1、 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征Acquired Immunodeficiency Syndrome感染内科 陈勇河北北方学院附属第一医院目录目录概述概述历史回顾历史回顾流行病学流行病学病原学与发病机制病原学与发病机制临床表现临床表现特殊人群的特殊人群的HIVHIV感染感染实验室检查诊断治疗预防概述概述由由人人免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒(human human immunodeficiency immunodeficiency virus,virus,HIVHIV)感感染染所所导导致的一种慢性传染病致的一种慢性传染病通过性接触、血液或母婴垂直传播感染通过性接触、血液或母婴垂直传播感染
2、病病毒毒主主要要侵侵犯犯和和破破坏坏CD4CD4细细胞胞,导导致致机机体体细细胞胞免免疫疫缺缺陷陷,继继发发各各种种机机会性感染(会性感染(opportunity infectionopportunity infection)或肿瘤)或肿瘤 高高效效抗抗逆逆转转录录病病毒毒治治疗疗(highly highly active active antiretroviral antiretroviral therapy,therapy,HAARTHAART),是目前最有效的治疗手段是目前最有效的治疗手段切断传播途径是控制切断传播途径是控制HIVHIV感染流行的最佳方法感染流行的最佳方法历史回顾历史回顾
3、19811981年,年,3 3例患者第一次被报道(同性恋患者,例患者第一次被报道(同性恋患者,PCPPCP,鹅口疮,鹅口疮,肛周疱疹病毒感染)肛周疱疹病毒感染)19821982年年6 6月,月,3 3例血友病患者中发现例血友病患者中发现PCPPCP感染。同年,宾夕法尼感染。同年,宾夕法尼亚州报告亚州报告1 1例血友病并发隐孢子菌病患者以及例血友病并发隐孢子菌病患者以及1 1例婴儿输血后出例婴儿输血后出现现AIDSAIDS的临床表现的临床表现上述患者的共同特征:上述患者的共同特征:男男性行为者,淋巴结肿大,男男性行为者,淋巴结肿大,CD4+TCD4+T细细胞减少。胞减少。历史回顾历史回顾1983
4、1983年,起初认为嗜年,起初认为嗜T T淋巴细胞逆转录病毒淋巴细胞逆转录病毒1 1型型(T-lymphotropic retrovirus HTLV-1T-lymphotropic retrovirus HTLV-1)为致病原,)为致病原,随后,分离出随后,分离出HTLV-2HTLV-2型型不久后,法国的不久后,法国的Luc MontagnierLuc Montagnier和和Francoise Francoise Barre-SinoussiBarre-Sinoussi研究团队分离到研究团队分离到HTLV-3HTLV-3型,型,最终最终确认为致病原确认为致病原随后更名为随后更名为HIV-1
5、HIV-1型。型。该该团队因此获得了团队因此获得了20082008年诺贝尔医学奖。年诺贝尔医学奖。历史回顾历史回顾1987年,第一个抗逆转录病毒药物zidovudine(AZT)被批准用于HIV的治疗随后,新的抗逆转录病毒药物的发明,以及HARRT概念的的提出,使得病毒学抑制更为持久,也延缓了病程的进展长期用药的毒性反应以及耐药毒株的出现?AIDS离我们远吗?离我们远吗?流行病学流行病学流行病学流行病学传染源:传染源:HIVHIV感染者及感染者及AIDSAIDS患者患者传播途径:性传播,血液传播,垂直传播传播途径:性传播,血液传播,垂直传播易感人群:易感人群:普遍易感普遍易感全球的流行情况全球
6、的流行情况1981 年报道首例AIDS 以来,全世界累积 HIV感染者7000万人,2000 多万人死于 AIDS。2002 年 WHO统计,全世界 HIV携带者和患者的总人数为4200万。2003 年新感染 HIV 的人数 500 万,95%来自发展中国家。死于 AIDS 的人数为 330 万。每年新感染人数呈指数上升趋势。在美国有超过110万存活的HIV感染者,每年新增病例约5万人。存活的HIV感染者中,约1/6的患者并不知晓其感染。新增感染者中,大部分为MSM(gay,bisexual,and other men who have sex with men)我国我国的流行情况的流行情况1
7、985 年中国发现首例 AIDS 病人。至2009年10月31日,我国累计报告HIV感染者和患者近319 877例,其中AIDS患者102 323例,死亡49 845例。2009年底,中国存活的HIV感染者和患者达74万,仅不到1/3的感染者得到诊断。中国HIV 感染人数排在世界第十四位,每年增加人数排世界第一位。全国历年报告艾滋病病毒感染者和病人数全国历年报告艾滋病病毒感染者和病人数(1985-20111985-2011)历年历年传播途径传播途径的构成比的构成比1.1.性传播成为我国性传播成为我国HIVHIV传播的主要途径;传播的主要途径;2.2.男男性传播和异性性传播感染占每年报告男男性传
8、播和异性性传播感染占每年报告HIVHIV病例的比例增长迅速;病例的比例增长迅速;3 3.在在20112011年估计的年估计的4.84.8万万HIVHIV新发感染者中,经性传播所占比例为新发感染者中,经性传播所占比例为81.6%81.6%,其中异性传播占,其中异性传播占52.2%52.2%,同性传播占,同性传播占29.4%29.4%;不会传播不会传播HIV的途径的途径HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播与艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接触不会感染一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染HIV不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等传播蚊虫叮
9、咬不传播艾滋病易感人群易感人群人群普遍易感人群普遍易感高危行为:不安全性行为;静脉吸毒者;被刺破皮肤的器械刺伤;高危行为:不安全性行为;静脉吸毒者;被刺破皮肤的器械刺伤;使用未经检测的含有使用未经检测的含有HIVHIV的血液或血制品;的血液或血制品;HIVHIV阳性女性怀孕并生阳性女性怀孕并生育;育;HIVHIV阳性母亲哺乳。阳性母亲哺乳。高危人群:高危人群:男男性行为者(男男性行为者(MSMMSM)、性乱交者、静脉药瘾者、反复)、性乱交者、静脉药瘾者、反复接受血制品者接受血制品者病原学病原学病原学病原学HIVHIV为单链为单链RNARNA病毒病毒属于逆转录病毒科中的慢病毒属属于逆转录病毒科中
10、的慢病毒属HIV-1HIV-1和和HIV-2HIV-2两个亚型两个亚型 gp120 外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白双层脂质膜P24核心蛋白逆转录酶RNAp17基质蛋白HIVHIV呈球形,直径呈球形,直径呈球形,直径呈球形,直径100100120nm120nm外膜外膜5LTR3LTRgagpolenvvifvprtatnefvpu/vpxrev编码分子量为55kU的 核 心 蛋 白 前 体(p55),随后被裂解 为 成 熟 的 p17,p24,p6和p9编码逆转录酶P51/P66、整合酶p32和RNA酶H编码分子量为88kU的蛋白,糖基化为160kU的包膜糖蛋白前体gp160,随 后 裂 解 为 g
11、p120和gp41编码的蛋白质促 进HIV复制编码的R蛋 白 使HIV在 吞噬细胞中增殖编码反式激活因子,增强mRNA转录的起始和延伸效率增 强gag和env的表达编码的负因子有抑制 HIV增殖图 HIV基因组的结构基因和调控基因及其功能病原学病原学HIV为高变异病毒 HIV-1可分为M、N和O三个亚型组,共13个亚型;HIV-2至少有A-G七个亚型 存在流行重组型(circulating recombinant forms,CRF)HIV可感染猩猩、恒河猴和长臂猿,可在淋巴细胞中增殖 HIV对抵抗能力较弱,对热敏感,一般消毒剂均可灭活 HIV感染人体后可产生抗体,但无保护作用,血清抗体和病毒
12、血症可同时持续存在发病机制发病机制图 HIV的黏附HIV吸附靶细胞并自身复制和释放的过程吸附靶细胞并自身复制和释放的过程HIV-1对免疫细胞的趋向性对免疫细胞的趋向性T细胞与体液免疫的关系细胞与体液免疫的关系HIV-1对免疫细胞的影响对免疫细胞的影响病理改变病理改变免疫缺陷:常见于淋巴结、胸腺、脾及其它淋巴样组织,以淋巴细胞显著减少,淋巴滤泡和生发中心缺如为表现机会性感染:最常见的是CMV和PCP,AIDS病人的主要死因 肿瘤:卡波西氏肉瘤(KS),广泛分布于体表任何部位或体内任何器官,是AIDS的标记性病变 非何杰金氏恶性淋巴瘤,分化低,恶性度高临床表现临床表现HIV感染的自然病程感染的自然
13、病程急性期急性期初次感染后初次感染后6-86-8周周病毒在宿主体内与靶细胞结合,血清抗病毒在宿主体内与靶细胞结合,血清抗HIVHIV抗体形成的过程抗体形成的过程症状:发热(症状:发热(75%-80%75%-80%),皮疹(),皮疹(60%60%),可伴乏力、头痛、),可伴乏力、头痛、肌痛、关节痛等分特异性症状肌痛、关节痛等分特异性症状体征:全身广泛淋巴结轻度肿大(体征:全身广泛淋巴结轻度肿大(74%74%)症状轻微,持续症状轻微,持续3-143-14日,可自行缓解日,可自行缓解图 急性期的躯干斑丘疹图 急性期的口疮急性期急性期实验室检查实验室检查第第1 1周:淋巴细胞减少和血小板减少周:淋巴细
14、胞减少和血小板减少,第第2 2周:周:CD8CD8细胞增多细胞增多淋巴细胞总数增加,淋巴细胞总数增加,CD4/CD8CD4/CD8下降;下降;血液中出现血液中出现非典型淋巴细胞非典型淋巴细胞在血清阳转前可以存在在血清阳转前可以存在HIVHIV抗原血症和病毒血症。抗原血症和病毒血症。诊断主要依靠诊断主要依靠P24P24抗原(抗原(100%100%的特异性,的特异性,80%80%的敏感性的敏感性 )或)或病毒载量(病毒载量(90%90%的特异性,的特异性,100%100%的敏感性),但有的敏感性),但有2-3%2-3%的假的假阳性。阳性。急性期急性期血清转换期(窗口期)血清转换期(窗口期)当机体被
15、感染后,有一段时间血清中不能测出HIV抗体,从HIV感染到血清HIV抗体转阳,这一段时间称为窗口期。特点:高病毒血症,HIV-RNA及p24抗原可阳性,抗 HIV抗体阴性;CD4明显下降,CD8上升时间约3周5.8个月无症状期无症状期病毒破坏病毒破坏CD4+TCD4+T细胞和其它免疫细胞,直至免疫功能恶化的阶段细胞和其它免疫细胞,直至免疫功能恶化的阶段艾滋病的潜伏期艾滋病的潜伏期可从急性期延续而来,也可感染后直接进入本期可从急性期延续而来,也可感染后直接进入本期一般情况较好,对感染无过度的易感性,一般情况较好,对感染无过度的易感性,病毒血症持续存在,若病毒血症持续存在,若VLVL1000cop
16、ies/ml1000copies/ml,提示此期较长,预后较,提示此期较长,预后较好。好。CD4CD4细胞数量逐渐下降,功能损害,感染可加剧细胞数量逐渐下降,功能损害,感染可加剧CD4CD4细胞损害细胞损害最长可持续最长可持续20252025年年艾滋病期艾滋病期HIVHIV感染的最终阶段感染的最终阶段 获得性免疫缺陷综合症(获得性免疫缺陷综合症(AIDSAIDS)艾滋病相关综合征艾滋病相关综合征各种机会性感染各种机会性感染肿瘤肿瘤艾滋病期艾滋病期艾滋病相关综合征艾滋病相关综合征开始出现与艾滋病有关的症状和体征,直到发展为典型艾滋病的一段时期具备细胞免疫缺陷,只是症状较轻艾滋病期艾滋病期艾滋病相
17、关综合征艾滋病相关综合征主要表现:持续持续1 1月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力体重减轻体重减轻10%10%以上以上头头痛痛、性性格格改改变变、记记忆忆力力减减退退、表表情情淡淡漠漠、乃乃至至痴痴呆呆 的的神神经经精神症状精神症状全身广泛的持续淋巴结肿大:全身广泛的持续淋巴结肿大:直径大于直径大于1cm1cm,无压痛、不粘连;,无压痛、不粘连;两个或两个以上部位淋巴结肿大(腹股沟除外);两个或两个以上部位淋巴结肿大(腹股沟除外);淋巴结肿大持续淋巴结肿大持续3 3个月以上个月以上 艾滋病期艾滋病期机会性感染机会性感染机会性感染:正常机体很少致病的有机物(原虫、病毒、
18、细菌、真菌)所引起的感染。在免疫缺陷患者,往往是潜在性的致瘤性感染。机会性感染机会性感染原虫原虫 刚地弓形虫刚地弓形虫弓形虫脑病最常见,表现为局部脑炎:发热、头痛、意识障碍弓形虫脑病最常见,表现为局部脑炎:发热、头痛、意识障碍和四肢活动障碍和四肢活动障碍弓形虫视网膜脉络膜炎弓形虫视网膜脉络膜炎 隐孢子虫隐孢子虫艾滋病腹泻最常见原因艾滋病腹泻最常见原因持续而严重的腹泻,持续而严重的腹泻,1010次次/天,伴严重的吸收不良和体重减轻天,伴严重的吸收不良和体重减轻 阿米巴原虫、贾第鞭毛虫、贝氏孢子球虫阿米巴原虫、贾第鞭毛虫、贝氏孢子球虫弓形虫脑病弓形虫脑病(Toxoplasma gondii)弓形虫
19、从入侵部位进入血液后散布全身,并迅速在宿主的细胞内繁殖,造成局部组织的灶性坏死和周围组织的炎性反应如免疫功能正常,可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫,形成隐性感染免疫功能缺损,引起全身播散性损害约有50%的弓形体病人可伴有弓形体脑病获得性脑弓形体病 潜伏期3天至2年不等,可是原发性脑病也可是全身弓形体病的一部分。临床可有脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发作、颅内占位病变或精神异常等表现弓形虫脑病弓形虫脑病(Toxoplasma gondii)CT:对比增强的局限性病灶,界限明显的囊肿,脑周围水肿。病灶通常小于2cm,MRI可以显示多 个病灶,机会性感染机会性感染病毒病毒巨细胞病毒(巨细胞病毒(cytom
20、egalovirus,CMVcytomegalovirus,CMV)单纯疱疹病毒(单纯疱疹病毒(herpes simplox virus,HSVherpes simplox virus,HSV)带状疱疹病毒带状疱疹病毒人类乳头瘤病毒(人类乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPVhuman papilloma virus,HPV)丙型肝炎病毒(丙型肝炎病毒(HCVHCV)乙型肝炎病毒(乙型肝炎病毒(HBVHBV)人疱疹病毒人疱疹病毒6/86/8型:与卡波济肉瘤有关型:与卡波济肉瘤有关巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染见于90%的艾滋病患者可累及肺、消化道、肝及中枢神经系统和多个脏
21、器近三成患者合并视网膜炎可以见到乳白色粒状区域,有渗出和血管周围出血。单纯疱疹病毒感染单纯疱疹病毒感染主要引起口腔、黏膜、皮肤疱疹,易形成溃疡,疼痛明显可引起疱疹性肺炎及脑炎(HSV-1)水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒带状疱疹常是艾滋病发病前兆,多发生在肋间神经及三叉神经部位伴剧痛、溃烂或出血坏死,或呈水疱样。人乳头瘤病毒(人乳头瘤病毒(HPV)感染)感染可引起疣病或尖锐湿疣等良性病变(HPV6和HPV11)可以引起生殖器和上呼吸道的侵袭性肿瘤(HPV16和HPV18)其它病毒其它病毒西方国家,合并HCV的比例高达45%;合并HBV的比例10%。人疱疹病毒6/8型感染与卡波济肉瘤有关机会性
22、感染机会性感染细菌细菌结核病结核病非典型分枝杆菌鸟分枝杆菌复合体(非典型分枝杆菌鸟分枝杆菌复合体(Mycobacterium avium Mycobacterium avium complex,MACcomplex,MAC)链球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌所致的细菌性肺炎,发病链球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌所致的细菌性肺炎,发病率高于健康人群率高于健康人群10-2010-20倍,常规治疗有效,易复发倍,常规治疗有效,易复发巴尔通体属(巴尔通体属(Bartonella genusBartonella genus)马红球菌(马红球菌(Rhodococcus equiRhodococcus equ
23、i)结核病结核病HIV/AIDSHIV/AIDS中最常见的细菌感染中最常见的细菌感染HIVHIV感染的第一位死因感染的第一位死因大多大多为为潜伏性感染的活化,部分是原潜伏性感染的活化,部分是原发发感染感染可出可出现现于于HIV/AIDSHIV/AIDS病人的任何病人的任何时时期期常表常表现为现为播散性播散性结结核病,累及多系核病,累及多系统统HIVHIV促使促使结结核病核病进进展、展、恶恶化、死亡,并化、死亡,并传传播播给给其他人其他人结结核病促使核病促使HIVHIV的自然病程的自然病程进进展,促使展,促使AIDSAIDS发发病,并且病情快病,并且病情快速速恶恶化及死亡化及死亡结核病结核病艾滋
24、病多合并播散型和肺外结核艾滋病多合并播散型和肺外结核肺结核的胸片表现不典型肺结核的胸片表现不典型结核菌检查阳性率低结核菌检查阳性率低结核菌素试验阳性率低结核菌素试验阳性率低内源性复燃:感染HIV的病人,由于机体免疫力降低,可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶,重新活跃起来,发生继发性结核病。外源性再感染:艾滋病病人由于机体免疫力降低,有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌,并很快发病和恶化。原发感染:多发生于结核病疫较低的国家和地区,HIV感染者再感染结核菌后,可发生原发性结核病。结核病结核病三种类型三种类型鸟分枝杆菌复合体(鸟分枝杆菌复合体(MAC)感染)感染可致全身性播散性的多器官感
25、染可致全身性播散性的多器官感染以发热、乏力、盗汗、体重下降、腹痛和腹泻为典型表现以发热、乏力、盗汗、体重下降、腹痛和腹泻为典型表现MACMAC肺病可有慢性咳嗽肺病可有慢性咳嗽MACMAC感染是感染是HIVHIV感染后期的并发症,发生于感染后期的并发症,发生于CD+TCD+T细胞计细胞计数数100/ul250个/l的女性病人或基线CD4+T淋巴细胞550个/l的男性病人要尽量避免使用含NVP的方案治疗时机:我国成人和青少年治疗时机:我国成人和青少年临床及实验室指标推荐意见急性期建议治疗有症状期建议治疗无症状期CD4+T淋巴淋巴细细胞数胞数 10000copies/ml)CD4+T淋巴淋巴细细胞数
26、下降胞数下降较较快快(每年降低(每年降低100/mm3)心血管疾病高心血管疾病高风险风险 合并合并HBV/HCV感染感染 HIV相关相关肾脏肾脏疾病疾病注:无法检测CD4细胞数且出现临床症状时,淋巴细胞总数1200/mm3 时可开始HAART 在开始HAART前,如果病人存在严重的机会性感染,应控制感染后,再开始治疗治疗时机:我国婴儿和儿童治疗时机:我国婴儿和儿童免疫学指标12个月 12-35个月36-59个月5岁CD4+T淋巴淋巴细细胞百分比胞百分比任何水平任何水平20%15%15%CD4+T淋巴淋巴细细胞数(胞数(/mm3)任何水平任何水平750350350免疫重建免疫重建 HIVHIV感
27、染对人体免疫系统造成的最重要的损伤包括:免疫细胞功能损害和免感染对人体免疫系统造成的最重要的损伤包括:免疫细胞功能损害和免疫系统过度活化疫系统过度活化 免疫重建的目标:逆转免疫重建的目标:逆转HIVHIV感染造成的免疫损伤,即经感染造成的免疫损伤,即经HAARTHAART治疗后,免治疗后,免疫功能恢复到正常或接近正常水平疫功能恢复到正常或接近正常水平 评价指标:评价指标:CD4+TCD4+T淋巴细胞数量和功能的恢复程度淋巴细胞数量和功能的恢复程度免疫活化状态的自稳性免疫活化状态的自稳性淋巴结结构的修复状况淋巴结结构的修复状况免疫重建炎性反应综合征免疫重建炎性反应综合征(Immune Recon
28、stitution Inflammation syndrome IRIS)(Immune Reconstitution Inflammation syndrome IRIS)在在HIVHIV感染者最初的治疗中(感染者最初的治疗中(HAARTHAART治疗后治疗后2-122-12周),因免疫周),因免疫应答的再激活而导致的对已存在的机会性感染发生炎症反应的应答的再激活而导致的对已存在的机会性感染发生炎症反应的一组临床综合征,又称为免疫重建病。一组临床综合征,又称为免疫重建病。具体机制尚未阐明。具体机制尚未阐明。典型表现:发热,潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。典型表现:发热,潜伏感染的出现或
29、原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在治疗中,均可发生多种潜伏或活动的机会性感染在治疗中,均可发生IRISIRIS出现出现IRISIRIS者大多对治疗反应较好。者大多对治疗反应较好。IRISIRIS出现后应继续抗病毒治疗出现后应继续抗病毒治疗原有感染恶化的原有感染恶化的IRISIRIS通常为自限性,无需特殊处理通常为自限性,无需特殊处理表现为潜伏感染出现的表现为潜伏感染出现的IRISIRIS,需进行针对性的抗病原治疗,需进行针对性的抗病原治疗严重者可短期应用糖皮质激素或非类固醇抗感染药控制严重者可短期应用糖皮质激素或非类固醇抗感染药控制有效控制急性期机会性感染后,再进行抗病毒治疗或
30、抗病有效控制急性期机会性感染后,再进行抗病毒治疗或抗病毒治疗前积极发现潜在的机会性感染,可降低毒治疗前积极发现潜在的机会性感染,可降低IRISIRIS的发生的发生率。率。免疫重建炎性反应综合征免疫重建炎性反应综合征(Immune Reconstitution Inflammation syndrome IRIS)(Immune Reconstitution Inflammation syndrome IRIS)机会性感染的治疗机会性感染的治疗CMV 治疗治疗膦羧基甲酸(膦羧基甲酸(FoscarnetFoscarnet)90mg/kg iv bid 90mg/kg iv bid 应用应用1414
31、天后该天后该为为120mg/kg Qd,120mg/kg Qd,至治愈为止。特别适用于对更昔洛韦的耐至治愈为止。特别适用于对更昔洛韦的耐药株。药株。更昔洛韦(丙氧无环鸟苷)更昔洛韦(丙氧无环鸟苷)5mg/kg,iv Bid 5mg/kg,iv Bid 应用应用1414天后改天后改为更昔洛韦维持量,或更昔洛韦维持量为更昔洛韦维持量,或更昔洛韦维持量 1000mg Tid1000mg Tid或更昔或更昔洛韦眼内应用并口服洛韦眼内应用并口服1000mg Tid1000mg Tid。机会性感染的治疗机会性感染的治疗CMV预防预防的指征:CD4100-150个/l,并持续3-6个月以上。可以停用预防用药
32、:更昔洛韦 1g tid疱疹病毒感染的治疗疱疹病毒感染的治疗轻型:无环鸟苷200mg,po,每日5次。重型:无环鸟苷15mg/kg.d,分3-4次静注。内脏感染:无环鸟苷30mg/kg.d,分3-4次静注。复发型:无环鸟苷200-400mg,po,tid。耐药:膦羧基甲酸90mg/kg,iv,bid2-3周。重视发生在三叉神经眼支支配区域的带状疱疹可在结膜乃至角膜出现水疱,发生溃疡性角膜炎,可导致失明耳部带状疱疹可引起患侧面瘫,耳鸣,耳聋等类固醇皮质激素:病程早期(35天内)口服强的松3040mg/日,隔日递减,约1012天,可减轻疼痛。眼有损害,请眼科会诊,局部滴疱疹净眼药水,外用抗菌素软膏
33、。PCP的治疗的治疗 轻度轻度PCPPCP的治疗原则的治疗原则A A:复方新诺明:复方新诺明85-120mg/kg/d85-120mg/kg/d,分三次口服,疗程,分三次口服,疗程2121天。天。B B:戊烷脒:戊烷脒4mg/kg iv 2-34mg/kg iv 2-3周。周。C C:氨氨苯苯砜砜100mg 100mg qdqd联联合合应应用用TMP300mg-400mg TMP300mg-400mg tid-qidtid-qid,2121天。天。D D:克林霉素:克林霉素600mg tid600mg tid联合应用伯氨喹联合应用伯氨喹30mg qn30mg qn,2121天。天。中重度中重度
34、PCP的治疗的治疗A A:选选用用上上述述方方案案之之一一,并并加加用用激激素素,激激素素的的用用法法是是:强强的的松松40mg.40mg.,2 2次次/天天,连连用用3-53-5天天,40mg40mg,1 1次次/天天,连用连用5-75-7天,而后天,而后20mg20mg用至用至2121天。天。B B:激激素素应应用用的的原原因因:可可以以减减少少皮皮疹疹的的发发生生,改改善善低低氧氧血血症症、减减少少肺肺纤纤维维化化、减减少少机机械械通通气气的的需需要要,降降低低死亡率,但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。死亡率,但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。影响预后的因素影响预后的因素呼吸道症状持
35、续的时间较长复发的PCP严重的低氧血症显著的胸片的异常高的LDH 水平低白蛋白血症需要机械通气时呼吸道混合细菌感染 复方新诺明是已经证明非常有效的药物主要副作用:发热、皮疹、瘙痒症、消化功能失调和白细胞的减少。出现在治疗后7-10天。高钾血症已经有报道。只有10%-20%的病人因为不能耐受停用服药后5-10天呼吸道症状和缺氧有所改善PCP预防有条件的当CD4+细胞200/Hl并持续3-6个月以上时可以考虑停用。真菌治疗原则真菌治疗原则鹅口疮:氟康唑鹅口疮:氟康唑 50mg-100mg Qd 50mg-100mg Qd 疗程疗程1-21-2周。周。食食道道炎炎:氟氟康康唑唑,负负荷荷量量200m
36、g200mg口口服服后后,100mg,100mg QD1-2QD1-2周。周。隐球菌脑膜炎:隐球菌脑膜炎:氟氟康康唑唑 400mg 400mg QdQd若若无无效效可可增增至至800mgQd800mgQd。两两性性霉霉素素B B 0.7mg/kg 0.7mg/kg iv iv QdQd直直至至患患者者热热退退及及症症状状缓缓解解,加用加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h5FC 25-37.5mg/kg Q6h。真菌治疗原则真菌治疗原则真菌性肺炎或真菌血症:真菌性肺炎或真菌血症:两性霉素两性霉素B 0.6-1.2mg/kg iv QdB 0.6-1.2mg/kg iv Qd直至症状缓解。
37、氟康唑直至症状缓解。氟康唑 400mg Qd400mg Qd 组织胞浆菌病以及青霉菌:组织胞浆菌病以及青霉菌:两性霉素两性霉素B 50mg iv QdB 50mg iv Qd(0.7-1mg/kg)0.7-1mg/kg)。伊曲康唑伊曲康唑 200mg Tid 3-4200mg Tid 3-4天后改为天后改为 200mg Bid 200mg Bid。真菌感染的预防真菌感染的预防一般不主张预防分支杆菌感染分支杆菌感染 结核杆菌感染结核杆菌感染 MACMAC感染感染抗结核一线药物抗结核一线药物药药物物剂剂量量异烟异烟肼肼5mg/kg(300mg)5mg/kg(300mg)利福平利福平10mg/kg(
38、600mg)10mg/kg(600mg)乙胺丁醇乙胺丁醇体重大于体重大于50kg50kg1g1g体重小于体重小于50kg50kg750mg750mg吡吡嗪酰嗪酰胺胺1500mg1500mg抗结核二线用药抗结核二线用药利福布丁利福布丁300mg/d300mg/d环丝环丝氨酸氨酸10-15mg/kg/d10-15mg/kg/d乙硫异烟胺乙硫异烟胺15-20mg/kg/d15-20mg/kg/d链链霉素霉素1g/d1g/d阿米卡星卷曲霉素阿米卡星卷曲霉素对对氨基水氨基水杨杨酸酸8-12g/d8-12g/d左氧沙星左氧沙星500-1000mg/d500-1000mg/d莫西沙星莫西沙星400mg/d4
39、00mg/d抗结核疗程抗结核疗程部位部位疗疗程程激素激素淋巴淋巴结结6 6个月个月不用不用骨或者关骨或者关节节6-96-9个月个月不用不用胸膜胸膜6 6个月个月不用不用心包心包6 6个月个月推荐推荐中枢中枢9-129-12个月个月推荐推荐播散性播散性6 6个月个月不用不用泌尿泌尿6 6个月个月不用不用腹膜腹膜6 6个月个月不用不用MAC的治疗的治疗三联药物治疗:克拉霉素500mg bid或者阿奇霉素600mg qd+乙胺丁醇 15mg/kg.d,第三种药物:利福布丁300mg/d或环丙沙星500mg bid或丁胺卡那。四联药物治疗:异烟肼(INH)300mg Qd+乙胺丁醇 15mg/kg Q
40、d+吡嗪酰胺(PZA)15-25mg/kg Qd+利 福 平(RFP)600mg QdMAC的预防的预防指征:CD450/l方案:克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周。弓形体治疗原则弓形体治疗原则 磺胺嘧啶:磺胺嘧啶:1000-1500mg 1000-1500mg QidQid加加用用乙乙氨氨嘧嘧啶啶 200mg 200mg 口口服服(负负荷荷量量 )后后改改为为50-75mg 50-75mg QdQd应用应用3-63-6周。周。必必须须与与叶叶酸酸10-20mg 10-20mg Qd Qd 合合用用3-63-6周周,治治疗疗效效果果好好,则则须须减减量量磺磺胺胺嘧嘧啶啶 50
41、0-500-1000mg Qid 1000mg Qid 加用乙氨嘧啶加用乙氨嘧啶 50-25mg Qd50-25mg Qd加用叶酸加用叶酸5mg Qd5mg Qd。乙氨嘧啶乙氨嘧啶200mg 200mg 口口服服(负负荷荷量量 )后后改改为为50-75mg 50-75mg QdQd应应用用3-63-6周周,同同时时叶叶酸酸10-20mg 10-20mg QdQd,加用克林霉素,加用克林霉素 900mg iv Q8h900mg iv Q8h或或600mg600mg口服或口服或iv Q6h iv Q6h 应应用用3-63-6周周后后改改为为300-450mg 300-450mg Qid-BidQi
42、d-Bid。或或加加用用阿阿奇奇霉霉素素 1200-1500mg 1200-1500mg Qd Qd 6 6周周 改为改为500-600mg Qd500-600mg Qd。弓形体感染的预防弓形体感染的预防适应症:CD4100,IgG(+)预防:SMZco 2/d细菌性肺炎的治疗细菌性肺炎的治疗尽量根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前,一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素,第二、三代头孢;最好联合-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦或他唑巴坦)。新的氨基糖甙类抗生素(奈替米星、依替米星)常有意想不到的效果。预防预防 管理传染源管理传染源 切断传播途径切断传播途径 性传播途径的阻断性传播途径的阻断 血
43、液传播途径的阻断血液传播途径的阻断 垂直传播的阻断垂直传播的阻断 保护易感人群保护易感人群 暴露后处理暴露后处理 HIV职业暴露后的处理原则职业暴露后的处理原则 用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部 污污染染眼眼部部等等黏黏膜膜时时,应应用用大大量量生生理理盐盐水水反反复复对对黏黏膜膜进进行行冲冲洗洗 存存在在伤伤口口时时,应应轻轻柔柔挤挤压压伤伤处处,尽尽可可能能挤挤出出损损伤伤处处的的血血液液,再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口 用用75%75%的的酒酒精精或或0.5%0.5%碘碘伏伏对对伤伤口口局局部部进进行行消消毒毒、包包扎扎处
44、处理理HIV暴露后预防性抗逆转录病毒治疗暴露后预防性抗逆转录病毒治疗治治疗疗方案方案常用常用药药物物基本用基本用药药方案方案AZT+3TC 首首选选d4T+3TCTDF+ETV强强化用化用药药方案方案基本用基本用药药方案方案+IDV或或LPV/r基本用基本用药药方案方案+EFV(耐(耐PI)基本用基本用药药方案方案+ABC-尽可能在暴露后2小时内(不超过24小时)预防性用药-即使暴露时间超过24小时,也建议预防性用药,疗程28日HIV职业暴露后的监测职业暴露后的监测发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV 抗体 不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA测定 若暴露者存在慢
45、性基础疾患或免疫功能差可适当延长随访检测时间艾滋病认识上的常见误区艾滋病认识上的常见误区艾滋病传染性强,应严密隔离艾滋病传染性强,应严密隔离艾滋病患者不宜结婚或过性生活艾滋病患者不宜结婚或过性生活夫妻任一方如有艾滋病,生下孩子必然会感染病毒夫妻任一方如有艾滋病,生下孩子必然会感染病毒艾滋病是行为不检点的人易患的病,其他人不会患艾滋病是行为不检点的人易患的病,其他人不会患我国的艾滋病我国的艾滋病/HIV/HIV感染人数被夸大了,因为平时见不到多少患者感染人数被夸大了,因为平时见不到多少患者艾滋病是不治之症,治不治疗无所谓艾滋病是不治之症,治不治疗无所谓艾滋病的免疫系统已全面崩溃,其感染和肿痛不可能治愈或缓解艾滋病的免疫系统已全面崩溃,其感染和肿痛不可能治愈或缓解HIVHIV感染者的抗病毒治疗是越早越好?感染者的抗病毒治疗是越早越好?HIVHIV感染后尚无预防方法感染后尚无预防方法 Infection with HIV should still be avoided at all costs.Thanks for your attention!
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