第五章护理管理与质量持续改进.docx

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．1护理质量管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5．3．1．1
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【Ｃ】
1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。
2．护理人员掌握分级护理的内容，提供的分级护理措施与患者实际情况相符。
3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
1．检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。2．抽查不同科室4名护士对分级护理内容、标准的掌握情况。检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。
3．抽查2位患者护理级别与病情相符情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
科室、护理部对分级护理检查记录，以及对结果的整改情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，
对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
有追踪评价，有改进数据。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．2优质护理服务
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5．3．2．1
优质护理服务落实到位★重点）

【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
1．查资料。
2．查文件及现场提供保障措施情况。
3．查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1．查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。
2．随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。3．查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。
4．提供50%病房名单。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显。
2．患者与医护人员满意度高。
提供体现优质护理措施落实效果的数据及医护人员满意度的调查。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．3护理患者实行责任制
评审标准
评审要点
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5．3．3．1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点）
【Ｃ】
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
1．抽查内科、外科各2个病房排班表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。
2．查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
1．查4个病房8位护士对患者帮助情况
2．查科室检查记录。
3．查护理部督导记录及改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

提供追踪评价，有改进数据。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．4危重患者护理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5．3．4．1
护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。
【Ｃ】
1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。
1．查科室资料及护士能力情况。
2．随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。
3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。
4.查4位护士的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。
2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
查护理部培训考核情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。
科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．4危重患者护理
评审标准
评审要点
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5．3．4．2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【Ｃ】
1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。
1. 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。
2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。
3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。
2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
1．查科室风险评估和安全防范落实情况。
2．查质量监测指标及改进情况。
3．查护理部对指标监测落实情况追踪。

【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。
提供质量监测指标，体现质量改进。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．6为患者提供符合规范的护理服务
评审标准
评审要点
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5．3．6．1
执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
【Ｃ】
1．有医嘱核对与处理流程。
2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
1．查查对制度与护士的处置流程。
2．查2位护士的执行情况。
3．查制度与流程。
4．现场抽查2位护士对上述制度与流程的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
提供护理部督导记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整。
有评价机制保证制度流程的执行与改进。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
评审标准
评审要点
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5．3．7．1
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
【Ｃ】
1．在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。
2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。
3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
现场抽查实施情况或护士对规范的掌握情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
查制度与流程

【Ａ】符合“Ｂ”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。
查督察记录并体现持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用
评审标准
评审要点
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5．3．8．1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【Ｃ】1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

现场检查制度与流程与人员掌握情况

1、
2、
3、
4、
..........

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

现场抽查5位护士的掌握程度

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。

查护理部督查记录，持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
评审标准
评审要点
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5．3．9．1
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点）
【Ｃ】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2．护理人员知晓主要内容。3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。

检查内外各2个科室资料及资料的传达情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对指导内容及时更新。
2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
3．对指导效果进行分析评价，有记录。

查资料更新及提供教育的有效性

【Ａ】符合“Ｂ”，并指导效果良好。

查2位在院、2位出院病人情况

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．10临床路径与单病种管理
评审标准
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5．3．10．1有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。
【Ｃ】
1．有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死、髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术的临床路径护理文本和单病种质量管理标准。
2．有健康教育和康复指导的内容与时机，并执行。
3．对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
4．知晓本岗位相关临床路径工作流程。
5．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
查资料和2名护士的知晓情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

查督导护理变异因素记录资料

【Ａ】符合“Ｂ”，并对实施过程和效果进行评价分析，质量管理持续改进有成效。

提供检查实施效果，体现不断改进

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．11护理文件书写管理
评审标准
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5．3．11．1
按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。
2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
查看护理部对运行护理质量评价考核情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。
护理文书的质量有追踪评价和持续改进

第五章 护理管理与质量持续改进
5．3．12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
评审标准
评审要点
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5．3．12．1
定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
【Ｃ】1．有定期护理查房、病例讨论制度。
2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
查护理查房、病例讨论、疑难护理问题进行护理会诊制度，至少每季度组织1次

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
2．明确护理会诊人员的资质要求。
查近1年资料执行及水平

【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实有成效，促进护理工作持续改进。
运行有提高护理工作成效的案例

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．1护理质量与安全管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5．4．1．1
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2．有年度护理质量工作计划。
查完善的组织资料、明确职责和年度计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议，。
2．护理质量工作计划落实到位。
3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核，定期质量反馈，按时质量督察。

【Ａ】符合Ｂ”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
对各科室有评价和指导意见，体现持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．2护理安全（不良）事件管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5．4．2．1
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【Ｃ】
1．实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。
2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
3．有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。
查制度及制度落实符合程度，对未造成不良后果的事件无惩罚，有制度或实例可查

【Ｂ】符合“Ｃ”并
1．护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
2．护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
查网络建设和4位护理人员的知晓，追踪护理部和科室登记的一致性

【Ａ】符合“Ｂ”，并
提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。
各层级按照不良事件报告例数与国家基准差异不大

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．3有护理不良事件成因分析及改进机制
评审标准
评审要点
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5．4．3．1
有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。
【Ｃ】
1．护理不良事件有成因分析和讨论。
2．定期对护理人员进行安全警示教育。
查分析资料和教育资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。
提供通过不良事件案例成因分析结果对制度流程改进的案例。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
对修订后的工作制度流程有进一步的追踪。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．4 跌倒、坠床等风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5.4．4.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｃ】
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
查资料及2个科室4位患者落实情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。

【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．4 跌倒、坠床等风险管理
评审标准
评审要点
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5.4．4.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
【Ｃ】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

查资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

查护士的知晓情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

提供根据分析有进一步防范措施的工作。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．5压疮风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
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5．4.5.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
【Ｃ】
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2．有压疮诊疗与护理规范。
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
查资料及2个科室4位病人落实情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．对发生压疮案例有分析及改进措施。

查护理部督导记录及改进情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效。
2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年度改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4.6实施预防压疮的有效护理措施
评审标准
评审要点
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5.4.6.1落实预防压疮的护理措施。
【Ｃ】
1．有预防压疮的护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。

查资料及护士的执行情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

查护理部督导记录及改进情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

非预期压疮事件发生为零。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4.7管路滑脱风险管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5.4.7.1有管路滑脱风险评估与报告制度，有护理规范。
【Ｃ】
1．有管路滑脱风险评估与报告制度、工作流程。
2．有管路滑脱护理规范。
3．高危患者入院时的风险评估率≥90%。
4．护理人员掌握工作规范。
查资料及2个科室4位病人落实情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．对发生管路滑脱案例有分析及改进措施。

查护理部督导记录及改进情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效。
2．高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%。

高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100%，年度改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．8技术操作常见并发症的管理
评审标准
评审要点
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5．4．8．1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。

【Ｃ】
1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2．有护理技术操作培训计划并落实到位。
3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
1.查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2.查考核情况。
3.现场提问4位护士的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。
2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
查手册及考核记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范
2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
护士按照规范正确执行，护理部有评价与改进的记录

第五章 护理管理与质量持续改进
5．4．9紧急意外情况的管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5．4．9．1
有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【Ｃ】
1．有重点环节应急管理制度。
2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。
3．相关岗位护理人员均知晓。
查资料和随机2位护士的掌握情况。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急预案有培训或演练。
2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
查培训资料及现场护士防护执行情。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
查持续改进的成效。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．5．3．1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
【Ｃ】
1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。
查资料及2位不同资历护士的掌握情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
1.查突发事件应对能力考核。
2. 工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．5．3．2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5．5．3．2．1
新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

【Ｃ】
1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。
2．新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。
查资料，请2位护士叙述工作内容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。
查2位不同层级护士培训考核情况符合要求

【Ａ】符合Ｂ”，并
1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。
2．新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。
1.查对护士能力评价改进情况
2.查1年来科室排班和护理患儿情况

第五章 护理管理与质量持续改进
5．5．3．3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位
评审标准
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安徽省检查方法
资料目录：
5．5．3．3．1
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。

【Ｃ】
1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2．有新生儿安全管理制度，有培训。
3．100%使用腕带识别新生儿身份。
4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。
5．护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
查资料和现场

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
新生儿的护理措施和安全措施落实到位。
1．科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。
2．主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。
查考核资料情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并
按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。
查专科质量标准改进情况

第五章 护理管理与质量持续改进
5．5．3．4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位
评审标准
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安徽省检查方法
资料目录：
5．5．3．4．1
对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。
【Ｃ】
1．有医务人员手卫生规范的培训。
2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
3．有传染病患儿消毒隔离制度。
4．护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
1.查培训资料
2.查新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
3. 查传染病患儿消毒隔离制度。
4.随机抽查2位护士的履职情况

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。
2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。
3．高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。
4．有工作人员手细菌培养监测，并达标。
5．有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。
现场查督导记录和改进目标。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，有持续改进的具体措施并记录。
对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．1．3实施护理人员分级管理
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5．1．3．1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
【Ｃ】
1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3．有统一管理的护理人员分级管理档案。
1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。
3．查医院护士定期考核档案。

【Ｂ】符合“C”，并
1．护理工作规范并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

1．查4位护士执行规范情况。

2．查科室执行规范检查的记录。
3．护理部督查记录及分析整改情况。

【Ａ】符合“B”，并
分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

查2个科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．1．4实行护理目标管理责任制
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：

5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。

1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。
2．抽查1位管理人员对内容的知晓。

【Ｂ】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。
2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。

【Ａ】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．1．4实行护理目标管理责任制
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5．1．4．2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作规范并及时修订。
2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。3．查4位护士的执行或知晓情况。

【Ｂ】符合“C”，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。
2．查护理部督查记录，体现PDCA理念。

【Ａ】符合“B”，并
护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．1．4实行护理目标管理责任制
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：

5．1．4．3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

Ｃ】
1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

1．查科室专科护理常规内容。
2．查4位护士对常规的掌握情况。

【Ｂ】符合“C”，并
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

查常规补充、修改与完善情况。

【Ａ】符合“B”，并
1．专科护理落实好。
2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

1。根据常规查2位护士落实情况，符合要求。
2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。

第五章 护理管理与质量持续改进
5．1．4实行护理目标管理责任制
评审标准
评审要点
安徽省检查方法
资料目录：
5．1．4．4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。
1．查规定与程序。
2．查近5年资料修订情况及培训执行情况。

【Ｂ】符合“C”，并
1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2．护理人员知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。
2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。

【Ａ】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。

第三章 患者安全（医护共同篇）

3．1．1 对就诊患者施行唯一标识
评审标准
评审要点
资料目录：
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。

第三章 患者安全（医护共同篇）

3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
评审标准
评审要点
资料目录：
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

第三章 患者安全（医护共同篇）

3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
评审标准
评审要点
资料目录：
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

第三章 患者安全（医护共同篇）

3．1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
评审标准
评审要点
资料目录：
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。