循证使用常用激素避孕方法PPT课件.pptx

循证使用循证使用常见常见甾甾体体激素避孕方法激素避孕方法目目 录录LNG-IUS的介绍的介绍IUS医学医学选用标准简介选用标准简介年轻未育流产女性也需要年轻未育流产女性也需要IUS吗吗？基于循证自信推荐基于循证自信推荐COC避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准 的的介绍介绍目目 录录基于循证自信推荐基于循证自信推荐COC避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准 的的介绍介绍LNG-IUS的介绍的介绍IUS医学医学选用标准简介选用标准简介年轻未育流产女性也需要年轻未育流产女性也需要IUS吗吗？避孕方法选用的医学标准实用、科学、权威 技术指南“何人何人”正确正确/安全使用避孕方法安全使用避孕方法0 1 PA RT.避孕方法选用的医学标准的介绍【英文版】第一版-1996年第二版-2000年第三版-2004年第四版-2009年【中文版】第一版 1997第二版 2002第三版 2006第四版 2010 提出了1791个（第4版）关于选用避孕方法医学标准的建议，包含了下述内容p19类常用的避孕方法p60种不同的生理和病理情况p影响每种避孕方法适用性的情况分级p对分级的说明或所依据的证据p对需强调的问题的补充说明p相关的参考文献0 1 PA RT.避孕方法选用的医学标准的介绍分分级具有具有临床判断能力床判断能力临床判断能力床判断能力有限有限1在任何情况下均可使用可使用2通常可以使用可使用3除非其他方法不能提供或不被接受，一般不推荐使用不能使用4不能使用不能使用避孕方法选用的分级0 1 PA RT.避孕方法选用的医学标准的介绍以表格形式，围绕60个生理和病理情况，给出每种避孕方法开始和继续使用的医学标准使用客观证据：在“说明/证据”对应处，给出分级的证据在“补充说明”对应处，进一步强调说明列出所有相关的参考文献编写特点避孕方法的种类情况分 级I=开始C=继续说明/证据情况14级易受孕期知晓法和手术绝育法的分级在相关章节的开始给予介绍关于分级的说明和证据0 1 PA RT.避孕方法选用的医学标准的介绍目目 录录LNG-IUS的介绍的介绍IUS医学医学选用标准简介选用标准简介年轻年轻未育流产未育流产女性也需要女性也需要IUS吗吗？基于循证自信推荐基于循证自信推荐COC避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准 的的介绍介绍IUS绝对禁忌情况（WHO 4级）情 况开始续用备注1妊娠44同CuIUD2产后产褥期脓毒血症44同CuIUD3感染性流产后即时44同CuIUD4不明原因的阴道出血确诊之前42同CuIUD5-HCG持续上升或恶性妊娠滋养细胞疾病44同CuIUD6宫颈癌（待治疗）42同CuIUD7现患乳腺癌448子宫肌瘤宫腔有变形44同CuIUD9子宫解剖异常，改变宫腔形态44同CuIUD10现患盆腔炎性疾病42同CuIUD11现患化脓性宫颈炎、衣原体感染、淋病42同CuIUD12盆腔结核43同CuIUD13子宫内膜癌420 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）注：IUS的禁忌症请同时参考说明书中的禁忌症 情况开始续用备注1产后即时和48小时内，哺乳332产后48小时至4周内同CuIUD3急性深静脉血栓/肺栓塞334现患或曾患缺血性心脏病235系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体阳性或不详336偏头疼伴有局灶性神经症状237妊娠滋养细胞疾病，-HCG持续下降或无法检测33同CuIUD8曾患乳腺癌，5年内无复发迹象339STI风险增加32同CuIUD10艾滋病32同CuIUD11良性肝细胞腺瘤12恶性肝脏肿瘤13卵巢癌32同CuIUD肝硬化（失代偿性）33IUS相对禁忌情况（WHO 3级）0 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）目目 录录LNG-IUS的介绍的介绍IUS医学选用标准简介医学选用标准简介年轻未育流产年轻未育流产女性也需要女性也需要IUS吗吗？COC的介绍的介绍避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准 的的介绍介绍25岁 47.5%25岁 52.5%人工流人工流产女性年女性年龄分布分布我国人工流产女性年轻化趋势明显吴尚纯等.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.201032(5)：479482主要原因年轻未育女性中，有性生活的女性比例逐年升高年轻未育女性首次性生活年龄逐年下降多使用避孕套、安全期、体外射精等避孕效果欠佳的避孕方式在有明确年龄信息的19篇文献中，汇总调查妇女人数为39 820人，25岁以内妇女所占比例将近一半10 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？多数女性毕业后或17岁开始有性生活，但在27岁前没有生育计划，一旦意外怀孕，通常选择终止妊娠性生活开始早在生育能力最好的10年，女性通常需要避孕，因此年轻未育女性生育间隔往往非常长，更加需要长期高效避孕生育间隔长事实上，青少年（20岁）和年轻 女 性（20岁-25岁）依从性欠佳，导致意外怀孕和人工流产的比例高于其他所有年龄段女性依从性差什么原因导致年轻未育女性人工流产率更高？采用短效避孕方式青少年（20岁）和年轻女性（20岁-25岁）多采用短效可逆避孕方式，导致意外怀孕和人工流产的比例高于其他所有年龄段女性Eaton DK,Kann L,Kinchen S,et al.Youth risk behavior surveillanced-United States,2011.年轻未育年轻未育流产流产女性更需要选用长效避孕方法！0 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？医学标准中，推荐年轻女性使用IUS医学情况IUS推荐级别年龄a初潮到20岁2b20岁1孕产a未产20 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？含宫内节育装置（IUCs）在内的长效可逆避孕方式（LARC）成为各年龄段女性避孕首选的趋势明显过去30年，欧洲和美国避孕意识率不断提高，但短效可逆避孕方式（SARC）的避孕失败仍然导致了1/22/3的意外怀孕。尽管采取了各种策略以提高对SARC的依从性，但是效果并不理想。意外怀孕对女性的经济、社会、心理和身体等各方面均会产生负面影响1，2新的医学研究表明现代宫内节育装置（Tcu-380 和 LNG-IUS）更加安全国际专家开始普遍认可“年轻女性可更多使用长效可逆避孕方式（LARC）是降低意外怀孕的最佳策略”3从2009年开始，美国将“提高各年龄段女性使用LARC的比例”作为全国公共卫生工作的重点41.Jones RK,et al.Contraceptive use among U.S.women having abortions in 2000 2001.Perspect Sex Reprod Health 2002;34:294 303,October 2012;17:3403502.Moreau C,et a l.Contraceptive failure rates in France:Results from a population-based survey.Hum Reprod 2007;22:2422 7.3.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice;Long-Acting Reversible Contraception Working Group.ACOG Committee Opinion no.450:Increasing use of contraceptive implants and intrauterine devices to reduce unintended pregnancy.Obstet Gynecol 2009;114:1434 8.4.Institute of Medicine.Initial national priorities for comparative effectiveness research.Washington,DC 2009.0 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？美国权威学术学会对宫内节育装置应用于年轻未育女性的推荐级别不断提高1.ACOG.The intrauterine device.ACOG technical bulletin number 164February 1992(replaces no.104,May 1987).Int J GynaecolObstet 1993;41:18993.2.ACOG practice bulletin.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.Number 59,January 2005.Intrauterine device.Obstet Gynecol 2005;105:22332.3.ACOG Committee Opinion No.392,December 2007.Intrauterine device and adolescents.Obstet Gynecol 2007;110:14935.4.American Academy of Pediatrics.Contraception for Adolescents.2014;134:e1244-12562007ACOG指南1987/1992ACOG指南2005ACOG指南宫内节育装置（IUDs）更适合年龄大、已婚、已育女性，不愿意接受绝育手术，没有盆腔炎病史、没有异位妊娠病史，不适合口服避孕药1宫内节育装置（IUDs）是安全、可靠和长效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都应该考虑使用IUD2部分未生育和已生育青少年适合使用宫内节 育 装 置（IUDs）3长效可逆的避孕手段（LARC)作为青少年避孕的一线选择。LARC包括宫内节育器40 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？2014美国儿科学会青少年避孕指南宫内节育器常见误解影响IUCs在年轻未育女性中应用的普及IUCs是使用最普遍，性价比最高的长效可逆避孕方式。但由于一些对IUCs的误解，导致IUCs在最容易遭受意外怀孕伤害的年轻未育女性中的使用率较低医生的常见误解主要有以下David Hubachera et al.Renewed interest in intrauterine contraception in the United States:Evidence and explanation.Contraception 83(2011)291294.0 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？患者的常见误解主要有以下p误解1：增加盆腔炎和不孕的风险p误解2：年轻未育女性放置难度大p年轻未育女性IUCs恐惧医生 误解1：增加盆腔炎和不孕的风险1.Hubacher D,Lara-Ricalde R,Taylor DJ,et a l.Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women.N Engl J Med 2001;345:561 7.2.Black K,et al.The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,October 2012;17:3403503.Andersson K,et al.Levonorgestrel-releasing and copper-releasing(Nova T)IUDs during five years of use:a randomized comparative trial.Contraception.1994 Jan;49(1):56-720 2 PA RT.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？30多年前，Dalkon Shield宫内节育器引起几起盆腔炎。虽然这款IUD已经退市很久，但许多医生仍然认为IUCs会增加盆腔炎和继发不孕的风险。这一误解直接导致现代宫内节育器在年轻未育女性中较少得到应用2001年新英格兰医学杂志一项样本量1895人的研究显示：Cu-IUD不增加输卵管阻塞性继发不孕风险1 经期放置5年累积盆腔炎的风险：IUS组 0.8%,含铜IUD组 2.2%（发生率与为使用宫内节育装置人群相似）864200.82.25年累积盆腔炎发生率（%）IUSN=1821含铜IUDN=937P99%为“高效”避孕方法COC属“高效”避孕方法，避孕效果优于其他短效方法世界卫生组织：避孕方法选用的医学标准.2009COC为女性提供了更理想的自主避孕选择COCCOC杀精剂杀精剂体外排精体外排精高效 自主控制安全期安全期避孕套避孕套阴道隔膜阴道隔膜为什么一些女性什么一些女性说她她们喜喜欢使用使用COC？由女性自主控制由女性自主控制可随可随时停用无需医生帮助停用无需医生帮助不影响性生活不影响性生活世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事1/25万雷击1/200万年龄8 年相对风险服用时长乳腺癌宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌0.11.010.0WHO指南推荐：指南推荐：停用COC后，妇女生育力恢复不会延迟，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。因此停用COC后可以立即妊娠，无须等待现有高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康顾虑之二：长期服用会影响生育能力和胎儿健康吗？世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007Cronin et al.Obstet Gynecol 2009;114(3):61622停用停用COC后的周期数后的周期数妊娠率妊娠率(%)79.4%在停用在停用1年内怀孕年内怀孕21.1%仅停用仅停用1个周期后即怀孕个周期后即怀孕循证解读：停用后妊娠率与未服药者相似发生率发生率服用时长（月）服用时长（月）服用时长（月）服用时长（月）Figure adapted from Dinger,et al.Contraception 2007;75(5):34454顾虑顾虑之二：之二：长期服用会增加长期服用会增加VTE风险吗？风险吗？真相：服用时间越长真相：服用时间越长，VTE风险越低风险越低L.CN.WH.03.2015.0448VTE相对风险相对风险（10000妇女年）妇女年）现代低剂量COC的VTE风险已明显降低炔雌醇剂量（炔雌醇剂量（gg）EMEA(European Medical Evaluation Agency WHO.Medical eligibility criteria for contraceptive use.2009.Minerva Ginecol.2009 Oct;61(5):453-8.未怀孕未怀孕未使用未使用COCCOC使用者使用者孕期孕期*产后产后(12周周)1-5/10000妇女年妇女年010203040506070育龄女性不同阶段的VTE风险3-9/10000妇女年妇女年520/10000妇女年妇女年4065/10000妇女年妇女年低剂量低剂量COCCOC导致导致VTEVTE风险增加属风险增加属罕见罕见范畴范畴远低于妊娠、分娩和产后的远低于妊娠、分娩和产后的VTEVTE风险风险Obstet Gynecol.2012 Nov;120(5):1239-42“COCCOC适合大多数健康女性。我们只要识别出不适合大多数健康女性。我们只要识别出不适合使用适合使用COCCOC的女性，就能让的女性，就能让COCCOC更好地更好地为育为育龄女性服务龄女性服务”Paul Brenner,M.D.Professor,OB-GYN USA控制风险的关键控制风险的关键识别识别“高危女性高危女性”n 吸烟（尤其是年龄吸烟（尤其是年龄3535岁）岁）n VTE VTE家族史及个人史家族史及个人史n 肥胖（肥胖（BMI 30BMI 30时应慎用）时应慎用）n其它其它VTEVTE危险因素危险因素风险可控，关键是甄别危险因素WHO指南推荐：指南推荐：大多数健康妇女在整个育龄期都能安全地服用COC。使用COC没有最小或最大的年龄界限，对大多数从初潮开始到绝经的女性，COC都可以是一种适当的避孕方法。（40岁以上妇女是2级推荐）顾虑之四：服用COC有年龄限制吗？世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南推荐：指南推荐：不需要。COC可以安全地使用很多年，不必定期停用。而且中间不需要“间歇”。没有证据表明“间歇”是有好处的。世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007顾虑之五：长期服用COC需要“间歇”吗？间歇服用，反而使VTE风险升高停药5个月服用3个月服用5个月停药TimeVTE发生率 服药行为 服用前(Switchers,n=7,694)由于其他药物的副作用和体重增加问题是使用者选择优思明的主要原因由于其他药物的副作用Schultz-Zehden and Boschitsch.Treat Endocrinol 2006;5(4)2516由于其他药物体重增加能够得到皮肤及头发的好处避孕需求希望得到更高效的避孕方法健康考虑其他的药物不能够耐受调整月经周期由于朋友的推荐其他原因不知道顾虑之六：COC会增加体重吗？WHO指南建议指南建议在下述情况下，妇女即可开始服用在下述情况下，妇女即可开始服用COC：未进行盆腔检查未进行血液检查或其它常规的实验室检查未进行宫颈癌筛查未进行乳腺检查即使妇女在当时还没有月经(如能合理地确定没有怀孕)WHO:Handbook for FP Providers.2007世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南：服药期间常见不良反应咨询与处理指南：服药期间常见不良反应咨询与处理WHO指南对使用指南对使用COC的随访建议的随访建议提供更多的药量如果可能，提供一年的使用量（13个包装）。预约妇女用完这些药品之前复诊再次领取。使用COC3个月后的随访，对部分妇女健康有好处：-回答问题-解决困难-核查使用是否正确建议每年随访一次WHO:Handbook for FP Providers.2007谢 谢！