躯体形式障碍.doc

躯体形式障碍[赵燕 施琪嘉]

 中国心理教育网 2005-8-27

躯体形式障碍是一类障碍的总称。主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证，即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念，病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。由于医学检查结果常使患者失望，医患对症状的理解不一和治疗无效易引起医患关系问题。[1]
一 流行情况
Gureje[2]等报道14个国家利用ICD-10诊断标准进行调查发现2.8%调查对象患躯体化障碍，Karvonen[3]报道1966年出生的1598名人群中躯体化障碍的患病率为1.1%，女/男为5/1。由于调查依据的诊断标准ICD-10与DSM-Ⅳ 有所不同，躯体形式障碍及分类的患病率有很大的出入。Grabe[4]等在一个4，075人的普通人群样本的调查中，按DSM-Ⅲ-R诊断标准躯体形式疼痛的患病率为33.7%，按DSM-Ⅳ诊断标准患病率则降至12.3%。Fink[5]在392名内科住院病人中，用ICD-10诊断标准，5%病人患躯体化障碍，而用DSM-Ⅳ标准则为1.5%。与此相反的是在ICD-10标准下只有0.7%病人患未分化躯体形式障碍，而DSM-Ⅳ标准下则为10%。在基层保健机构及综合医院就诊人群中，Gureje[2]报道躯体形式障碍病人占就诊病人的16.7%。de Waal[6]报道为16.1%。国内孟凡强[7]等利用ICD-10诊断标准，发现综合医院门诊就诊病人18.2%为躯体形式障碍，躯体化障碍占门诊总人数的7.4%。
二 病因
目前研究结果显示躯体形式障碍的病因是多因素的，包括精神因素，社会文化因素及生物学因素。
许多研究结果表明躯体形式障碍与创伤有密切关系。创伤特别是儿童期的创伤，对躯体化障碍的形成具有重要意义[8]。创伤导致心理与身体分离，从而产生躯体化症状[9]。Freud[10]在癔病的研究中也有相似观点并认为创伤性事件是童年期性创伤。受严重虐待的儿童及青少年人群比其他人群更易发生躯体形式障碍。[11]
慢性压力可以引起自主神经活动增强。研究发现暴露在慢性压力环境中，如生活在战争环境中，与躯体化症状的发生相关。[12]
文化价值因素也可能影响精神问题和躯体症状间的联系。在一个对基督徒及穆斯林教徒的调查发现，在躯体化症状的得分上，后者明显高于前者[13]。表明文化社会背景能够影响精神痛苦的表达。美国哈佛大学精神及人类学家Arthur Kleinman发表了有关湖南神经衰弱患者的文章指出，该病是一种以中国社会和文化背景为基础的躯体化现象[14]。躯体症状在不同的社会环境里，可以有多重象征意义并具备某些社会功能。由于环境，人口医疗设备的限制，综合医院一般医师缺乏精神专科训练，很少对病人进行定期心理治疗，病人只能在繁忙拥挤的医疗机构中隐藏起情绪症状，而以一些直接的，易被接受的躯体症状为主诉。初诊时主诉躯体化症状可以视为一张获得医疗服务的入场卷。由于我们社会文化所决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，这种表达可以寻求别人的注意和同情，可以操纵人际关系，免除某种责任和义务，躯体化成为病人对待心理，社会各方面困难处境的一种方式。
最近有证据表明生物因素与许多功能性症状相关。Rief [15]等认为内分泌和免疫系统，氨基酸及神经递质可能起作用，他发现躯体化综合症病人有免疫功能变化，单核细胞活化（IL-IRA增加），T淋巴细胞活动降低（CD8和IL-6降低）。
三 临床表现
躯体化症状表现是复杂的，多部位，多样性的，可以涉及任何器官和功能，可以模拟任何一种疾病表现。常见的症状是疼痛，疲乏无力，头晕，呼吸急促，腹胀等，还可以表现为消化不良，腹泻，咳嗽，行走困难，小便困难，晕厥或意识丧失等。年龄不同其临床表现有所不同。Mullick[16]在112名患躯体形式障碍的儿童及青少年中发现，恐惧是最普遍的症状。儿童组腹痛不适最多，青少年组则更多地表现为头痛。所有病例报告了平均14.21个躯体症状,男孩和女孩分别为13.75和14.61个，两组没有显著性差异。但儿童组报告12.66个躯体化症状，青少年组为15.94个两者有显著性差异。在躯体形式障碍的分类中，女孩比男孩有更多的躯体化障碍和躯体形式疼痛的诊断，儿童未分化躯体形式障碍和躯体形式自主神经功能失调类型较多，青少年躯体化障碍较多。Eggor[17]认为女孩的躯体化症状与情感障碍有较强相关，男孩则与行为分裂相关。对女孩来说，胃痛和头痛以及单独发生的肌肉骨骼疼痛与焦虑有关，而男孩胃痛与敌对及多动相关。表明男孩与女孩的精神生物学过程可能不同。一项对630名60岁以上的老年人的调查中发现，躯体形式疼痛很常见。71.8%的人报告了一个症状，50.5%报告了4个症状，23.4%为8个以上症状。与年轻组报告相反，老年妇女没有报告比老年男性更多的躯体形式疼痛[18]。
四 诊断争议
DSM-Ⅳ诊断标准，ICD-10诊断标准及我国的CCMD-3诊断标准在躯体形式障碍的分类上有所不同，存在争议。
从1980年美国精神协会在DSM-Ⅲ诊断中设置了躯体形式障碍的诊断以来，尽管ICD-10也设置了该诊断, DSM-Ⅲ不断修改至今日的DSM-Ⅳ标准，但一直受到来自专家及病人的批评[19]。许多临床工作者和研究者对这个分类是不满意的，认为它在理论上和实践上都有局限性[29]。躯体形式障碍的概念实际上暗示了这个综合征的病因是清楚的，是心理障碍。有证据表现躯体形式障碍病因是多因素的，包括精神，社会因素及生物因素。用“医学不能解释的症状”的概念作为躯体形式障碍的核心特征是有问题的。在实际工作中，这类病人不接受疾病是由精神因素所致，阻碍了医患合作。Kendeu认为躯体形式障碍的诊断及分类没有满意的信度的效度[21]。Smith等认为躯体形式障碍的诊断在指导治疗上的价值有限[22]。中国许多精神科学者对“躯体样”一词也深感困惑[23]。许又新认为躯体化障碍的广泛使用，将会在中国精神科架构里造成很多不当的诊疗[24]。从2001年CCMD-3标准中增加躯体形式障碍诊断以来，综合医院中躯体形式障碍的诊断并没有明显增加，文献报道不多。对诊断存在不同意见，杨菊贤等[25]认为躯体形式障碍的诊断临床各系统症状或太简单或缺项，确诊要求的病程过长，建议增加一些改进，更适用于综合医院非精神科医生使用。
有许多学者提出对躯体形式障碍的诊断进行改进。Henningsen[26] 等发现单纯的躯体形式障碍病人把病因归因为躯体因素，而抑郁和焦虑病人则归因为精神因素。认为对这些病人疾病的归因，在阐明常见的精神障碍显著特征上有很大作用，对临床评估是有意义的，建议在诊断中补充病人对病因认知的评估。
在疾病的命名上，选择一个既能避免病因不清的假设，又能被病人接受的术语来准确描述病人。Stone等认为病人能够接受功能性症状的诊断。[27]
精神科两个或两个以上的心境障碍可以在病人身上同时发生。有研究中发现,61%患躯体化障碍病人共患其他精神障碍[2]。在基层医疗机构的其他关于躯体化的研究也显示有较高的精神障碍共存，特别是抑郁与躯体化障碍共存。在一项392名内科住院病人的调查中[28]，36%患躯体化障碍病人同时患有其他精神障碍，11%为抑郁，25%为焦虑。还有资料显示躯体形式障碍，抑郁，焦虑诊断重叠率高达79.6%[26]。有人认为废除这个类别诊断，把躯体形式障碍的诊断重新分配到其他组诊断中去，并认为重新修改躯体形式障碍诊断标准，是一个在综合医疗机构中把躯体形式障碍病因，症状和精神病学整合的新机会[29]。
五 治疗
1、认知行为治疗: 被认为是目前躯体形式障碍有效的治疗方法[30]。认为认知行为治疗可以减少躯体形式症状。行为治疗包括[31]：
(1) 明确治疗目标。通过评估，询问的方式，帮助病人认识问题的实质，从而减少躯体形式症状。
(2) 在接受病人体验症状痛苦事实的基础上，与病人一起讨论症状的生物学和精神病学机制，鼓励病人说出自己的疑虑和想法。
(3) 与病人一起，对疾病的解释进行评估，对病人提出的论据进行审视。
（4） 减少不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为作为回避社会现实问题的行为模式。
2、药物治疗上，可以使用选择性5羟色胺重摄取抑制剂类抗抑郁药或其他抗抑郁药。
3、中医中药治疗有一定疗效。