1、正面）
申请编号条形码
中国公民因私出国（境）申请表
以下内容由申请人填写(请用正楷字及黑色或者蓝墨水笔书写)
身份证号码
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
年 月 日
出生地
婚姻状况
政治面貌
文化程度
联系电话
户口所在地址
所属派出所
家庭现住址
邮政编码
本人
身份
□国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员
2、
□国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员
服 务 处 所
职务职称
服务处所地址
联系电话
前往国家或地区
属第（ ）次申请因私出国（境）
出国
事由
□定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他
申请证件种类类别
□首次申领护照 □护照补发 □护照换发 □护照失效重新申领
□ 护照变更加注
护照变更加注类别：（ ）
护照变更、加注内容：（
3、 ）
护照换发、补发原因：（ ）
原护照号码： 签发地 有效期至 年 月 日
家
庭
主
要
成
员
称谓
姓名
年龄
工作单位、职务
家庭住址
本
人
简
历
取证方式
□邮政速递 □到公安机关
4、领取
邮寄地址
收件姓名
邮政编码
联系电话
申请人声明：
1、 本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；
2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效，如有虚假将被追究法律责任。
申请人签名：
年 月 日
不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或监护人须作如下声明：
本人是申请人的
□父亲 □母亲
□监护人，依法拥有对申请人的监护权，同意申
5、请人提出申请，本人的居民身份证号码是：
声明人签名：
年 月 日
贴照片处
近期正面免冠半身白色背景彩色光学光面照片，白色头发者须用淡蓝色背景的彩色光学光面照片。
相片大小：48×33 mm
头部宽度：21-24 mm
头部长度：28-33 mm
（背面）
以下由申请人所在单位组织人事部门填写
属于登记备案的国家工作人员申办因私护照必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章。（必要时，公安出入境管理机关可向出具意见的单位进一步核实情况）
1、本单位全称：
6、 ：
2、申请人 （填写姓名）
系单位的 （填写职务或身份）
3、申请人所填各项内容 □是 / □否属实：
4、本单位 □批准 / □不批准该人申请。
负责人签名： 公 章
组织人事部门联系人姓名：
联系电话
7、 年 月 日
以下栏目由公安机关出入境管理机关填写
受理单位意见
已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，
材料齐备，同意受理申请。
受理民警签名： 受理日期： 年 月 日
补录人员签名： 补录日期： 年 月 日
审批部门意见
经审核申请人的有关资料，（□同意/□
8、不同意）发证。
审批人签名： 审批日期： 年 月 日
审批备注：
加急审批栏
加急理由： □出国留学开学日期临近 □紧急商务活动 □出国奔丧
□治病、探望危重病人 □前往国入境许可或签证有效期即将届满
□其他
同意加急。
审批人签名： 年 月 日
备
注
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