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1、排污类型】 污水 □ 废气 □ 固体废物 □ 噪声 □ 排放污染物申报登记表 申报年度：□□□□ 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 国家环
2、境保护总局 制 审核意见 经办人意见： 经办人： 年 月 日 环境监察机构审核意见： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 本申报表需附的相关材料： 1、污染源监测报告单复印件； 2、单位的用水情况单复印件； 3、燃料检测单复印件； 4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明； 5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料； 6、当年新增排放口情况说明；
3、 7、其他需要补充的材料： （1） （2） （3） 一、基本情况及上年污染物排放情况 表1-1单位基本信息 1.单位地址 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号 2.中心经度 º ˊ " 4.单位环保机构名称 6.联系人 7.电话/传真 3.中心纬度 º ˊ " 5.专职环保人员数 8.电子邮件 9.通讯地址 10.邮政编码 11.投产（开业） 日期 12.上年生产（经营）天数
4、 13.年末职工人数 14.企业规模 □ 15.单位类别 □ 16.登记注册类型 □□□ 17.隶属关系 □ 18.行业类别 □□□□ 19.开户行 20.帐号 21.上年总产值 （万元） 22.上年利税金额 （万元） 23.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 24.上年末固定资产原值（万元） 25.环保设施原值 （万元） 26.污水治理设施数（套） 27.污水治理设施处理能力（吨/日） 28.上年污水治理设施运行费用（万元） 29.锅炉数（台） 31.其中烟尘排放 达标
5、数 台 蒸吨 33.工业炉窑数 （座） 34.其中烟尘排放达标数（座） 30.锅炉总蒸吨数 32.其中二氧化硫排放达标数 台 蒸吨 35.其中二氧化硫排放达标数（座） 36.废气治理设施数（套） 37.废气治理设施处理能力（标立方米/时） 39.脱硫设施数 （套） 40.脱硫设施脱硫 能力（千克/时） 38.上年废气治理设施运行费用（万元） 排污许可证 41.编号 42.发证日期 43.是否重点污染源 国家级□ 省 级□ 地市级□ 44.上年缴纳排污费总额（万元） 45.上年环境违法
6、 罚款（万元） 否 □ 表内指标关系：13＞5,24＞25,29≥31，29≥32，33≥34，33≥35，36≥39 表1-2上年污染治理设施情况 1.治理设施名称 2.污染 类别 3.处理方法 4.设计处理能力 5.处理量 *6.排向的排放口名称及编号 7.运行 天数 8.运行费用（万元） 9.投入使用日期 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺
7、 备注：1、计量单位：处理能力----污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）； 年处理量----污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。 2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。 表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量 1.主要产品名称 2.计量 单位 3.设计 年产量 4.年产量 5.主要原辅材料名称 2.计量 单位 6.用（耗）量 7.单位产品用水量（吨） 8.单位产品能耗量（吨标煤） 9.其中单位产品煤耗量（吨） ⑴
8、 ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 表1-4上年单位产品排污量 1.主要产品名称 2.计量 单位 3.单位产品污水排放量 （吨） 单位产品污水中主要污染物排放量 6.单位产品废气排放量 （标立方米） 单位产品废气中主要污染物排放量 4.污染物名称 5.排放量 （千克） 7.污染物名称 8.排放量 （千克） ⑴
9、 ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 表1-5上年能源消耗情况 固体燃料 液体燃料 气体燃料 煤炭 4.其他固体燃料（吨） 油类燃料 9.其他液体燃料（吨） 10.天然气 （万标立方米） 11.其他 气体燃料 （万标立方米） 1.合计（吨） 2.燃料煤（吨） 3.原料煤（吨） 5.合计（吨） 6
10、重油（吨） 7.柴油（吨） 8.其他油类燃料（吨） 表内指标关系：1=2+3，5=6+7+8 表1-6上年用水情况(单位：万吨) 1.用水总量 新鲜用水量 重复用水 2.合计 3.自来水 4.地下水 5.地表水 6.其他水 7.重复用水量 8.重复用水率(%) 表内指标关系：1=2+7，2=3+4+5+6，8=（7÷1）×100% 表1-7上年污水及污染物排放汇总情况 1.排放口数量（个） 2.污水 排放量（万吨） 其 中 3.达标排放量（万
11、吨） 4.超标排放量（万吨） 5.直接排入海量（万吨） 6.直接排入 江河湖库量 （万吨） 7.排入城市管网量（万吨） 9.其他去向量（万吨） 8.其中排入城镇污水处理厂量 10.污染物名称 11.去除量（吨） 12.其中当年新增设施去除量（吨） 排放量（吨） 10.污染物名称 11.去除量（吨） 12.其中当年新增设施去除量（吨） 排放量（吨） 13.合计 14.达标量 15.超标量 13.合计 14.达标量 15.超标量 ⑴汞 ⑼石油类 ⑵镉 ⑽氨氮
12、 ⑶六价铬 ⑾ ⑷铅 ⑿ ⑸砷 ⒀ ⑹挥发酚 ⒁ ⑺氰化物 ⒂ ⑻化学需氧量 ⒃ 表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，7≥8，11≥12，13=14+15 表1-8上年废气及污染物排放汇总情况 1.排放口数量（个） 2.其中工艺废气排放口数量（个） 3.其中燃烧废气排放口数量（个） 4.
13、废气排放量（万标立米） 5.其中工艺废气排放量（万标立米） 6.其中燃烧废气排放量（万标立米） 7.污染物 名称 去除量（吨） 排放量（吨） 8.合计 9.其中当年新增设施 去除量 10.其中 燃烧废气 去除量 11.其中 工艺废气 去除量 排放量合计 其中：燃烧废气排放量 其中：工艺废气排放量 12.合计 13.达标量 14.超标量 15.合计 16.达标量 17.超标量 18.合计 19.达标量 20.超标量 ⑴二氧化硫 ⑵烟尘
14、 ⑶工业粉尘 ---- ---- ---- ---- ⑷氮氧化物 ⑸ ⑹ 表内指标关系：1=2+3，4=5+6，8=10+11，8≥9，12=13+14=15+18，13=16+19，14=17+20，15=16+17，18=19+20 表1-9上年固体废物产生及去向情况(单位：吨) 1.固体 废物名称 2.产生量 3.主要有害成分 综合利用量 处置量 贮存量
15、 14.历年累计贮存量 15. 排放量 16.是否办理转移联单 4.合计 5.其中综合利用往年贮存量 6.合计 7.符合环保 标准 处置量 8.不符合环保标准 处置量 9.其中运往集中处置厂量 10.处置往年贮存量 11.合计 12.符合环保标准 贮存量 13.不符合环保标准贮存量 ⑴危险废物 ⑵其中： 医疗废物 ⑶冶炼渣 ⑷粉煤灰
16、 ⑸炉渣 ⑹煤矸石 ⑺尾矿 ⑻放射性 废物 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ⑼其他渣 合计 ---- 备注：危险废物包括医疗废物
17、按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。 表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+13≤14 表1-10上年工业企业污染治理项目建设情况 1.污染治理项目名称 2.治理类型 3.开工年月 4.建成 投产年月 5.计划总投资 （万元） 6.至上年底累计完成投资 （万元） 上年完成投资及资金来源（万元） 14.上年竣工项目设计及新增处理能力 7.合计 8.国家预算内资金 9.环境 保护 专项 资金 其他资金 10.合计 其中 11.国内 贷款 12.利用
18、 外资 13.企业 自筹 ⑴ ⑵ ⑶ 备注：1、前年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的项目不再填报； 2、废水治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，固体废物治理设计能力单位为吨/日，噪声治理填降低“分贝”值。 表内指标关系：6≥7，7=8+9+10,10=11+12+13 表1-11排污许可证情况 污 水 1.污染物名称 2.污水中污染物
19、 允许排放量 （吨/年） 3.最高允许 排放浓度 （毫克/升） 废 气 5.污染物名称 6.废气中污染物 允许排放量 （吨/年） 7.最高允许 排放浓度 （毫克/立方米） 4.污水允许排放量 （万吨/年） 8.废气允许排放量 （万标立米/年） 图1单位平面示意图 图2生产工艺示意图 图3主要污染治理工艺示意图 二、本年污染物排放申报 表2-1污染物排放年汇总表 污水 废气 固体废物（吨） 1.污水排放口数
20、量（个） 2.污水 排放量 （万吨） 5.废气排放口数量（个） 8.废气 排放量 （万标立米） 13.固体废物名称 14.产生量 15.综合利用量 16.处置量 17.贮存量 18.排放量 3.水污染 物名称 4.排放量（吨） 3.水污染 物名称 4.排放量（吨） 6.工艺废气排放口数量（个） 7.燃烧废气排放口数量（个） ⑴危险 废物 ⑴汞 ⑼石油类 9.工艺 废气 排放量 （万标立米） 10.燃烧废气 排放量 （万标立米） ⑵其中：医疗废物
21、 ⑵镉 ⑽氨氮 11.工艺废气污染物名称 12.排放量（吨） 11.燃烧废气污染物名称 12.排放量（吨） ⑶冶炼渣 ⑶六价铬 ⑾ ⑴二氧 化硫 ⑴二氧 化硫 ⑷粉煤灰 ⑷铅 ⑿ ⑵烟尘 ⑵烟尘 ⑸炉渣 ⑸砷 ⒀ ⑶工业 粉尘 ⑶氮氧 化物 ⑹煤矸石 ⑹挥发酚 ⒁ ⑷ ⑷ ⑺尾矿 ⑺氰化物 ⒂ ⑸ ⑸ ⑻放射性废物
22、 ⑻化学 需氧量 ⒃ ⑹ ⑹ ⑼其他渣 表内指标关系：5=6+7，8=9+10，14=15+16+17+18 表2-2-1污水排放口年排放情况 1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口位置 4.经度 º ˊ " 6.功能区类别 □ 5.纬度 º ˊ " 7.执行标准类别 9.排放天数 11.排放去向 □ 13.污水排放量（万吨） 14.其中达标排放量（万吨） 8.污水排放规律 □ 10.排放时间 （小时/天） 12.水体名称 15.其中超标排放量（万吨）
23、 16.排放 月份 01月□02月□03月□04月□05月□06月□ 07月□08月□09月□10月□11月□12月□ 17.最近 一次建设的 项目名称 18.建设日期 19.污染源 自动监控 仪器名称 20.污染物名称 污染物排放量（吨） 20.污染物名称 污染物排放量（吨） 21.合计 其中 21.合计 其中 22.达标排放量 23.超标排放量 22.达标排放量 23.超标排放量 ⑴汞 ⑼石油类 ⑵镉 ⑽氨氮 ⑶六价铬 ⑾ ⑷铅
24、 ⑿ ⑸砷 ⒀ ⑹挥发酚 ⒁ ⑺氰化物 ⒂ ⑻化学需氧量 ⒃ 备注：执行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。 表内指标关系：13=14+15，21=22+23 表2-2-2废气排放口年排放情况 1.排放口 名称 2.排放口编号 3.排放口位置 4.经度 º ˊ " 6.功能区 类别 □ 5.纬度 º ˊ " 7.执行标准类别 8.是否两控区 是□ 否□ 9.排放口类型 工艺废气排放口
25、□ 燃烧废气排放口 □ 10.设备名称 11.废气排放规律 □ 12.排放 天数 13.排放时间 （小时/天） 14.排放口高度（米） 15.出口内径（米） *16.装机容量（万千瓦） *17.燃料名称 *18.燃料耗量(万吨或 万立方米) *19.燃烧方式 *20.燃烧 设备用途 生产经营□ 冬季采暖□ △21.车间 工段名称 22.废气 排放量 （万标立米） 23.其中达标排放量（万标立米） 25.排放月份 01月□02月□03月□04月□05月□06月□ 07月□08
26、月□09月□10月□11月□12月□ 26.污染源 自动监控 仪器名称 24.其中超标排放量（万标立米） 27.污染物名称 污染物排放量（吨） 27.污染物名称 污染物排放量（吨） 28.合计 其中 28.合计 其中 29.达标排放量 30.超标排放量 29.达标排放量 30.超标排放量 ⑴二氧化硫 ⑷氮氧化物 ⑵烟尘 ⑸ ⑶工业粉尘 ⑹ 备注：1、表中“△”项指标燃料燃烧设备及排放口情况不填，表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填； 2、执行标准类别分为1国家排放标
27、准2地方排放标准3行业排放标准。 表内指标关系：22=23+24，28=29+30 表2-3-1污水排放口污染物月排放情况 1.排放口名称 2.排放口编号 3.污水排放量(吨) 4.污水排放量 数据来源 5.污染物名称 排放浓度（毫克/升） 8.数据 来源 排放量（千克） 5.污染物名称 排放浓度（毫克/升） 8.数据 来源 排放量（千克） 6.执行标准值 7.排放浓度 9.合计 10.达标排放量 11.超标排放量 6.执行标准值 7.排放浓度 9.合计 10.达标排放量 11.超标排放量 ⑴汞
28、 ⑼石油类 ⑵镉 ⑽氨氮 ⑶六价铬 ⑾ ⑷铅 ⑿ ⑸砷 ⒀ ⑹挥发酚 ⒁ ⑺氰化物 ⒂ ⑻化学需氧量 ⒃ 表内指标关系：9=3×7×10-3，9=10+11，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7≥
29、6时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数 表2-3-2废气排放口污染物月排放情况 1.排放口名称 3.排放口类型 工艺废气排放口 □ 燃烧废气排放口 □ 4.废气排放量（标立方米） 5.废气排放量数据来源 6.排放时间 （小时） 7.林格曼黑度（级） 0 □1 □ 2 □3 □ 4 □5 □ 2.排放口编号 *8.燃料名称 *9.燃料 产地 *10.燃料用量（吨或立方米） *11.燃料硫分（%） *12.燃料灰分（%） *13.燃料热值
30、 14.污染物 名称 排放浓度（毫克/立方米） 排放速率（千克/小时） 19.数据 来源 排放量（千克） 15.执行标准值 16.排放浓度 17.执行标准值 18.排放速率 20.合计 21.达标排放量 22.超标排放量 ⑴二氧化硫 ⑵烟尘 ⑶工业粉尘 ⑷氮氧化物 ⑸ ⑹ 表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据
31、来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数 表内指标关系：20=4×16×10-6=6×18，20=21+22，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；当16＞15或18＞17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放） 表2-3-3固体废物月排放情况（单位：吨） 1.固体 废物名称 2.产生量 3.综合利用量 处置量 贮存量 11.排放量 4.合计 5.符合环保标准处置量 6.不符合环保标准处置量 7.其中运往集中处置厂量 8.合计 9.符合环保标准处置量 10.不符合环保标准处置量 ⑴危险废物
32、 ⑵其中：医疗废物 ⑶冶炼渣 ⑷粉煤灰 ⑸炉渣 ⑹煤矸石 ⑺尾矿 ⑻放射性废物 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ⑼其他渣 备注：危险废物包括医疗废物；按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院
33、临床废物、医药废物和废药物/药品三类。 表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10 表2-3-4边界噪声月排放情况 1.测点名称 2.测点位置 3.对应噪声源及编号 4.噪声源性质 5.功能区类别 6.昼间噪声排放（ 时-- 时） 11.夜间噪声排放（ 时-- 时） 17.边界超标长度是否超过100米 7.执行 标准Leq dB(A) 8.等效声级dB(A) 9.超标分贝数 10.超标天数 12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级dB(A) 14.峰值声级dB(A) 15.超标分贝数 16.超标天数 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹
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