《疑难病证思辨录》医桉辑要.doc

《疑难病证思辨录》医案辑要

哲璇按：上海柯君雪帆著《疑难病证思辨录》，本章回体医案小说。余喜其方证详明，析理晰微，故特辑出其论医处，分类别裁，汇为医案专篇。盖柯君之作，由案成文，余之所辑，由文成案，复其原旧也。非余好为古辞，实为省时故，俾重点显明故。是以余又于案后有“或问”、“曰”等问答语，以应照原著之“思辨”二字也。
一、伤寒发热（大叶性肺炎）
一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红”，后则云“舌不红”，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。）而边有齿印苔厚腻满布而润，脉弦细数。白细胞35000/mm3，中性粒细胞96％。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：
净麻黄3克 桂枝4.5克 制苍术9克 枳实9克 陈皮4.5克 姜半夏9克 茯苓9克 杏仁9克 瓜蒌仁9克 生姜9克
或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒，则谬之甚也。”
二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”原方苍术增至12克，桂枝减为3克。
三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克，以成柴胡麻黄汤。
四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：
柴胡9克 太子参9克 姜半夏9克 黄芩4.5克 茯苓9克 蔻仁3克 六曲9克 生姜9克
或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“《伤寒论》阳明篇230条云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。”
继以二陈汤加味调理一周收功。
二、正水（心力衰竭）
一诊：六十老太，症见多般。肺蕴痰热，宣肃不利，故频咳而音低不爽，吐痰色白质稠。脾失健运，故恶心呕吐。肾阳虚损，阳不化气，水饮凌心射肺，气不归元，故既喘又肿，面白唇暗，颧红神萎，四肢厥逆。脉弦数而硬，散乱不整，尺部无根。舌质淡而紫暗，苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损，又戴阳证现，非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤：
别直参6克 熟附块9克 炒白术9克 川桂枝2.4克 炒白芍4.5克 煅龙骨30克 煅牡蛎30克 姜半夏12克 泽泻9克 猪苓9克 茯苓9克 生姜3克
前两日一日二剂，昼夜分服。后四日一日一剂。
或问：“病者目窠上肿，颈脉动，手足身肿，凹而不起，非风水乎？盍断以正水？”曰：“风水重于风，属表也；正水重于水，属里也。”又问：“真武汤功专温阳利水，何不独用之？”曰：“症以阳衰为本为急，况虚阳欲脱之候已现，急当救里固脱，此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。”又问：“老妪素有风心，心衰屡犯，今西医又诊有肺瘀血，可攻以活血化瘀乎？”曰：“阳气充则血行，且戴阳为虚证，弗为补固而反消伐之，虚虚实实，可乎？”又问：“血检其白细胞29700/mm3，中性粒细胞93％，两肺底闻湿罗音，此肺已感染也。何不同施清热解毒之药？”曰：“中下二焦阳虚阴盛，寒凉入口，反致格拒而呕吐。至阴证化阳，热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。”
二诊：颧红大减，诸症稍安。前方去龙、牡，加甘草、当归、麻仁。
三、少阴厥证（呼吸衰竭）
一诊：陈左，年67。因发热咳嗽过服镇静药，遂致神昏睡深，四肢厥逆，皮肤湿冷，面色萎黄，口唇殷红而干，目红黑睛不和，痰多黄稠，溲赤量少，舌边红有齿印，苔黄腻根厚少津，脉弦数重按不足。阳气不通，四肢厥冷，此少阴见证也。中阴溜府，阴证回阳，则痰热交阻，邪干阳明，故舌红苔黄腻，口干少津，目赤溲赤，目中不了了，睛不和。《伤寒论》阳明三急下证云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”少阴三急下证云：“少阴病，得之一二日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔，目赤小便赤红”、“四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者”为可下之证，则此独不得下乎？即处：
生川军10克（后下） 元明粉10克（冲） 枳实10克 丹皮10克 赤芍12克 桃仁10克 牛膝10克 川芎10克 郁金10克 石菖蒲12克 紫雪丹3克（分2次冲服）
或问：“证属痰热，麻杏石甘汤可否？”曰：“病在胃肠而不在肺，则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热，此其一也；病由实热积聚而起，邪盛甫正虚，急当祛邪，故先拟攻下也，此其二。”
二诊：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。故虽神清能言，绀赤已退，然语声低微，咳嗽无力，稍有水肿，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。以平胃散加减：
苍术10克 白术10克 厚朴10克 陈皮6克 桃仁10克 杏仁10克 丹皮10克 丹参10克 赤芍12克 竺黄10克 制川军10克 炒枳实10克 礞石滚痰丸10克（包煎）
再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。
四、腹痛
案一
一诊：老妪，60许。劳作时突感腹痛，右腿屈而不伸。刻下身有寒热，口苦恶心，不思饮食，面红体重，大便秘结，舌红苔黄腻满布，脉细滑带数，右下腹压痛，腹皮急，且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证，即急性阑尾炎。立法清热祛湿，解毒消肿。方用：
红藤30克 蒲公英30克 赤芍18克 米仁18克 败酱草18克 冬瓜仁18克 厚朴9克 陈皮6克 六曲9克
另外敷鲜山海螺（又名四叶参），切1厘米薄片，粘于肿处肌肤，一日两换。
二诊：热未退，肿未消。加柴胡9克、生川军9克。
三诊：上方去川军。
四诊：热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草，加黄芪、苍术。
案二
六七岁幼女，吐蛔，腹痛时作时休，右下腹压痛，腹皮软，舌脉无异处。此蛔虫病。遣方：
地丁草15克 蒲公英15克 败酱草15克 土大黄15克 乌梅丸30克
或问：“老妪与幼女皆少腹痛，何以前者为肠痈，后者为蛔虫痛？”曰：“肠痈有四主症：一，洒淅恶寒，微发热；二，脉数；三，苔腻；四，身有痛处，腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无，故不得为肠痈。且《伤寒论》有言：‘蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。’是蛔虫为病的矣。”
案三
一诊：梁左，年40许。腹隐痛月余，时有加剧。痛在脐周，伴脐旁悸动，肠鸣，无恶心、呕吐、腹泻，纳可。舌正苔薄，脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显著增高。因诊断不明，久治无效。思《素问》云：“百病生于气也气机不通则痛，而肝主疏泄，气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方：
白芍30克 甘草10克 肉桂3克 紫贝齿12克 苏梗10克 藿梗12克
二诊：悸动失，微胀痛，肠鸣耳鸣。上方加吴萸2克、淮小麦30克、红枣10枚。
三诊：腹痛已消，诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。
五、痹证
案一
一诊：陈右，年25。风寒湿三气相搏伤人阳气，俾形寒发热50余日，消瘦面白，肢节酸痛僵硬喜暖，昼日自汗，夜则盗汗，颈淋巴结肿如蚕豆，肌表红疹散布，压之退色。脉细数，舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增多症。方用：
桂枝12克 白芍12克 熟附块12克 炙甘草10克 苍术12克 白术12克 生米仁30克 羌活10克 独活10克 生黄芪12克 海桐皮15克 生姜3片
或问：“此风寒湿痹日久化热，热窜血分，故发红疹；又瘰疬已起，痰火郁结所致也。盍药独以温散？”曰：“痰核、红疹虽为热象，然多汗、舌淡面白，则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪，发热自退，故舍痰火、血热于弗顾，单刀直入也。经言：‘谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。’此之谓也。”
二诊：热降痛减，痰核见小，红疹未消。脉细数，舌红苔薄腻。宜“间者并行”，众法合参。拟方：
生黄芪18克 青防风10克 桂枝10克 赤芍10克 白芍10克 象贝母10克 夏枯草12克 连翘12克 生米仁30克 生地15克 生甘草5克 玄参10克
案二
张右，年20。双膝关节肿痛四十日，行难，局部漫肿，边界不清，微压痛，皮色略红，畏风寒，喜热罨，面淡白，舌正红苔净，脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉，微有化热。桂枝芍药知母汤加减：
制草乌6克 川草乌6克 桂枝9克 赤芍15克 白术9克 生甘草9克 当归9克 防风12克 牛膝12克 黄柏9克 米仁30克 生姜3片
六、湿温
一诊：华左，年24。脾胃素虚，湿热内伏中焦，外感引动伏气，遂发热不恶寒，午后尤甚，颈淋巴结肿如蚕豆，面红身微汗，咽红痛，头肿头痛，腹胀纳呆，尿少黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。湿热交阻，理当清化，三仁汤合甘露消毒丹消息：
清水豆卷30克 川朴10克 黄芩15克 白蔻仁3克 生米仁15克 杏仁10克 白通草4.5克 淡竹叶10克 碧玉散（包）18克 甘露消毒丹（包）30克
二诊：诸症依然，惟舌苔略化。湿热缠绵，岂可速愈？守方再服。
三诊：汗出热降，鼻塞咽痛，微恶风。原方加桑叶10克、连翘12克，以鸡苏散易碧玉散。
四诊：便溏转干，微口渴，唇红而干，苔左半已化，右半略腻，咽痛，时自汗盗汗。湿热将尽，略见气虚，虽炉烟熄灭，灰中有火，不可遽投温补。前方酌减燥药，复入甘寒：
北沙参12克 淮小麦30克 干芦根18克 杏仁10克 米仁15克 白蔻仁3克 黄芩10克 益元散（包）12克 姜半夏10克 白通草3克 射干4.5克 连翘10克 豆卷10克 甘露消毒丹（包）15克
七、痿证（病毒性脊髓炎）
一诊：陈左。久居湿地，三年前因高热致痿。今长夏时至，湿与热合，邪客下肢，遂瘫痪加重，肌萎肤薄。《素问》所谓“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”者是也。察其面红容丰，烦热，尿少色黄，舌胖苔腻微黄，脉细滑数，尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓炎。经言：“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方：
制苍术12克  川牛膝12克  炒黄柏10克  益元散（包）12克  木瓜6克  吴茱萸3克  细辛3克  防风10克  萆薢12克  蚕砂（包）12克
针灸取穴：髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法，隔日一次。
二诊：小便转佳，脉濡细带数。病久入深，虚实夹杂，故实则湿热为患，虚则肉萎无力，溲便失主。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，则肝泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而治痿何必独取阳明，兼取督脉可也。方用：
制苍术12克  川牛膝12克  炒黄柏10克  益元散（包）12克  木瓜6克  防风10克  萆薢12克  蚕砂（包）12克  
猪脊髓30厘米入煎，马钱子0.9克以麻油炒黄研粉分三次吞服。
针刺穴位加华佗夹脊，穴位注射复方当归液，隔日更替，且嘱改善居处。
三诊：肌力增，溲转常，腻苔化薄，脉濡细，动则汗出。此湿热未尽，肝肾不足，间存气虚。上方加生黄芪15克、五味子3克、寄生15克、狗脊15克、白术10克，苍术减为10克。
又因服马钱子后略口渴多饮，刷牙时牙关拘急，故嘱渐减至每日0.3克。入秋后加服虎潜丸，水针易为三日一次。
八、咳血（结核性胸膜炎）
一诊：男，40许。时有咳嗽，吐痰血。症见头晕耳鸣，心烦失眠，自汗盗汗，午后颧红。此子盗母气，肾水不能胜肺火，兼旺心火。又脾胃气虚，故胃痛饥则易发，食少，便溏。舌质红苔薄白，脉弦细数。宜滋阴降火，从肺肾入治：
生地12克  麦冬12克  女贞子10克  旱莲草10克  枸杞子10克  黄芩10克  黄柏10克  地骨皮12克  桑白皮12克  丹皮10克
二诊：晨有稠痰然量少，血得安，烘热减而时畏寒，时手心热而指欠温，仍失眠，头晕，眼花，耳鸣。舌尖红点，苔薄白，脉弦细不数。肾阴既虚，阳亦不足，故水不济火，心火独亢。处方：
肉桂1.5克  黄连3克  南沙参10克  北沙参10克  桔梗6克  生甘草6克  枣仁30克  茯苓12克  连翘12克  银花15克  黄芩12克  冬瓜仁12克  白芍12克
三诊：眠好，烘热减，肢已温，手汗少，不咳，痰少，仍头晕眼花，舌尖红苔薄白。守方继服。
四诊：肢又欠温，汗复多，眠不安，舌弥红。验小便17－羟皮质类固醇高。当去肉桂也。更方：
生地12克  麦冬10克  菖蒲10克  茯苓12克  银花10克  连翘10克  白芍15克  炙甘草6克  川连3克  煅牡蛎15克
九、感冒
一诊：赵右，年半百。频频感冒，头晕耳鸣，自觉发热，鼻塞，乏力。面白形丰，微短气，语音重浊，心口不舒大便无形。舌正红胖大有齿印，苔薄白，右脉濡软无力，左脉濡细，尺肤微热。此气虚感冒，用补中益气汤。耳鸣加防风，心下痞加芍药，皆东垣定法也。
生黄芪12克  炒党参10克  焦白术6克  生甘草3克  熟甘草3克  炙升麻6克  炒柴胡4.5克  当归10克  陈皮6克  白芍10克  青防风10克  辛夷花10克
二诊：感冒已愈，然经早量多，有白带。痔疮复发，齿痛龈肿。舌淡有齿印，苔薄白，脉右濡左细弦。东垣曰：“火与元气不两立，一胜则一负。”正虚中亏，则火热就上也。加白芷以散阳明胃热，又燥湿收带。
生黄芪15克  炒党参10克  焦白术6克  生甘草3克  熟甘草3克  炙升麻8克  炒柴胡4.5克  陈皮6克  白芷8克  黄连3克  黄柏10克  地榆炭12克  煅牡蛎18克  炒米仁18克
三诊：月经复常，白带未净，腹泻，日三四行，完谷不化，脘痞腹胀，纳尚可。舌淡胖苔薄白腻，脉弦细。知常达变，异病可同治：
炙黄芪15克  炒党参10克  焦白术10克  炙甘草4.5克  炒柴胡4.5克  炙升麻6克  白芍10克  陈皮6克  炒防风10克  炒米仁18克  白芷8克  黄柏10克
十、反胃
案一
一诊：邬右，年50。因持续黄疸做剖腹探查诊为胰头癌。胆管胃造瘘术后黄疸虽退，然上腹部胀痛、痞满，纳差，朝食暮吐或二三日一吐大量食物及黄绿苦水，大便干结不通，小便少而奇臭。舌紫暗苔白腻满布，脉沉细而滑。此胃本虚弱，肝气犯胃，气失和降。以旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤出入：
生晒参（煎汤代茶）4.5克  旋覆花9克  代赭石30克  丁香3克  干姜3克  姜半夏9克  化橘红6克  茯苓9克  郁李仁9克  炒桃仁9克  火麻仁12克  肉苁蓉12克  皂角子9克  
浓煎200ml，分4－6次服。
半贝丸4.5克、沉香粉1.2克，分4－6次吞服。
二诊：便溏，肠鸣，恶心。去郁李仁。
三诊：突大量呕血、便血，面白唇紫暗，额汗淋漓，气息奄奄，脉微细欲绝。
生晒参30克煎浓频服；陈阿胶18克烊化分三次冲服；云南白药（去保险子）0.5克吞服，一日4次。
案二
一诊：周左，52岁。有胃痛史。近进食即痛，上腹胀闷，卧则加甚，常吐清水，朝食暮吐，便秘，口苦，纳差，舌淡胖而润，苔白腻中黄，脉细数无力。钡餐诊为十二指肠球部溃疡、不完全性幽门梗阻。此脾胃虚寒，火衰于下，胃气不降，食饮郁久而酿湿化热。处方：
炒党参12克  生半夏9克  生姜3片  熟附块9克  左金丸（分吞）4.5克  制川军9克  旋覆花（包）9克  代赭石30克
二诊：呕止，齿痛龈肿，口涎极多。此附子过热而又水饮停留，故原方去附子，加桂枝9克、茯苓15克、泽泻12克。
三诊：已不吐，然大便一周不下。此气机不畅，兼有阴血亏虚。疏方：
制川军9克  制川朴4.5克  炒枳壳12克  莱菔子12克  生半夏9克  干姜4.5克  旋覆花9克  代赭石30克  左金丸（吞）4.5克  焦山栀9克  炒桃仁9克  麻仁6克  炒谷芽12克  炒麦芽12克
十一、虚劳
案一
半百某女，形容憔悴，目光无神，诉其失眠多恶梦，梦交，心悸，头晕欲裹，神疲乏力，卧床自觉如处流水中。大便干结，肛裂出血咽干口燥。舌质红苔光而干，脉弦细，重按无力，静则一息四至，动则一息六至。《金匮》云：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”处方：
桂枝12克  白芍18克  炙甘草6克  生龙骨30克  生牡蛎30克  生地18克  百合12克  丹参12克  玄参12克  麦冬10克  桔梗4.5克  石斛10克  朱茯苓12克  麻子仁（研）12克
或问：“此阴虚证也，前医迭进百合地黄汤、增液汤、天王补心丹，何以不效？今加辛温之桂枝，反得瘳乎？”曰：“人之一身，阴阳气血而已。一有怫郁，万病滋生。阴阳气血贵养贵和，故药之过柔过刚皆为逆也。唯和、调为其正法。尤在泾云：‘以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和。’此桂枝之所以用也。其二，人之正气，阴阳互根。今虚劳以阳虚为本，阴虚乃久病伤阴所致，为标。药加桂枝，是阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭，故阴血得以濡养心神也。”
案二
一诊：刘右，年30。其人形丰面赤，有虚劳史（气阴两虚型）。今便干，月经量多，常发紫癜。舌深红有红点，苔薄腻秽黄，脉细滑。查血小板、血红蛋白、红细胞低。此血热成瘀也，宜凉血活血：
大生地18克  丹皮8克  白芍24克  绿升麻10克  水牛角18克  川军炭6克  旱莲草10克  女贞子10克  地榆12克  小蓟草15克  大青叶12克  黄芩12克  仙鹤草18克  生黄芪18克  生甘草6克
二诊：血象转高。守方服：
大生地24克  生黄芪30克  升麻10克  仙鹤草30克  制川军10克  白芍24克  水牛角18克  小蓟草15克  黄芩12克  绿升麻10克  生甘草6克  地榆12克
案三
一诊：青年某女，罹风心病心衰。幼年尝反复发热，咽痛，关节痛，12年来屡有心悸、气急。刻见形瘦面白，颧红，声低气怯，神疲心悸，唇舌青紫，脉三五不调，重按无力，此心肺气虚，宗气受损也；纳呆脘痞，腹泻，浮肿，此脾阳不振，脾失健运也；动辄气急，不能平卧，尿少，下肢微肿，久病不复，此肾不纳气，肾阳衰惫也。而虚可转实，故肾阳虚衰则生水，脾失健运则聚痰，宗气虚损，不贯心脉则血凝，肺气失肃，痰阻肺络，肺卫不足则感外邪，是又发高热，咳嗽，痰白而稠，不易咯出，舌暗红，苔根黄腻，脉细数。则此不为泻肺化痰利水，清热解毒活血，而兼顾益气温阳健脾奈何？处方：
焦白术15克  熟附块9克  葶苈子9克  赤芍9克  白芍9克  茯苓12克  炒党参9克  橘红4.5克  姜半夏9克  生麦芽9克  熟麦芽9克  白蔻仁3克  炒米仁12克  银花12克  连翘12克  桑白皮12克  鱼腥草30克  琥珀末（分吞）1.5克  沉香粉（分吞）1克
二诊：发热已退，仍纳差，咳剧，痰稠，时黄时白，舌红，苔腻未化，脉如旧。原方去党参、米仁、蔻仁、沉香，加南沙参12克、黄芩12克、款冬花9克、苏子9克、生姜3片。
三诊：病大好转，喘平咳止，痰少，胃纳渐开，舌红稍减，苔薄黄而干，仍面白声低气怯。予：
南沙参9克  北沙参9克  麦冬肉9克  肥玉竹9克  桑白皮12克  银花9克  连翘12克  黄芩9克  白术9克  茯苓9克  熟附块9克  琥珀粉（分二次吞）1.5克
四诊：劳则气短，汗多，纳可，心下痞消，苔根薄腻微黄，脉如前。上方去银花、连翘，加党参12克、五味子3克。
五诊：苔薄净，汗不多，仍动辄气短，时心悸。方用：
炒党参12克  熟附块6克  麦冬肉9克  五味子3克  肥玉竹9克  焦白术9克  茯苓9克  丹参12克  炙甘草4.5克
案四
一诊：王右，34岁。有早搏史、慢性咽炎史。今既重身矣，而时作心悸，怔忡，头晕，胸闷引背，耳鸣，面白色淡，舌淡体瘦边有齿印，苔薄白，脉弦细滑，重按不足，时停搏。《难经》云：“气主煦之”，“血主濡之”。以炙甘草汤加味：
    生地20克  麦冬15克  桂枝20克  阿胶（烊冲）12克  党参18克  炙甘草10克  麻仁18克  全瓜蒌20克  红枣10枚  生姜3片  甘松10克  生龙骨30克  生牡蛎30克  枳壳10克  广郁金10克  佛手10克  琥珀粉（吞服）1.5克
二诊：无心悸，无停搏，仍神疲乏力，少气音低。前方去全瓜蒌，加生地至30克，党参至24克，麦冬至18克。
十二、骨瘤（嗜酸细胞肉芽肿）
一诊：六十村妇，颅左生瘤，按之质硬，推之不移，局部微痛。常头晕头痛头鸣，龋齿牙脱，舌质嫩红苔薄白，脉弦沉牢。X光片诊顶骨骨髓腔有溶骨性缺损。内证或不及其外，外证则必根于其内。龋齿非湿热乎？骨损非肾虚乎？消补兼施：
骨碎补18克  杜仲12克  川断肉12克  桑寄生15克  生牡蛎30克  玄参12克  连翘12克  天花粉18克  当归10克  川芎10克  夏枯草12克  白芍15克
二诊：肿消损合，仍头晕头鸣，心悸，恶心，项强。制方：
骨碎补30克  天花粉30克  生牡蛎30克  生石决30克  粉葛根18克  黄芩15克  防己10克  玄参12克  连翘12克  夏枯草12克  当归10克  川芎10克  炒白芍15克  桑寄生15克  川断肉12克  杜仲12克
十三、眩晕
案一
一诊：余右，岁55。形容消瘦，有脾虚久泻史。跌跤后头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，腹泻，不得仰卧，肢欠温，舌正红薄净，脉沉细。此中阳不足，水饮停蓄，外伤引动伏饮，上犯清空。《金匮》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”又云：“假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”疏：
泽泻24克  白术12克  桂枝10克  猪苓10克  茯苓10克  姜半夏10克  生牡蛎18克  炮姜炭3克  地榆炭12克
二诊：头晕转轻，仍不能仰卧，后项不受压，四肢温，大便溏，脉已不沉而弦细。原方加丹皮10克、赤芍12克，牡蛎增足30克。
三诊：眩晕消，泻得控，然神疲乏力，头胀头痛。予八珍汤去地黄、甘草，加黄芪、泽泻、半夏、生姜，以善其后。
案二
一诊：徐右，年50。体丰，头晕耳鸣，胸闷，指麻，血压170/110mmHg，舌紫黯苔黄腻满布，脉沉弦有力。此肝火上炎，以龙胆泻肝汤出入：
龙胆草3克  黄芩9克  车前子（包）12克  石决明18克  生牡蛎（先煎）30克  白芍9克  丹皮9克  白蒺藜9克  苦丁茶9克  双钩藤（后下）12克  丹参10克  桑寄生24克  指迷茯苓丸（包）15克
二诊：诸症悉减，苔化薄白腻，舌紫暗，血压144/100mmHg。原方去指迷茯苓丸、车前、白芍，加桃仁10克、赤芍10克、草决明12克，重用黄芩至12克。
三诊：头目已清，脘中略烦，苔腻化薄，脉沉弦，血压140/84mmHg。上方去丹参，加首乌、草决明。
案三
一诊：陶左，岁55。高血压病史，西医检有左心室肥大，眼底动脉硬化，血压200/120mmHg。刻下头晕痛胀，眼红胀痛，手足麻而抖，面浮脚肿，胸痞，心悸，大便干结，夜尿多，舌红胖大有齿印，苔薄腻微黄，脉沉细弦劲。此本虚标实，肾虚肝旺，当急熄肝风，兼滋阴养血利水：
生地15克  麦冬10克  玄参12克  决明子16克  石决明30克  汉防己12克  龙胆草3克  黄芩18克  白芍18克  当归10克  川芎10克  生牡蛎（先下）30克  泽泻12克  猪苓10克  茯苓10克  全瓜蒌20克  羚羊角粉（吞服）0.3克
二诊：血压降至190/100mmHg，头晕头痛头胀略减，舌红转常，苔白，大便日行。原方去羚羊角。
三诊：血压150/100mmHg，头晕好转，余症如前，舌正苔薄腻，脉弦缓。前方去瓜蒌，加生黄芪。
随访半载，时有反复。反复时则加羚羊角。
案四
一诊：周右，年47。头晕乏力，面萎神疲，咳嗽，鼻塞，多梦，口燥不欲饮，饮则嗳气吐清水，大便秘结，舌正红苔薄而干，脉弦细。此血虚兼外感燥邪。处方：
桑叶10克  生地12克  当归10克  苏子10克  杏仁10克  麻子仁12克  柏子仁10克  紫菀18克  款冬花10克  蒸百部12克  瓜蒌仁12克  鲜石斛15克
二诊：头晕减，神转佳，便行畅，仍夜眠多梦，咳嗽，口干。原方加枣仁粉3克。
案五
黄左，45岁。面浮色暗，形容憔悴，因甲亢手术后常头晕，乏力，形寒怯冷，腰酸腹胀，纳少口苦，大便干结。西医诊为甲状腺功能减退。察舌淡胖色暗，苔薄黄而滑，脉细软。此肾阳虚衰，以金匮肾气丸加减：
生地15克  熟地15克  淮山药15克  白术10克  黄芪24克  丹皮6克  葛根10克  五味子8克  枸杞子10克  熟附块8克  肉桂4.5克
案六
郑右，年近50。形体丰腴，面色淡白，头晕头痛，胸闷，时胸痛，痰多不咳，夜眠欠安，口苦纳少，舌胖苔白腻满布，脉濡缓。此湿热弥漫，胸阳失展。以三仁汤消息：
杏仁9克  蔻仁3克  米仁15克  川贝母4.5克  川朴6克  姜半夏9克  白通草3克  朱茯苓12克  广郁金9克  炒枳壳9克  夜交藤30克
案七
一诊：中年朱右，面黄形瘦，头晕神疲乏力，心悸心慌，口干口苦，夜眠易醒，临经则剧，舌尖红苔薄白，脉细滑。此肝郁化热，以丹栀逍遥散化裁：
丹皮8克  焦山栀10克  当归10克  银柴胡6克  白芍12克  白术6克  茯苓10克  炒薄荷3克  党参10克  青皮6克  陈皮6克  大生地12克
二诊：诸症悉缓，改以八珍汤调理。
案八
中年某妇，形瘦神疲，面淡黄。诉头晕颇剧，耳鸣，心悸，目不欲张，腰酸尿频，畏寒怯冷，饮后脘胀胃痛，偶有吐酸，略口苦，面目及下肢微肿。舌紫暗苔薄白而润，脉弦细。此中焦虚寒，以吴茱萸汤加味：
炒党参12克  吴茱萸4.5克  高良姜6克  白芍18克  炙甘草6克  丹参10克  红花6克  荜澄茄10克  姜半夏10克  小川连3克  陈皮8克  茯苓10克
案九
女，46岁。色白形丰，四肢虚浮。诉其头晕眼花，神疲乏力，症已反复十余年。血压100/60mmHg。舌淡胖苔薄白，脉沉细无力。此气虚也，用益气升阳法：
蔓荆子10克  炙升麻4.5克  葛根10克  党参12克  生黄芪18克  赤芍10克  白芍10克  炙甘草4.5克  泽泻10克  姜半夏10克  茯苓10克
案十
青年某男，面色黧黑，形体消瘦，十年来四次上消化道出血。刻见头晕神疲乏力，纳少口苦，便溏，胃脘隐痛，多梦，舌暗红多紫斑，苔薄净，脉弦细数。此气虚兼血瘀也，以归芍六君汤加味：
党参10克  茯苓12克  白术6克  炙甘草6克  当归10克  白芍18克  香橼8克  丹皮6克  川连2克  炒谷芽10克  炒麦芽10克  砂仁（后下）3克  炒枣仁粉（吞）3克
案十一
一诊：周左，岁63。高血压史五六载，近见头晕，心悸多梦，汗多，微恶寒，烘热，口中觉热，齿浮，口碎，苔薄微黄，脉弦有力。血压178/100mmHg。此阴阳不调，肝阳上亢。处方：
天冬9克  麦冬9克  料豆衣9克  炙甘草4.5克  淮小麦30克  红枣10只  决明子15克  桑寄生15克  钩藤（后下）12克  石决明18克  白芍9克  淮牛膝9克  肉桂1.5克
二诊：血压降至132/90mmHg。因心悸显，改处炙甘草汤。
案十二
一诊：某男，岁50。少时数冒风寒，头晕20载，昏则仆地，随扶随倒，夏季无汗，少泪，烦热，冬季有汗，畏寒怯冷。溲少便秘，时腹泻。察面色黄褐，舌正红苔腻，脉弦而重按不足。西医诊为突发性体位性低血压。先拟益气升阳：
生黄芪15克  炒党参15克  桂枝10克  焦白术12克  炙甘草6克  炒川芎10克  当归10克  茯苓12克  姜半夏10克  生姜3片  红枣12枚
二诊：肘窝、腋窝、胸膺诸处潮湿微汗，泪增，血压略升，仍头晕，神疲乏力，畏寒，面色萎黄，舌正苔薄腻微黄，脉弦无力。当益气升阳，调和营卫，略兼苦降阴火：
生黄芪24克  炒党参10克  粉葛花18克  赤芍10克  白芍10克  炙甘草6克  桂枝10克  炙升麻6克  黄柏10克  红枣10枚
三诊：诸症再缓。然入初夏则头晕加剧，无汗，烦热，头胀齿痛，引及左耳，口渴不欲饮，大便三四日一行，舌红苔腻微黄，脉弦。此湿热内郁，当予清化：
生地30克  麦冬24克  生石膏18克  桑叶10克  薄荷6克  桑皮10克  葛根18克  太子参12克  黄芪15克  制川军6克  黄芩10克
四诊：血压弥降，头晕甚，神疲乏力，眼花，肌肤无汗而燥，肢欠温，舌淡苔黄腻，脉软。此养阴清热药重，遏伏阳气。仍改通阳益气法：
桂枝10克  麻黄8克  炒党参18克  生黄芪18克  炙甘草6克  焦白术10克  黄芩12克  藿香10克  姜半夏10克  干姜3克  红枣10枚
五诊：头晕减，肤热无汗，项强，肢端欠温，舌正苔黄腻，脉弦重按无力。守法易方：
桂枝10克  熟附块10克  生牡蛎18克  薄荷3克  生黄芪15克  炒党参12克  炙甘草6克  粉葛根6克  川芎10克  蔓荆子12克  生姜3片
案十三
一诊：刘右，年62。头晕半载，伴头痛，微耳鸣，恶心，呕吐，头不可俯仰，不得左卧，舌正红苔白腻，脉细缓。益气聪明汤加味：
蔓荆子18克  川芎18克  生黄芪24克  葛根18克  升麻10克  党参18克  桂枝18克  赤芍15克  白芍15克  黄柏12克  炙甘草10克  姜半夏12克  白术10克
二诊：仍头晕，苔薄满布，脉沉细而缓。前方加泽泻30克、猪苓15克、茯苓15克、生石膏30克、生牡蛎30克。
三诊：再投效不显，乃详于问诊，知阴湿天重，手臂麻木，颈项强痛。此外感风湿也，故从清阳不升论治无效。若散风除湿，自无不愈也。（哲璇按：原著乃30回本，至此案为终。而处方妙笔，有待柯君之40回本补出也。）
十四、心悸
案一
周右，早搏十年，易感冒、咽痛。中西医屡治不效。症见形瘦颧红，心悸，胸闷短气，易汗，怕冷，手足欠温，舌质红苔薄净，脉细缓而结。遵《伤寒论》之言：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
生地250克 麦冬45克 桂枝45克 党参30克 麻仁60克 炙甘草60克 生姜45克 大枣30枚 阿胶（烊冲）30克
上药以水1600ml、清酒1400ml煎至600ml许，分三服，隔日服第二剂。
或问：“前医有以炙甘草治者，何以不效？”曰：“量之轻也。今医但知汉之一两约为今之三克，不知此为谬误。吴氏承洛《中国度量衡史》以13.92克为汉之一两；考公元179年之汉‘权’，一两即今之15.625克；清代吴鞠通之加减复脉汤用甘草一量，合37克，则仲景处方量之为重亦审矣。”
案二
一诊：匡某，年48。素神疲乏力，感冒，咽痛。近一周胸闷，心悸，偶发胸痛，心动图示窦性心律、频发室性早搏。舌正红苔薄白，脉弦略数而结。又午后低热，语音低微。方疏：
生地90克 麦冬24克 党参30克 炙甘草24克 桂枝24克 麻仁20克 阿胶（烊冲）18克 红枣24只 生姜50克
黄酒500克、水适量，浸药1小时后煎头汁600ml，分三服。
二诊：心悸、胸闷、胸痛皆逝，药后腹胀、便溏，早搏已失。嘱继服3剂，另处原方减量为1/3调理。
或问：“此为内伤兼有外感，盍舍外感不治，单用炙甘草汤？”曰：“仲景云：‘伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草主之。’‘伤寒’即是外感热病，此二字岂可忽哉？非外感热病所致之脉结代、心动悸，则未必咸宜炙甘草汤也。且炙甘草汤既滋阴养血，又益气通阳，气血阴阳得复，则正气存内，邪自难容也。”
案三
一诊：竺左，年29。心肌炎、室性早搏史两载。今伏气内蕴，外感引发热入营血，故心悸，短气，咽红，咳嗽，痰少而稠，面色潮红，唇红而干，舌略红苔厚白腻，脉左弦数，右弦细数，来盛去衰，有停搏。清营汤合加减复脉汤出入：
生地45克 赤芍15克 白芍15克 丹皮15克 水牛角10克 玄参12克 苦参18克 焦山栀12克 生甘草12克 连翘12克 生龙齿30克 真珠母30克 天冬12克 麦冬12克 丹参30克 黄连6克 琥珀粉（吞服）1.5克
二诊：停搏已消，哮喘未发，咳嗽，痰白而稠，舌正红苔薄白腻，脉弦细数。前方去焦山栀、玄参、水牛角，加党参18克、法半夏12克、木防己10克以化痰益气。
十五、颤震
案一
费左，大学讲师。提笔则手抖如旋风，西医诊为书写痉挛症，迭用镇静药不果。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”然肝风之作，有阳亢，有血虚，有阴虚，有热盛。独此人神疲欲眠，形寒怯冷，夜尿多，舌嫩红苔薄净而略弦，皆虚寒之征。又肾虚特著，见思维迟钝，阳痿，腰酸，齿浮，尿频，便溏。此非肝风实证，实由肾水虚衰所致，则当补肾以养肝也。地黄饮子合右归丸出入：
熟地12克 山萸肉10克 巴戟天10克 熟附块8克 炒党参24克 炙甘草10克 石菖蒲10克 炙远志6克 补骨脂10克 益智仁10克 鹿角胶（烊冲）9克 杜仲10克 川断肉12克 骨碎补15克 金樱子12克 覆盆子12克 煅龙骨18克 麻黄根12克
或问：“方中何以去肉桂而添麻黄根？”曰：“肉桂虽能温肾，然亦伐肝，故去之；麻黄根不止止汗，亦可宣通肌肉筋骨阳气，故加之。”
案二
黄右，年17。舞蹈病一载。症见手足抖动，时挤眉弄眼，时歪嘴伸舌，时俯仰咬牙，性急，喉鸣，舌质红苔薄腻微黄，脉弦滑。此风痰阻络，以丸药缓攻：
白附子60克 干菖蒲30克 胆南星45克 制远志30克 天竺黄60克 蜈蚣30条 琥珀30克 川贝母50克 陈皮20克 珍珠粉15克 朱砂0.1克
上药共研粉和匀，另以白芍100克煎浓汁，加蜂蜜适量为绿豆大丸。每日三次，每次3克，温开水送服。
十六、胃痛
案一
一诊：罗左，岁23。胃脘胀