CRRT的置换液配方调整PPT课件.ppt

连续连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗 置置换换液配方及液配方及调调整整广西宁明县人民医院 重症医学科赵赵承承锦锦2015.09.182015.09.181-CRRTCRRT机机机机（费费费费森尤斯）森尤斯）森尤斯）森尤斯）2-CRRT机（贝朗）3-置置换液在液在CVVH治治疗中的作用中的作用1 1、CVVHCVVH治治疗疗的作用的作用 主要通主要通过对过对流方式清除体内中分子物流方式清除体内中分子物质质。其。其动动力依力依赖赖于半透膜两于半透膜两侧侧的的压压力力差。（在此差。（在此过过程中仍有大量小分物程中仍有大量小分物质质通通过过弥散方式被清除）弥散方式被清除）2 2、置、置换换液的作用液的作用 补补充在充在HFHF治治疗过疗过程中由程中由对对流作用流作用丢丢失的水分及基本晶体成分（失的水分及基本晶体成分（电电解解质质及及葡萄糖）。葡萄糖）。CVVHCVVH4-n n组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。n n成分种成分种类类n n成分成分浓浓度度n npHpH值值n n渗透渗透压压5-6-n n无致热原n n电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节n n缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐n n渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方ICUICU中血液中血液净净化的化的应应用指南中用指南中华华医学会重症医学分会医学会重症医学分会7-n n醋酸盐n n乳酸盐n n碳酸氢盐n n枸橼酸盐8-n n醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。n n优点：稳定、可储存，利于商品化生产。n n缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率n n目前已不推荐使用9-n n乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子n n优点：稳定、可储存n n研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。*Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII:fluid composition and *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII:fluid composition and management in CRRT.Advances in Renal Replacement Therapy 2002,9(4):282-289 management in CRRT.Advances in Renal Replacement Therapy 2002,9(4):282-289 10-n n缺点：在乳酸酸中毒和机体代缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢谢乳酸能力下降（如乳酸能力下降（如肝功能衰竭）肝功能衰竭）时时，使用乳酸，使用乳酸盐盐置置换换液增加高乳酸血液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的的应应用。用。n n正常肝正常肝脏脏代代谢谢乳酸的能力乳酸的能力为为100 mmol/h100 mmol/h，故在高流，故在高流量血液量血液滤过时滤过时仍可能仍可能导导致高乳酸血症，干致高乳酸血症，干扰扰乳酸乳酸监监测对测对患者患者组织组织灌注的灌注的评评估估(级证级证据据)。n n仅仅适用于适用于肝功能正常肝功能正常患者。患者。(ICUICU中血液中血液净净化的化的应应用指南中用指南中华华医学会重症医学会分会医学会重症医学会分会)11-n n乳酸盐缓冲液：n nNaNa+135mmol/L135mmol/Ln n乳酸乳酸盐盐25mmol/L25mmol/Ln nCaCa2+2+1.53mmol/L1.53mmol/Ln n根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾n n不含葡萄糖成分n n现已较少应用12-n n优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。n n缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。n n研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。*Barenbrock M,*Barenbrock M,et a1.et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients.cardiovascular outcome in CVVH patients.Kidney IntKidney Int,2000,58:1751-1757.,2000,58:1751-1757.13-n nHCO3-易分解，需临时配制。n n钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。n n重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。n n碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证级证据据)。n n重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B(B级级)n nICUICU中血液中血液净净化的化的应应用指南中用指南中华华医学会重症医学会分会医学会重症医学会分会14-两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。15-n n根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。n n糖尿病减少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO3(5%)125mLMgSO4(25%)1mL葡萄糖酸钙(10%)10mLKCl(10%)5mL16-17-n n酌情加入 KCl(10%)n n含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故n n必要时可将NS 1000mL换为0.45%NaCl，Na+浓度可降低19mmol/L18-n n操作繁琐n n电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入n nNaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。19-同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。20-n n优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。n n缺点：n n与与PortPort配方相似，配方相似，含糖量高含糖量高(65mmol/L)(65mmol/L)，容易，容易导导致高血糖；致高血糖；n n容易出容易出现现碳酸碳酸钙钙沉淀，沉淀，影响所配溶液的离子影响所配溶液的离子浓浓度，并堵塞管路度，并堵塞管路滤滤器影响效果；器影响效果；n nA A，B B液体相差液体相差较较大，大，输输液速度比例不易控制，液速度比例不易控制，最最终电终电解解质质成分无法成分无法实现实现按最佳比例恒定按最佳比例恒定输输入，影响治入，影响治疗疗效果。效果。21-不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐22-*按加入KCl(10%)12mL计算23-24-配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究.中国血液净化，2004.25-n n枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-n n降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用n n可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICUICU中血液中血液净净化的化的应应用指南中用指南中华华医学会重症医学会医学会重症医学会分会分会)26-枸枸橼橼酸酸盐盐溶液用于溶液用于CVVHn nACD-AACD-A配方配方n n输输入血入血滤滤管路管路动动脉端脉端ACDA27-枸枸橼橼酸酸盐盐溶液用于溶液用于CVVHn n通常采用前稀通常采用前稀释释n n置置换换液中不含液中不含钙钙ACDA28-4%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-31629-枸枸橼橼酸酸盐盐溶液用于溶液用于CVVHn n补补充葡萄糖酸充葡萄糖酸钙钙(10%)(10%)n n必要必要时时可可补补充充MgSOMgSO4 4(25%)(25%)n n输输入血入血滤滤管路管路静脉端静脉端n n监测监测指指标标滤滤器后管路游离器后管路游离Ca 0.20.4mmol/LCa 0.20.4mmol/L外周外周V V或或A A 游离游离Ca 11.2mmol/LCa 11.2mmol/LACDA30-n n优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命n n缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。31-Pamela Fall.et al.Continuous Renal Replacement Therapy:Cause and Treatment of Electrolyte Complications.Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-58532-33-34-n n超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1n nRRT过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高2 n n以PORT配方或改良PORT配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整n n调调整整GS(5%)GS(5%)与注射用水的与注射用水的比例比例(1:2(1:2至至2:12:1不等不等)总总量量为为1000mL1000mLn n将将GS(5%)GS(5%)全部替全部替换为换为注射用水，酌情加入注射用水，酌情加入GS(50%)GS(50%)1020mL1020mL，葡萄糖，葡萄糖终浓终浓度度为为6.513mmol/L(6.513mmol/L(每增加每增加1 mL1 mL则浓则浓度升高度升高0.65 0.65 mmol/L)mmol/L)。1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(Suppl 72):S56.Suppl 72):S56.22张张志志刚刚.连续连续性血液性血液净净化化过过程中血糖程中血糖变变化的化的观观察及察及临临床意床意义义.中中华华医学会医学会20082008年全国重症医学年全国重症医学研研讨讨会会论论文集文集 35-n nNan n减小血减小血浆浆/置置换换液液浓浓度差，减度差，减缓缓血血钠变钠变化速化速度，避免度，避免严严重重组织细组织细胞胞损伤损伤n n超超滤滤量量对对血血钠浓钠浓度影响度影响n nCan n通常置通常置换换液液维维持持1.5mmol/L1.5mmol/Ln nCaClCaCl2 2(10%)(10%)葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙(10%)(10%)n n枸枸橼橼酸置酸置换换液液应应不含不含CaCa，滤滤器后器后补补充充36-n nK：n n低低钾钾血症血症发发生率生率4%24%4%24%n n可适当提高可适当提高K K浓浓度度n nP：n nCRRTCRRT对对磷酸磷酸盐盐清除率高清除率高n n置置换换液通常不含磷液通常不含磷n n低磷血症低磷血症发发生率生率17.6%65.1%17.6%65.1%n n可酌情可酌情补补磷磷37-n npH值：反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度n n渗透压：n n每升液体或每千克水中溶质的溶度n n正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L 38-n n按照置换量3L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度 NaHC03(mL/h)=HCO3-目标值(如35mmol/L)84 3(5%1000)史史伟伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置置换换液液)配方的配方的调调整整.中国医院中国医院协协会血液会血液净净化中心管理分会化中心管理分会20082008年学年学术术年会年会39-n n根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 A液中钠的浓度(mmol/L)=置换液钠浓度目标值(mmol/L)-HCO3-目标值(mmol/L)n n钠浓度目标值一般为140mmol/Lpp严严重重高高钠钠血症血症，一般，一般低于血低于血钠钠10mmol/L10mmol/L左右，使血左右，使血钠钠下降的最大速度下降的最大速度为为每小每小时时0.50.71mmol/L0.50.71mmol/L，或每日，或每日下降幅度不超下降幅度不超过过10%10%pp低低钠钠血症血症，一般，一般高于血高于血钠钠10mmol/L10mmol/L左右左右史史伟伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置置换换液液)配方的配方的调调整整.中国医院中国医院协协会血液会血液净净化中心管理分会化中心管理分会20082008年年学学术术年会年会40-n n确定氯化钾的剂量n n在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整n n通常给予23mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/Ln n以维持血钾在3.54.5mmol/L为目标史史伟伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置置换换液液)配方的配方的调调整整.中国医院中国医院协协会血液会血液净净化中心管理分会化中心管理分会20082008年学年学术术年会年会41-n n氯化钙和硫酸镁的剂量n n开始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mLn n根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。史史伟伟.CRRT.CRRT透析液透析液(置置换换液液)配方的配方的调调整整.中国医院中国医院协协会血液会血液净净化中心管理分会化中心管理分会20082008年学年学术术年会年会42-附：广西壮族自治区人民医院附：广西壮族自治区人民医院 配方配方n nA A液：液：0.9NS 3000ml0.9NS 3000ml 5%GS 500ml 5%GS 500ml 灭灭菌注射用水菌注射用水500ml500ml 25%25%硫酸硫酸镁镁3.2ml3.2ml 5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠250ml250ml 10%10%氯氯化化钾钾12ml12mln nB B液：液：10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙 10-15ml/h10-15ml/hn n抗凝：抗凝：NS50ml+NS50ml+低分子量肝素低分子量肝素钠钠2500iu 2-5ml/h2500iu 2-5ml/h43-浓度度计算算44-区医院区医院 重症医学科重症医学科45-谢谢大家！Thanks!46-