王辉萍月经失调的辨证及治疗体会.docx

月经失调的辨证及治疗体会
出处：云南中医杂志 1982年5期15～18页
摘要：月经失调是妇科常见病、多发病，主要指月经周期、量、色、质的异常和病变，包括月经先期、后期、先后无定期、过多、过少等证。此外如痛经、闭经、崩漏等月经异常，因各有特点，故另属专题。本方对月经失调的辨证以及治疗中的有关问题，提出个人管见，谨就正于同道。
辨证
月经失调在临床上虽有经期先后、经量多少经质稀稠等不同。但这都是现象上的差异，不是疾病的本质。如同为虚热，经量有过多，也有过少，由于病机相同，治疗原则也相同。再如气虚和血虚，不论是经期先或后，经量多或少，补益气血的归脾汤、圣愈汤、补中益气汤等方，几乎都可以加减使用。因此，对月经失调的治疗，关键在于辨证，辨证明确，治疗原则就容易确定，至于经期前后、经量多少等现象，只是用药时的加减问题。
月经失调的辨证，仍遵循中医基础理论，以病机辨证为主。临床上常见的有虚寒、血热、虚热、气虚、血虚、肾虚、气郁、血瘀、痰湿等几种类型。各型的全身症状和舌脉等见证，与内科相同，并无特殊。至于各型的月经特征，虽有特点，也不是非常绝对的。因此，对月经失调必须从整体来看，全面地辨证，才能抓住其要害所在。如果只凭一、二见证就作出诊断，易致误差。在妇科古籍中，虽素有“先期为血热，后期为虚寒”之说，但并非一概如此。象虚热，应是先期，然临床上后期并不少见，故张景岳曾指出：“所谓经早者，当以每月大概论；所谓血热者，当以通身脏象论。勿以素有不调而偶见先期者为早，勿以脉证无火而单以经早者为热。”况且，分类型只是一个粗糙的归纳，可以几个类型同时并见，或先后出现，也可以转变为另一类型。所以，必须随时观察，全面而细致地辨证，才能掌握病变的主要实质。
治疗
一、治疗原则
月经失调是整体机能紊乱的表现之一，所以虽是局部病变，但与整体能相互影响，故对月经失调必须重视全身性的辨证施治。
《女科经纶》说：“妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调经，经调则病自除。”这一治本和调经的论述，也是月经失调的治疗原则。
《素问．上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长：二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气盛，冲任二脉通盛，天癸至，是月经产生的主要条件。气血是月经的物质基础，脏腑生化气血，经络运行气血，都和月经关系至密，因此在治疗用药时，对有关的气血、脏腑、经脉都应考虑到，既要全面，也要重点突出。
二、主要治法
1．调理气血 妇女经过胎、产、经、乳，耗损精血，伤阴明显，血常不足，气常有余。故调经诸法，首推补血养阴，气为血帅，治血必兼治气。
2．补肾 肾为先天之本，主藏精气，精能化血。妇女以精血为生长发育和生殖的根本，所以补肾至为重要，更应辨证地补肾阴。
3．健脾和胃 脾胃为后天之本，生化之源，冲脉又隶于阳明。健脾和胃，使谷气盛，血海满，经行如期。
4．疏肝养肝 叶天士说：“女子以肝为先天”，在月经失调诸证中，肝气郁结、肝肾不足最为常见，故调肝疏肝不容忽视。
其他如活血化瘀、燥湿除痰、温经散寒、清热泻火等治法，也属常用。
三、不同年龄的治疗
《河间六书》说：“童幼天癸未行，皆属少阴；天癸皆行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”女子在青少年时，肾气初盛，发育未完全盛熟。如因病伤及肾气，或先天不足，都可影响冲任通盛，引起月经失调，故治疗应以补肾为主。中青年妇女肝气易郁滞，再因胎产经乳数伤于血，使肝失所养，故治以养肝疏肝为主。老年经断前后，肾气衰，气血盛，须赖后天水谷之精气滋养，故治以健脾为主。但临床所见，经绝期出现的症候，有肾阴虚、肾阳虚、心肾不交、心脾血虚、肝郁脾虚等多种。所以仍宜辨证施治，灵活掌握，勿拘一法。
四、附子肉桂的使用
附桂有温补肾阳，有散寒止痛、行气活血之作用，月经失调有虚寒证者，常需投之。但这类药物，具有刚燥劫津的副作用，妇女耗津失血较多，体质偏于阴虚血亏，故使用附桂，剂量不宜过大，用药时间不宜过长，以免虚虚之弊。
五、通经活血药的使用
月经失调以功能失常为多，故治宜调理。如因虚而致月经后期或量少，应予补益，使之逐步恢复；如急于求成，遽设三棱、莪术、山甲、虻虫等通经药，可见效于一时，但因气血耗损，在下次经行时会出现量更少、更推后的现象，故通经药的使用，必须谨慎。
即使是气滞、痰湿等实证，也应先用理气化湿药，不宜骤予通经活血。因气滞痰湿患者，气化功能受阻，气血不足，虽属实证，体虚为多。辨证既明，即可给予通经活血，然应逐步加量为妥。确诊为血瘀，体质尚健壮的，应抓紧时机地使用通经活血药，俾去瘀而病除。
六、止血药的使用
经行方第一、二天时，出现月经过多，不宜大量或过早地使用阿胶等强力止血药。因过早大量给药，可使月经突然停止，形成郁血，导致痛经或失调。
病程较长的月经过多，在经前及早调理，方可获效。但在月经即将来潮时，不宜使用固涩止血药，以免阻碍气血的正常运行。
七、用药时机
调经必须掌握时机，何时用药应辨证后分别对待，灵活掌握。
如气滞者，经前数天或十余天即有乳胀胸闷等症状出现。若迟至临经方给药，只能使病情缓解于当时，下次经前，诸证如故。因此，对气滞者应在经前，即在症状刚出现或将出现时用药，使肝气条达，气血流畅，临经时症状减缓，在下次经前再给药，如此数次，治愈可以指日。
血瘀者应在经行早期或经前一、二天给予活血调经药。见经行不畅，腹痛甚，多瘀块时，加重化瘀通经药。过早用药易致经量过多。
各型虚证适合于平时服药，调整机体，提高体质。偶于经期前后服药一、二剂，药力不够。但平时服药，中间应有间歇，以保护胃气，不致影响食欲。
八、热入血室与经期发热、感冒
《金匮要略》和《伤寒论》中的“热入血室”，是指妇女在罹热病时经水适来或适断。是邪热乘虚侵入血室，与血相搏而出现的病变，常见于急性传染病中后期，败血症等病。治疗以和解清热为主，小柴胡汤是主方，常配合黄连解毒汤等方，预后尚好。
经期发热是指月经前后或临经时的周期性发热，但对月经的影响不很大。患者常伴有正气不足，体虚肝郁诸证。以补中益气汤、小柴胡汤加减为治。有较好的疗效。
经期感冒以昆明地区为多见，作者曾观察百余例(《云南医药》1980年2期14页)，大部份发病于经前，少数发病于临经或经后，发病年龄15～50岁，病程有长达10年的。临床症状以头痛、明显乏力、鼻塞、咽痛为多见。风寒、风热常夹杂并存。本病系肝郁气滞、肝肾阴虚、气血不足、脾肾不足等因素引起经期气血失调、营卫不和。从现代医学来看，经期感冒是一个并发症。即患者已有经前期紧张综合征或因体质差、劳累过度，经期前后抵抗力减弱，在气温变化较大的环境中感染而得病。治以和解为主，并配合疏肝养阴、补益气血等治法，同时调和营卫，常用方药是逍遥散、小柴胡汤，配合香苏散、川芎茶调散等方加减，有良好的疗效。
九、计划生育手术的有关问题
人工流产术和输卵管结扎术是计划生育常用的措施，这两种小手术，对绝大部分妇女是没有不良反应的。临床所见有部分妇女在术后3～6个月中，可出现暂时性的月经失调现象，其中以经量过多为多见，过少较少见。此外，宫腔内放置节育环也有类似情况。如脏腑素弱，气血不足的妇女，经受上述手术后，可见暂时性失调。如失调在6个月以上，流血较多或持续期过长，说明脏腑气血明显不足，应予调理。常见者为气血虚，故以补益气血为重点，配合补肾的药物。如归脾汤、八珍汤、圣愈汤等方加续断、菟丝子、桑寄生等。单纯用止血药或通经药见效甚差。由于病程短，虚损程度不严重，一般在每次经前服药数剂，连续几次，是比较容易控制的。
十、经期用药注意
1．患有其他疾病，适值经行，用药时应注意：①寒凉药、固涩药应减量或少用，以免影响经行畅通；②破血药、利尿药、泻下药均有通经作用，宜少用或暂缓使用；②辛温表散药如麻黄、白芷等宜少用，以防耗血动血。
2．经前勿大补，以免阻碍气血运行；经后毋攻下，防止耗气血后再伤正气。
3．临经用药宜偏温，可以活血。兼治标、以缓解症状，平时重治本，使脏腑康复。