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呼吸机基础知识呼吸机基础知识郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院EICU呼吸机演变历呼吸机演变历史史机械通气模式发展简史1775年：Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。机械通气模式发展简史1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。机械通气模式发展简史1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。机械通气模式发展简史1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。呼吸机的构造与工作原理呼吸机的构造与工作原理瑞典原装进口呼吸机瑞典原装进口呼吸机-MAQUETSERVO-i 系列系列SERVO-s 系列系列SERVO系列呼吸机机械通气定义定义：是指患者是指患者通气和通气和/或或换气功能气功能出出现障碍障碍时，运用器械使患者，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合恢复有效通气并改善氧合的方法。的方法。是患者是患者呼吸呼吸动力力的延展的延展机械通气适应症呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于呼吸频率大于3540次次/分或小于分或小于68次次/分；分；自主呼吸微弱或消失；自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；严重肺水肿；PaO2小于小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2进行性升高，进行性升高，pH持续下降。持续下降。禁忌症禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者；气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；肺大疱；低血容量性休克未补充血容量者；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；严重肺出血；常用通气模式常用通气模式IPPV=CMV 控制通气A/C 辅助控制通气IMV SIMV 间歇指令通气PSV压力支持通气CPAP持续气道正压呼吸BIPAP/Bi-Level 双相气道正压通气IRV反比通气自动化通气模式：压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC);容量支持容量支持(VS)适应性压力通气适应性压力通气(APV);适应性支持通气适应性支持通气(ASV)V-C，P-CV-A/C，P-A/CV-SIMV，P-SIMV机械通气的要素机械通气的要素q触发触发（Trigger）呼吸机触发呼吸机触发 时间触发时间触发患者触发患者触发 压力、流速触发压力、流速触发q控制（控制（Control）容量控制（定容）容量控制（定容）压力控制（定压）压力控制（定压）q切换（切换（Cycle)时间切换时间切换容量切换容量切换流速切换流速切换压力切换压力切换通气模式的选择通气模式的选择触发触发吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气吸呼切换吸呼切换吸气吸气1.1.控制模式控制模式 容量控制容量控制 Volume ControlVolume Control 压力控制压力控制 Pressure ControlPressure Control 2.2.支持模式支持模式 压力支持压力支持 Pressure Support Pressure Support 3.3.自主呼吸自主呼吸 持续气道正压持续气道正压 Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure 4.4.混合模式混合模式 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(PC)+PSSIMV(PC)+PS 通气模式的选择通气模式的选择06-3月-24 MAQUET 17控制模式 VC，PC，PRVC支持模式 PS自主呼吸 CPAP混合模式 SIMV按通气按通气目标：目标：容量目标型 VC，SIMV（VC）压力目标型 PC，PS，SIMV（PC）双重目标型 PRVC按病人是否有自主呼按病人是否有自主呼吸吸：通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换控制控制 CC 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 A A 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者通气模式的选择通气模式的选择 ServoServo呼吸机常用参呼吸机常用参数数呼吸频率呼吸频率-RR -RR b/minb/min潮气量潮气量-V-VT T ml ml 分钟通气量分钟通气量-V-Vmin min L L吸气压力吸气压力-PC -PC cmHcmH2 2OO压力支持压力支持-PS -PS cmHcmH2 2OO吸呼比吸呼比-I:E-I:E吸气上升时间吸气上升时间TirTir屏气时间屏气时间-T-T pausepause触发灵敏度触发灵敏度-Trigger-Trigger吸入氧浓度吸入氧浓度-FiO2-FiO2呼气末正压呼气末正压-PEEP-PEEP吸气终止吸气终止-%-%SIMVSIMV循环时间循环时间-Breathcycle TBreathcycle TSIMVSIMV频率频率-SIMV rate-SIMV rate b/minb/min参数的组成参数的组成参数参数设定定监测报警警容量容量容量容量潮气量、潮气量、潮气量、潮气量、叹叹息息息息呼气潮气量呼气潮气量呼气潮气量呼气潮气量压压力力力力气道气道气道气道压压力、呼气力、呼气力、呼气力、呼气末正末正末正末正压压气道峰气道峰气道峰气道峰压压高、低气道高、低气道高、低气道高、低气道压压力力力力流速流速流速流速吸气流速、分吸气流速、分吸气流速、分吸气流速、分钟钟通气量通气量通气量通气量流速波形流速波形流速波形流速波形高、低分高、低分高、低分高、低分钟钟通气量通气量通气量通气量时间时间呼吸呼吸呼吸呼吸频频率、吸气率、吸气率、吸气率、吸气时间时间、屏气、屏气、屏气、屏气时间时间呼吸呼吸呼吸呼吸频频率率率率呼吸呼吸呼吸呼吸频频率率率率其它其它其它其它吸氧吸氧吸氧吸氧浓浓度、触度、触度、触度、触发发灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度潮气量潮气量TIDAL VOLUME（TV VT）1、是决定呼吸的大小，在、是决定呼吸的大小，在容量控制容量控制形式中形式中应用用2、根据理想体重、根据理想体重给予潮气量：予潮气量：812ml/kg 理想体重：理想体重：kg=（身高（身高cm-70）0.6 理想范理想范围：+10或或-10；3、根据病人病理生理状况、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4、特、特别指出：指出：ARDS病人病人给予小潮气量：予小潮气量：47ml/kg 呼吸频率呼吸频率RESPIRATORY RATE RR、RATE 、F F 1、决定呼吸周期，决定呼吸周期，Ttot=60/实际呼吸呼吸频率率 Ttot=Ti+Te2、设定数量取决于模式与自主呼吸的定数量取决于模式与自主呼吸的强弱弱3、类型：型：指令、指令、辅助、支持、自主助、支持、自主吸气时间、屏气时间、吸呼比吸气时间、屏气时间、吸呼比TI PAUSE I:E 1、Ti是气体分布的是气体分布的时间，一般是，一般是0.671.00“、屏气屏气时间（pause）或）或平台平台时间，无流速相无流速相送气送气时间=吸气吸气时间+屏气屏气时间 =Ti+Tpa3、吸呼比正常吸呼比正常为1:2。反比呼吸。反比呼吸为I:E 1:11:4流速流速 FLOW1、是容量在、是容量在时间上的改上的改变，与气道阻力有，与气道阻力有关关2、有两种形式：峰流速、有两种形式：峰流速(peak flow)和平均和平均流速流速3、常用波形来表示：、常用波形来表示：方波、方波、递减波减波4、常用范、常用范围：40100L/min峰压峰压 PIPPEAK INSPIRATORY PRESSURE1、与潮气量相同，决定呼吸的大小、与潮气量相同，决定呼吸的大小2、一般、一般给予：予：20-30cmH2O3、在、在压力控制形式力控制形式应用用呼气末正压呼气末正压PEAK-END-EXPIRATORY PRESSURE，PEEP1、复复张陷陷闭肺泡，增加气体交肺泡，增加气体交换的面的面积2、降低回心血量和血、降低回心血量和血压，影响心，影响心脏的舒的舒张功能功能3、过高可造成肺泡外气体高可造成肺泡外气体4、通常、通常给予予515cmH2O触发灵敏度触发灵敏度 TRIGGER、SENSITIVITY l1、是吸气的、是吸气的门槛l2、有两种形式：、有两种形式：压力触力触发和流量触和流量触发l3、压力触力触发置于置于-1-3 cmH2O 流速触流速触发13L/min。吸氧浓度吸氧浓度FRACTION OF INSPIRED OXYGEN，FIO21、范范围是是21%100%，一般，一般给予予60%2、过高引起氧中毒：肺、眼高引起氧中毒：肺、眼3、初始治、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以了迅速改善缺氧，可以高氧治高氧治疗，2小小时。间隙正压通气（间隙正压通气（IPPV）吸气期以正压送气入肺；呼期气压力吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出降为零，气体由肺排出临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式式基本原理基本原理平台压气道峰压气气道道压压力力时时 间间吸气期50 cmH2O70 l/min-70700 ml间隙正压通气（间隙正压通气（IPPV）模式是临床引用模式是临床引用最早、最普遍、最基本的通气模式，很最早、最普遍、最基本的通气模式，很多模式均在多模式均在IPPV模式上，通过改变对压模式上，通过改变对压力力-容量容量-时间调节机制和组合而产生的。时间调节机制和组合而产生的。定压型定压型IPPV就是压力控制模式（就是压力控制模式（PCV）定容性定容性IPPV就是容量控制模式（就是容量控制模式（VCV）预设潮气量，保证通气效率气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高，需要密切观察气道压的变化流速波形为方波，吸气期流速恒定容量控制模式容量控制模式（VCV)06-3月-24 MAQUET 36吸气暂停时间吸气暂停时间占整个呼吸周占整个呼吸周期的百分比期的百分比吸气上升时间：吸气上升时间：从开始吸气至从开始吸气至达到达到峰流速峰流速所所花的时间，这花的时间，这里指占整个呼里指占整个呼吸周期时间的吸周期时间的百分比，百分比，当当RR，I：E或暂停时间发或暂停时间发生改变时，生改变时，Ti随之改变随之改变容量控制模式容量控制模式（VCV)06-3月-24 MAQUET 37气道峰压气道峰压平台压平台压平均压平均压呼气末正压呼气末正压吸气时间吸气时间吸呼比吸呼比吸入分钟通气量吸入分钟通气量呼出分钟通气量呼出分钟通气量吸入潮气量吸入潮气量呼出潮气量呼出潮气量容量控制模式容量控制模式（VCV)容量控制模式容量控制模式（VCV)容量控制模式的波形分析应用：呼吸驱动能力很差者。呼吸驱动能力很差者。对心肺功能贮备较差者，可提供最大的对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的的ARDSARDS患者、休克、急性肺水肿患者。患者、休克、急性肺水肿患者。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。控制气道峰压，减少肺损伤在气道阻力或肺顺应性改变的情况下不能保证潮气量，必须密切注意潮气量的变化流速波形为递减波，比较符合患者的实际需要压力控制模式06-3月-24 MAQUET 42压力控制吸气上升时间：吸气上升时间：开始吸气至压力开始吸气至压力达到达到峰压峰压所花的所花的时间，此处指占时间，此处指占整个呼吸周期时整个呼吸周期时间的百分比间的百分比在压控模式下，在压控模式下，不需设置吸气暂不需设置吸气暂停时间停时间吸气时间：当吸气时间：当I：E发生改变时，发生改变时，Ti也随之改变也随之改变PEEP以上的以上的压力控制水平压力控制水平06-3月-24 MAQUET 43压力控制1.压力是恒定的压力是恒定的Ppeak=PC above PEEP+PEEP 2.可先用可先用VC，获得，获得平台压作为平台压作为PC的压的压力水平力水平潮气量影响因素：潮气量影响因素：1.PC above PEEP2.顺应性、阻力顺应性、阻力3.病人自己的吸气努病人自己的吸气努力力整个吸气相中压力保整个吸气相中压力保持恒定持恒定在气道阻力、顺应性在气道阻力、顺应性等因素不变的情况下，等因素不变的情况下，吸气压力越高，吸气吸气压力越高，吸气流速越高，潮气量越流速越高，潮气量越大大压力控制模式的波形分析（压压力控制模式的波形分析（压力）力）l特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。l应用：气道压较高的患者通气功能差；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。l由于限制了气道压所以避免了压力伤或者容量相关性肺损伤的发生l最大吸气压一般设定在 30 35 cm H2Ol可以延长吸气时间，有助于解决氧合困难的问题l可以用于那些无法使用容控通气的患者压力控制与容量控制模式的特点参数参数 压力控制模式压力控制模式 容量控制模式容量控制模式 肺泡压力峰值肺泡压力峰值 恒定恒定 变化变化 气道压力峰值气道压力峰值 恒定恒定 变化变化 潮气量潮气量 变化变化 恒定恒定 流速波形流速波形 递减波递减波 方波或递增波方波或递增波 峰流速峰流速 变化变化 恒定恒定 吸气时间吸气时间 预设预设 预设预设 呼吸频率呼吸频率 预设预设 预设预设容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气（VCVVCV）压压力控制通气力控制通气力控制通气力控制通气（PCVPCV）1 1、潮气量、潮气量、潮气量、潮气量 保保保保证证 可可可可变变（通气不足）（通气不足）（通气不足）（通气不足）2 2、人机同步性、人机同步性、人机同步性、人机同步性 差差差差（设设定流速）定流速）定流速）定流速）好好好好（自主流速）（自主流速）（自主流速）（自主流速）3 3、气、气、气、气压伤风险压伤风险 存在存在存在存在（气道（气道（气道（气道压压可可可可变变）避免避免避免避免（控制气道（控制气道（控制气道（控制气道压压）4 4、V/QV/Q 欠佳欠佳欠佳欠佳（气体分布不平衡）（气体分布不平衡）（气体分布不平衡）（气体分布不平衡）良好良好良好良好（气体分布平衡）（气体分布平衡）（气体分布平衡）（气体分布平衡）2024/3/6 周三定容通气和定压通气的主要区别定容通气和定压通气的主要区别l定容通气定容通气 以以“潮气量潮气量”为目目标控制气流，完成通气控制气流，完成通气n定定压通气通气 以以“压力力”为目目标控制气流，完成通气控制气流，完成通气u定容通气和定定容通气和定压通气只是呼吸通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表机同一种工作方式下的不同表现形式。形式。定容通气和定压通气的主要区别定容通气和定压通气的主要区别辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CMV）（Assist/Control Ventilation，A/C）1、由、由单纯的控制通气（的控制通气（CV）和）和单纯的的辅助助通气（通气（AV）两种模式合并而来的。控制通）两种模式合并而来的。控制通气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，气是指由呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指由呼吸机大部分替代病人的助通气是指由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，自主呼吸，即呼吸机提供大部分的呼吸功，同同时允允许病人存在自主呼吸的努力，病人病人存在自主呼吸的努力，病人仅做触做触发功功 2、辅助助/控制通气模式就是将上述二者的控制通气模式就是将上述二者的优势结合，成合，成为目前目前应用最广泛的通气模式之一。用最广泛的通气模式之一。上机上机时的首的首选通气模式通气模式3、分分为定容型定容型IPPV及定及定压型型IPPV4、为全全部部指指令令通通气气，也也称称IPPV。病病人人几几乎乎不不做做呼呼吸吸功功，呼呼吸吸肌肌能能够得得到到充充分分的的休休息息，改改善善呼呼吸吸肌肌疲疲劳。但但是是也也会会完完全全抑抑制制呼呼吸吸肌肌做做功功，造造成成肌肌肉功能的肉功能的废用，出用，出现呼吸机依呼吸机依赖，脱机困，脱机困难5、能、能够迅速改善通气不足，但是也容易造迅速改善通气不足，但是也容易造成通气成通气过度。度。6、即即使使有有自自主主呼呼吸吸的的恢恢复复，也也会会被被完完全全抑抑制，多出制，多出现人机人机对抗抗现象象7、呼呼吸吸机机一一旦旦被被触触发，就就给予予一一个个预先先设定的潮气量、流速等定的潮气量、流速等A/C通气模式通气模式时间与患者均可以触发的控制通气模式，可以设置指令频率、触发灵敏度、通气目标（容量或压力）患者触发可以使通气频率高于设定频率，但每次通气均以设定值为目标l概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RRl特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。l应用：同CMV。A/C通气模式通气模式Time(sec)Time(sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTVolume CyclingPatient triggered,Flow limited,Volume cycled Ventilation A/C通气模式通气模式2024/3/6 周三流速（压力）或时间流速（压力）或时间触发触发 容量或压力容量或压力控制控制 时间时间切换切换基本参数基本参数 与触发相关与触发相关 触发灵敏度、频率触发灵敏度、频率 与控制相关与控制相关 潮气量、吸气流速、波形潮气量、吸气流速、波形 吸气压吸气压 与切换有关与切换有关 吸气时间、吸呼时比吸气时间、吸呼时比A/C通气模式通气模式压力压力支持支持PSV持续气道正压通气持续气道正压通气 CPAP 支持模式PSV在吸气相提供压力支持所有呼吸必须由患者触发适用于自主呼吸稳定为减轻呼吸功或过渡脱机的患者注意呼吸暂停时间的设置保证安全压力压力支持支持PSV概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。压力压力支持支持PSV 是是对自自主主呼呼吸吸进行行压力力支支持持的的限限制制性性通通气气方方式式，每每次次吸吸气气都都接接受受一一定定水水平平的的压力力支支持持，辅助助和和增增强病病人人的的吸吸气气能能力力，增增加加病病人人的的吸吸气气深深度度和和吸吸气气力力量量。每每次次呼呼吸吸均均由由病病人人触触发，病病人人的的主主动呼呼吸吸才才能能启启动该模模式式，被被动呼呼吸吸的的病病人人得得不不到到压力力支支持持。呼呼气气转向向吸吸气气是是流流速速切切换。潮潮气气量量取取决决于于PS水平、病人的努力和肺力学特点。水平、病人的努力和肺力学特点。压力压力支持支持PSV06-3月-24 MAQUET 61后备通气为压后备通气为压控模式控模式吸气中止：设置吸气中止：设置30%表示当吸气表示当吸气流速下降到峰流流速下降到峰流速的速的30%时，停时，停止吸气，由吸气止吸气，由吸气转为呼气，也称转为呼气，也称为为呼气触发灵敏呼气触发灵敏度度吸气触发灵敏吸气触发灵敏度，度，分压力触分压力触发和流量触发发和流量触发PEEP以上的以上的压力支持水平压力支持水平无需设置呼吸无需设置呼吸频率频率压力压力支持支持PSVOH 5:015波形与压力控制模式类似，波形与压力控制模式类似，压力都是恒定的压力都是恒定的Ppeak=PS above PEEP+PEEP每次通气都由病人自己每次通气都由病人自己触发，用触发，用粉红色线粉红色线表示表示无需设置呼吸频率无需设置呼吸频率Trigger压力压力支持支持PSVPUMCH zhuhuadong63 压力支持水平 压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。06-3月-24 MAQUET 64触发灵敏度触发灵敏度 Trigger Sensitivity设置原则：在不引起误触发的前提下，越灵敏越好设置原则：在不引起误触发的前提下，越灵敏越好06-3月-24 MAQUET 66吸气终止吸气终止 Inspiratory Cycle OffInspiratory Cycle off 吸气终止：吸气终止：指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。以峰流速的表示指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。以峰流速的表示范围：范围：1-70%可调可调 默认默认：30%呼呼气气触触发发灵灵敏敏度度PSVPSVTime(sec)流速流速L/m压力压力cm H2O容量容量mL设置压力设置压力病人触发，流速切换，压力限制病人触发，流速切换，压力限制流速切换持续气道正压通气 CPAP 将压力支持水将压力支持水平设为平设为0，则，则由由PS变成了变成了CPAP同样需要设置同样需要设置后备通气后备通气06-3月-24 MAQUET 69气道中维持一个连续的正压。恰当地设置 PEEP可防止气道异常塌陷。在病人尝试时开始吸气。开始呼气的情况 与压力支持模式相同。如果达到呼吸暂停的报警极限，呼吸机将自动切换至后备模式。成人少用，婴儿，成人少用，婴儿，nasal CPAP自主呼吸模式自主呼吸模式-CPAP呼吸模式和功能OH 5:020CPAP通气波形呼吸模式探讨（1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。（2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMVPEEP和CPAP比较PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小PEEP/CPAP临床应用适应症：两者相似，适用于弥漫性肺实质/间质病变引起的呼吸衰竭，特别低氧血症时；但CPAP还可用于OSAS患者和无创通气中。PEEP/CPAP临床应用禁忌症：严重循环功能衰竭；低血容量；气胸或支气管胸膜瘘。SIMV l=simultaneous intermittent mandatory ventilationl同步间歇指令通气l=synchronizcd intermittent mandatory ventilationl同步间歇性强制换气上帝说，要有光，于是出现了光；病人说，我要更舒适，于是出现了SIMV.SIMV，全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就以每 5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着 IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给 我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持 一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（trigger window）的概念。典型的SIMV工作 时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸 机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。触发窗是SIMV与 IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的 困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期 时间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6秒 Intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与IPPV（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气 之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由 SIMV+PSV这样的组合。Mandatory，强制：很多人特别喜欢用SIMV模式，一个重要的原因是安全。由于SIMV中有强制通气的成份存在，只要我们合理的设置SIMV的频率，就可以保证患者有 一个最低的通气支持，这样和完全需要患者自主吸气努力来维持的PSV模式比较，相对就要安全的多。但凡事总有两面性，有强制通气作为安全保障固然有好处，但由此带来的问题，特别是人机协调方面的问题，在自主呼吸能力比较强的病人身上屡见不鲜，总体而言SIMV的人机协调性是逊于PSV的。举个简单的例子说明 下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cm H2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O的压力支持通气。SIMV+PSV选择时机辅助控制通气 控制支持 自主呼吸 混合模式SIMV保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者OH 5:023SIMV（VC）+PS参数设置控制通气相控制通气相关参数关参数支持通气相支持通气相关参数关参数SIMV频率，每频率，每个个SIMV周期含周期含控制通气和支持控制通气和支持通气通气呼吸周期时间：呼吸周期时间：指一次控制通气指一次控制通气所花的时间所花的时间OH 5:025SIMV+PS参数设置SIMV模式详解OH 5:030触发窗：呼吸周触发窗：呼吸周期的前期的前90%时间时间这个这个90%为机器为机器默认值，不需要默认值，不需要设置设置第第1个个SIMV周期周期第第2个个SIMV周期周期SIMV（VC）+PS波形SIMV(VC)+PSSIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycledTime(sec)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV(PV)+PSSIMV(PV)+PSPS BreathSet PS levelSet PC levelSet PC levelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气 不足的情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少；B、保证适量通气，避免通气过度和不足；C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼 吸机依赖；D、V/Q更适当；E、易与其他模式相结合，提高疗效；F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不足；呼气末正压（PEEP）呼气末正压呼气末正压（PEEP）借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力高于大气压水平即获得PEEP。生理学效应生理学效应气道压处于正压水平，平均气道压升高。通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。弥散增加最佳PEEP的选择常用的方法（1 1）先给先给先给先给35cmH35cmH2 2OO的的的的PEEPPEEP，以后逐渐增加，直，以后逐渐增加，直，以后逐渐增加，直，以后逐渐增加，直至达至达至达至达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的最低时的最低时的最低时的最低PEEPPEEP 。若。若。若。若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目标值，需再增仍达不到目标值，需再增仍达不到目标值，需再增仍达不到目标值，需再增加加加加PEEPPEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少水平，即可能因过多降低心输出量而减少水平，即可能因过多降低心输出量而减少水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2 2）逐步增加逐步增加逐步增加逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的PEEPPEEP水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；（3 3）对对对对ARDSARDS患者可应用患者可应用患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略高于低曲线，加用略高于低曲线，加用略高于低曲线，加用略高于低拐点的拐点的拐点的拐点的PEEP PEEP。呼吸机报警设置呼吸机报警设置 (1)气道压力上下限报警。气道压力上下限报警。(2)分钟通气量上下限报警。分钟通气量上下限报警。(3)呼吸频率上下限报警呼吸频率上下限报警(4)呼气末压力报警。呼气末压力报警。(5)后备通气报警后备通气报警呼吸机报警设置呼吸机报警设置气道高压high airway pressure：（1）原因：病人气道不通畅（有痰）、呼吸机管道打折、积水、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液），潮气量过大，吸气时间过短等（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；调整好气管插管的位置；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。气道低压Low airway pressure原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。低分钟通气量Low minute volume（通气不足）（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。（2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。高分钟通气量High minute volume（过度通气）（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。高呼吸频率报警高呼吸频率报警 呼吸频率高于设定的呼吸频率报警限，即触呼吸频率高于设定的呼吸频率报警限，即触发报警。发报警。病人因素。存在换气功能障碍的病人；病人因素。存在换气功能障碍的病人；严重的代谢性酸中毒；发热、烦躁、人机对抗等。严重的代谢性酸中毒；发热、烦躁、人机对抗等。处理，要及时对症处理。处理，要及时对症处理。呼吸机回路因素。呼呼吸机回路因素。呼吸机管道积水造成频繁假触发，诱发呼吸机频繁吸机管道积水造成频繁假触发，诱发呼吸机频繁送气，造成报警。处理，及时清除呼吸机管道内送气，造成报警。处理，及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物，避免破坏检测传感器。的积水和堵塞物，避免破坏检测传感器。人为人为因素。呼吸频率高限报警设置过低；呼吸机方式因素。呼吸频率高限报警设置过低；呼吸机方式参数设置不当；触发灵敏度设置过低。处理，合参数设置不当；触发灵敏度设置过低。处理，合理设置呼吸机模式及参数，如有误及时调整。理设置呼吸机模式及参数，如有误及时调整。机械因素。呼气阀单向活瓣失灵。处理，检查或机械因素。呼气阀单向活瓣失灵。处理，检查或更换呼气阀。更换呼气阀。窒息 报警（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况。呼气末压力报警（呼气末压力报警（PEEP）可能原因可能原因在支持或自主呼吸模在支持或自主呼吸模式下患者的呼吸暂停时间式下患者的呼吸暂停时间超过窒息时间，呼吸机切超过窒息时间，呼吸机切换到后备通气换到后备通气处理方法处理方法 检查呼吸机窒息时间检查呼吸机窒息时间设定检查病人自主呼吸情设定检查病人自主呼吸情况况必要时改用控制模式必要时改用控制模式后备通气报警后备通气报警后备通气报警 后备通气等待时间范围后备通气等待时间范围:成人成人 1515 45 s 45 s 默认默认 20s20s新生儿新生儿 5-45s 5-45s 默认默认 10s10s106后备通气为压后备通气为压控模式控模式吸气中止：设置吸气中止：设置30%表示当吸气表示当吸气流速下降到峰流流速下降到峰流速的速的30%时，停时，停止吸气，由吸气止吸气，由吸气转为呼气，也称转为呼气，也称为为呼气触发灵敏呼气触发灵敏度度吸气触发灵敏吸气触发灵敏度，度，分压力触分压