显示病变，最好能与立体CT和非立体MRI做影象融合技术。构建计划：治疗体积的形状在某种程度上会因为覆盖一些放射源（用咖玛刀）或挑选有某种方向的弧（用直线加速器系统）而有影响。用直线加速器系统，治疗体积的高度由水平弧准直仪大小控制，宽度由垂直弧准直仪大小控制。病变形状不是圆的或椭圆的要求多个等中心。每个等中心必须降低总剂量。AVMs: 如果SRS前应用了栓塞，在两次治疗间等待30天左右。不能在栓塞混合物中应用放射不透明物质（见808页）。一些专家发现栓塞后选择靶点格外困难，因为有多个小的残留“核”。通常用大剂量增强立体CT（除了哪些很难在CT上看到的AVM或当既往手术的金属夹或栓塞后放射不透明物质产生太多伪迹时）。用立体血管造影须谨慎（见上）。总的一致性意见是AVM周围用15 Gy是最佳（范围：10-25）方案。在McGill应用直线加速器SRS，给予病灶边缘的90%等剂量曲线的剂量为25-50Gy。应用布拉格峰，在剂量19.2 Gy时并发症较高的剂量为少(但这可能降低闭塞率或者延长潜伏期)31。 由于AVM是良性病变并常是年轻患者，构建计划须严格以避免附近正常脑的损伤。 肿瘤:听神经瘤（和脑膜瘤）： 1个等中心：肿瘤在80%等剂量线上10-15 Gy（目前推荐最大剂量32，33：14 Gy）会较以前大剂量有较低的颅神经麻痹发生率34。2个等中心：70%等剂量曲线治疗10-15Gy。转移癌： 推荐中心中位数剂量15 Gy（范围9-25 Gy）而肿瘤包含在80%等剂量曲线中。 有一文献回顾发现一报告在中心13-18 Gy可得到良好的局部控制35。结果AVM: 在1年,46-61%的AVM在血管造影上完全闭塞,2年时86%的闭塞.小于2%的病例病变大小未见减小.小病变的闭塞率高(用布拉格峰,直径小于2厘米的AVM 90%在2年闭塞,100%在3年闭塞.31) 虽然早期的治疗性的死亡率为0%,但是布拉格峰质子束治疗AVM对治疗后前12-14月的出血不能得到预防21(即所谓“孵育期”incubation period);这与光子放疗的12-24月的潜伏期类似19.即使以往未曾出过血的AVM在孵育期也会出血31,有人提出由于AVM的部分栓塞后流出阻力增加而更容易出血.与治疗失败有关的因素包括36：不完整的血管造影的核团的范围规定（最常见的因素，占57%）、核团的再通（7%）、血肿掩盖了核团、理论上的“放射生物学对抗”。在一些病例，没能找到对于失败的明确理由。在本组中完全闭塞率64%，可能因为过度依赖血管造影做治疗计划而不是强调立体CT。 如果AVM在SRS后仍存在2-3年，重新用SRS治疗仍是一种选择36（通常残留的会更小）。听神经瘤: 在111例直径小于等于3厘米的肿瘤中37,44%减小,42%无变化,14%增大。虽然在大多数病例中可见生长的停滞,但目前尚无长期的结果来完全评价治疗的有效性和并发症的发生率38。一些应用于显微外科手术后复发的肿瘤（见418页）。还可见于结果和随访，417页的SRS和显微外科效果的比较。胶质瘤： 大的GBM平均生存时间是如此的差以致于SRS似乎看不出什么好处。SRS治疗后的胶质瘤，很少有增强的体积的减少（更常见已经增大，有时神经学缺损症状也增多）。转移癌： 仍然没有随机的研究比较外科手术和SRS，468页可见脑转移癌的不同治疗方法的疗效比较，包括SRS。已证实放射影象学的局部控制率达88%左右（报道范围：82-100%）35。SRS的优点是治疗上没有以下危险：出血、感染或操作造成的肿瘤细胞播散。缺点是没有得到组织做诊断（11%的时间病变可能并没有转移，见466页）。用SRS对于EBRT标准定义（见表14-57，467页）的“放射敏感”和“放射对抗”肿瘤没有明显的差别。（然而组织学可能影响反应的率）。与“放射对抗”失去区别意义的原因可能是SRS的剂量急剧的衰减而使得肿瘤获得比EBRT更高的剂量。小脑幕上的控制比幕下要好。对于单个和两个的局部控制没有明显的差别。RTOG发现3个或更少的转移是良好预后的标志。治疗的病残率和死亡率早期病残率: 急性治疗本身的早期死亡率几乎为零。病残率：除了2.5%的患者外,其他患者都是在24小时之内回家,早期的异常反应有39： 1. 16%患者在治疗后需要止疼药来治疗头痛，同时抗吐药来治疗恶心呕吐。 2. 至少10%的皮质下AVM的患者治疗的24小时内有局限性或全身性癫痫发作.(所有患者可通过增加抗癫痫药得到控制) 预防用药：Pittsburgh伽玛刀治疗组为减少以上不良反应,对于肿瘤和AVM患者在接受放疗后立即予以静脉注射甲基强的松龙40mg和苯巴比妥90mg39。延迟性病残率: 长期的病残率直接与放疗有关,这与传统放疗一样,剂量和治疗强度越大发生率就越高.并发症可分为2类: 1.白质变化: 发生于治疗后1-26月(平均15.3月);约50%的患者在影像上可观察到(MRI的T2相的高密度,或CT的低密度).但仅仅20%患者有症状,约3%与放射性坏死有关。 2.血管病变: 约5%的病例可在血管造影上见到狭窄或影像上的缺血变化. 3颅神经损伤：存在约1%的病例。CPA或颅底肿瘤发生率高。15.3 间质内近距离放射(interstitial brachytherapy) 通过应用有放射活性的植入物技术在局部直接对于肿瘤给予高剂量的放射而使临近的正常脑组织暴露于更小的中毒剂量。目前，数量还太少，随访时间也太短，而难说明间质内近距离放射的确切疗效41。对照性前瞻研究还没有完成。 间质内近距离放射（IB）可降低肿瘤生长的比率，但它很少会产生临床改善。除非患者的Karnofsky评分70分，否则一般不考虑做IB。 此技术包括： 1.将高活性的碘-125丸植入并保留在肿瘤部位（通过传统的开放性手术或立体定向技术）。 2.通过立体定向技术放置包含有放射性物质(如金或I125)的导管(所谓后装导管),并在事先设计好的时间内去除(通常1-7天)。 3.向囊腔中滴注放射性液体(如磷的同位素) I125有很多特性而更适合这种治疗：它发射低能量咖玛射线并被周围的组织吸收而使得正常脑、医务人员和访视者的放射暴露最小化。它有可供选择的如低活性的（5mCi）或高活性的（5-40mCi）种子。 治疗计划的设计是给一个体积的边缘60 Gy，超过造影剂增强的肿瘤1cm外，并有变量包括避开放射敏感结构（如视交叉）。通常照射率为到肿瘤边缘40-50cGy/小时（30 cGy/小时是人肿瘤生长停止的临界剂量），要求种子留在后装导管中约六天。放射性坏死有症状的放射性坏死（RN）见于40%的病例，最早可见于IB数月后。在很多病例中与肿瘤复发几乎不能鉴别开。症状的治疗经常通过增加激素剂量而获得好转。持续性的神经学上的恶化可能需要开颅术。疗效 间质内放射治疗（IB）常用于已接受过最大程度的外放射治疗的复发的恶性肿瘤患者以及不能手术的患者,并做为他们的最后的(“last ditch” effort)努力（可以预料,对于这种预后差的患者其治疗结果不太会好）。然而，适合做IB的患者通常比不能做的要好，这样可能使得治疗结果偏向较好的疗效42。 一些早期应用（首选治疗）研究已经表明了可能的益处43。 （翻译：韩小弟）154 参考文献