某院儿科门诊抗菌药物的使用分析.doc

论文摘要

为了了解儿科抗菌药物用药的合理性及安全性，调查了慈溪市某医院儿科门诊2013年9月处方使用情况并分析。随机抽查该院儿科门诊2013年9月500张处方，其中使用抗菌药物的处方311张，调查分析患者性别、年龄、初步临床诊断、合并用药、用药剂量等情况。
分析结果表明，该院儿科门诊应用抗菌药物的用法和用量基本符合临床诊断，但也存在些许不合理用药的情况。对此，应制定相应措施，提高其用药合理性，确保用药安全。

关键词：儿科门诊；抗菌药物；使用分析；合理用药
目 录

引言……………………………………………………………………………………3
1．资料与方法………………………………………………………………………4
1.1 病例选择………………………………………………………………………4
1.2 调查内容………………………………………………………………………4
1.3方法……………………………………………………………………………4
2．结果………………………………………………………………………………4
2.1基本情况………………………………………………………………………4
2.1.1儿科处方总数及性别分布………………………………………………4
2.1.2 各年龄段抗菌药物的使用情况…………………………………………4
2.2用药情况………………………………………………………………………4
2.2.1抗菌药物联用情况………………………………………………………4
2.2.2抗菌药物使用频率………………………………………………………5
2.2.3联合用药……………………………………………………………5
2.3 患者的临床诊断……………………………………………………………6
3．分析与讨论………………………………………………………………………6
3.1基本情况……………………………………………………………………6
3.2抗菌药物使用情况…………………………………………………………6
3.3联合用药情况………………………………………………………………7
3.4临床诊断分析………………………………………………………………7
小结……………………………………………………………………………9
参考文献……………………………………………………………………………10

引言

抗菌药物的产生是人类医疗史上一次尤为重大的改革。因为它是现代临床用药上最为广泛，也是最为重要的一类常用药物。抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。它是由细菌、放线菌、真菌等微生物经过培养而得到的某些产物，或是用化学半合成法产生的相同或相类似的一些物质，亦可以是化学全合成的物质。能在一定浓度下，抑制或杀灭病原体，从而发挥作用。
随着社会经济的迅猛发展、医药科技技术的不断提高，人类研究抗菌药物的进展迅速，使其应用也日益广泛，尤其是用于儿科治疗和预防疾病当中。但儿童是一类特殊的群体，他们的身体发育还处于不完全的状态，机体的自身调节能力和免疫力也相对较差，生理功能也尚未完全发育。所以使其对药物的吸收、分布、代谢和排泄不能完全与成人的相同。正因如此，儿童在使用抗菌药物时应更加谨慎和小心。为了能更清楚地了解近年来儿童使用抗菌药物的情况，现对慈溪市某医院2013年9月儿科门诊应用抗菌药物的使用情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 病例选择
统计慈溪市某医院2013年9月随机抽取的儿科门诊处方500张，其中应用抗菌药物的儿科门诊处方有311张，从中进行调查分析。
1.2 调查内容
调查分析患者性别、年龄、初步临床诊断、合并用药、用药剂量等情况并记录。
1.3 方法
以药典-临床用药须知[1]为标准，根据患者的性别、年龄、初步临床诊断、合并用药、用药剂量等来分析儿科门诊应用抗菌药物的情况是否合理。
2 结果
2.1 基本情况
2.1.1 儿科处方总数及性别分布
统计随机抽取的门诊儿科处方500张，其中使用抗菌药物的儿科处方有311张，占总处方数62.2%。男性265例，占总处方数53%，女性235例，占总处方数47%。
2.1.2 各年龄段抗菌药物的使用情况
统计不同年龄段患者使用抗菌药物的处方数并计算出各年龄占全部使用人数的比例，结果见表2-1。
表2-1 不同年龄应用抗菌药物的使用情况及构成比
排序
年龄
例数（张）
构成比（%）
1
<1月
53
17.04
2
1月～1岁
93
29.90
3
2岁
48
15.43
4
3岁～5岁
67
21.54
5
6岁～10岁
38
12.22
6
11岁～14岁
12
3.86
2.2 用药情况
2.2.1 抗菌药物联用情况
统计抽查的500例儿科处方中联合用药情况并计算出构成百分比，其中一联用药构成比为89.4%，二联用药构成比为10.6%，具体情况见表2-2。
表2-2 处方病例中抗菌药物联用情况及构成比
排序
联合用药
例数（张）
构成比（%）
1
一联
447
89.4
2
二联
53
10.6
3
三联
0
0

2.2.2 抗菌药物使用频率
在统计的311例儿科处方中，抗菌药物有15种，前10名的抗菌药物使用频率共占约75%，其中以头孢唑肟最多，共58例，占24.89%，第二为阿奇霉素，共43例，占18.45%，第三是头孢曲松，共36例，占15.45%。具体情况见表2-3。

表2-3 处方病例中前10位的抗菌药物使用频率及构成比
排序
药物名称
例数（张）
构成比（%）
1
头孢唑肟
58
24.89
2
阿奇霉素
43
18.45
3
头孢曲松
36
15.45
4
头孢克洛干混悬剂
23
9.87
5
头孢噻肟
19
8.15
6
阿洛西林
17
7.30
7
克林霉素
15
6.44
8
头孢克肟颗粒
11
4.72
9
头孢地秦
7
3.00
10
阿莫西林克拉维酸钾
4
1.72
2.2.3 联合用药
在统计的311例儿科处方中，抗菌药物联用有233例，以头孢唑肟和阿奇霉素联用的频率最高，共24例，占10.30%，其次是头孢曲松和阿奇霉素，共14例，占6.01%。以下是列举几种相对多的进行做表，具体情况见表2-4。
表2-4 联合用药及构成比
排序
二联用药方案
例数（张）
构成比（%）
1
头孢唑肟+阿奇霉素
24
10.30
2
头孢曲松+阿奇霉素
14
6.01
3
头孢曲松+头孢克洛干混悬剂
13
5.58
4
阿洛西林+头孢克洛干混悬剂
8
3.43

2.3 患者的临床诊断
在所抽查的500张门诊儿科处方中，患者的临床表现复杂。统计患者临床诊断及各病例所占总病例的比例，具体情况见表2-5。
表2-5 患者的临床诊断情况
排序
临床诊断
例数（张）
构成比（%）
1
支气管炎
191
38.20
2
气管炎
78
15.60
3
肠道感染
65
13.00
4
呼吸道感染
52
10.40
5
气管炎、喘息性气管炎
44
8.80
6
咽炎
27
5.40
7
肺炎
25
5.00
8
咽炎、支气管炎
18
3.60
3讨论与分析
3.1基本情况
该院儿科门诊在应用抗菌药物的使用情况中，男性与女性的比例基本一致。从表2-1中可以看出，该院使用抗菌药物的情况以1月～1岁年龄段的比例最高，占总处方数的29.90%，其次是3岁～5岁年龄段，占总处方数的21.54%。
3.2抗菌药物使用情况
该院儿科门诊应用抗菌药物的使用率较高，为62.2%，超过了控制标准，规定妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%[2]。其中以一联用药为主，占抗菌药物总处方数的89.4%,二联用药为10.6%。这说明该院抗菌药物的使用是以单种用药为主，符合抗菌药物临床应用的指导原则，“单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 [3]。在儿科门诊中，一般情况下的细菌感染，如果使用一种有针对性的抗菌药物就能治愈时，就不应该联用其他药物。这样既可以减少不良反应的发生和耐药菌的产生，又可以减轻病人的经济负担。由于儿童与成人的生理代谢等情况有所不同，所以儿童使用抗菌药物的情况与成人的也是有所不同的。调查显示，该院儿科门诊主要使用青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类等适合儿童使用的抗菌药物，而对儿童禁用的如四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等有较强毒副作用的抗菌药物并没有使用，因此这些医嘱用药都是合理的。
由表2-3中可以得出，该院在儿科门诊中应用头孢类抗菌药物的频率比较高，且以第三代头孢菌素类抗菌药物为主。这其中最根本原因是由于儿科患者用药的局限性，以及头孢类抗生素有疗效确切，毒副作用小和相对安全等的优点。但应用这些抗菌药物使其用药起点偏高，价格也相对比较昂贵，而且在造成药物资源浪费的同时，也导致细菌耐药性的形成以及不良反应的发生。
阿奇霉素对治疗小儿肺炎支原体感染的作用强于红霉素 [4]，并且红霉素相对阿奇霉素的不良反应发生率也更高。如Mahon等报道的14876例婴儿应用红霉素后竟有43例（0.29%）发生婴儿肥厚性幽门狭窄（IHPS），其中以出生后两周的婴儿发病率最高[5]。因此阿奇霉素取代了红霉素在临床上的应用，也提高了在儿科门诊中的使用频率。但是因阿奇霉素在儿科临床应用上缺少了有关安全性的资料，因此儿科患者使用时，应当谨慎，但是可以用于口服[6]。
3.3联合用药情况
应用抗菌药物的处方中联合用药较多，联合用药的种类越多，发生不良反应的可能性也就越大，而且输液与药物配伍后，微粒数量也会大幅度的增加。另外药物配伍的品种越多，微粒增加的也就越多[7]。因此，在确保临床治疗需求的同时，也应尽量减少联合用药的品种及数量，这样可以降低药品不良反应的发生率。由表2-4可知，头孢菌数类与大环内酯类抗菌药物的联合使用频率最高。大环内酯类抗菌药物是快速抑菌药，头孢菌素类或青霉素类是繁殖期杀菌药，两者相互作用会受到多种因素的影响，特别是两者在体内发挥作用时，药物的先后顺序不同可能会影响药效发挥，但是有关这方面的研究，现今仍然存在着很大的缺陷[8]。但有临床研究表明，大环内酯类与β－内酰胺类抗菌药物联合应用可以治疗社区获得性肺炎。例如可以用阿奇霉素和头孢曲松联合应用来治疗社区获得性肺炎。阿奇霉素的抗菌谱广，对革兰阳性菌有着较强的作用，对革兰阴性菌及支原体、衣原体等的作用也较强。此外，阿奇霉素除了能抑制细菌蛋白质的合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，同时也可以破坏某些微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性，还可能影响细菌的主动流出系统，使药物在菌体内有很高的浓度。头孢曲松钠的抗菌谱广，对溶血性链球菌、肺炎球菌的作用强，对多种革兰阴性菌的作用也强，并且对β－内酰胺酶稳定，但是对支原体不敏感。二者联合应用可产生协同的抗菌作用，阿奇霉素能抑制细菌生物被膜的形成，从而清除生物被膜细菌。当生物被膜被阿奇霉素破坏后，头孢曲松钠就能发挥强大的杀菌作用[9]。因此，在临床应用上先使用快速杀菌剂，然后再使用抑菌剂可以更好获得的效果。
3.4临床诊断分析
在311例儿科门诊处方中，主要由呼吸道感染为主，如支气管炎，支气管肺炎，肺炎等，也有只是单单诊断为呼吸道感染，上呼吸道感染。可能是由于天气原因，儿童的体抗力差，所以发病率日益升高。上呼吸道感染致病原因不仅有细菌的作用也有病毒的作用，而90%以上是由于病毒感染所致，仅有很少的患儿是属于细菌感染所致。对于病毒感染导致发病的儿童，使用抗病毒类的药物治疗，短时间内即可痊愈，不必使用抗菌类的药物。但是对于细菌性感染导致发病的儿童，如白细胞指标异常，以及出现中耳炎等并发症，即可考虑使用抗菌类药物进行治疗[10]。通过对该院患者的统计资料分析，发现有一些乱用抗菌类药物的现象。因此，当出现急性上呼吸道感染时。应正确判断发病原因，针对具体原因采用合适的药物进行治疗。而下呼吸道感染的致病菌主要是构成类似社区获得性肺炎（CAP），CAP抗感染的经验治疗的主张是必须要覆盖不典型的病原体。因此，美国CAP指南主张青壮年应首选阿奇霉素或喹诺酮类药物[11~13]，因其不仅对不典型的病原体有很好的作用，而且还对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等有较好的抑菌作用。我国应用大环内酯类抗菌药物较为常见，而儿童又无法应用喹诺酮类抗菌药物，因此，指南中主张青霉素类或一、二代头孢菌素联合大环内酯类药物，主要是可以发挥大环内酯类对不典型病原体的作用。

小结
从本次抽查的过程中发现该院9月份的儿科门诊处方数量较大，因为天气原因，小儿发病率较高。因此，在儿科门诊应用抗菌药物时应针对致病的病原菌，选用正确的抗菌药物，正确的用药剂量以及适当的疗程，从而消灭致病菌以到达治疗目的。所以在选用抗菌药物上应当以选用低毒、高效、应用方便、价格低廉为原则。尽量使用一种抗菌药物，如果出现单一抗菌药物难以控制的感染，病因不明确的感染，或混合感染以及长期用药导致细菌产生耐药性等情况时，可以适当的进行联合用药。再根据药动学的资料和患者的病情相结合来确定用药剂量、给药间隔、给药途径等情况。
另外，该院儿科门诊在应用抗菌药物的使用上基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》，但也存在一些问题。例如，用药指针不明确，用药起点较高，价格昂贵等问题。抗菌药物是门诊使用中最为广泛的一类药物，如果应用合理就可以治愈患者,甚至可以挽救其生命，但如果不合理的应用甚至滥用就会导致一系列的危害。所以为了安全、有效、合理的使用抗菌药物，就必须加强临床医师和药师对合理应用抗菌药物的意识，加强对医师合理应用抗菌药物的理论知识的培训，提高业务水平，药师在医师开的处方中进行监督，从而提高医院应用抗菌药物的合理使用水平，减少药品不良反应的发生，减弱或延缓细菌耐药性的产生。
参考文献
[1] 中华人民共和国药典. 临床用药须知.人民卫生出版社，2010.
[2] 浙江省卫生厅办公室文件.浙卫办医[2013] 11号
[3] 卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知.卫医发[2004]285号
[4] 韩秀华. 阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体感染的临床疗效. 北方药学。2013年第10卷第8期
[5] Mahon BE, Rosenman MB, Kleiman MB. Maternal and infant of use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis [J]. J Pediatr, 2001, 139 (3) : 380.
[6] 张莹，刘芳. 孝感学院生命科学技术学院生命科学系. 通山县人民医院. 咸宁学院学(医学版)2011年第25卷第2期.
[7] 周野，黄文远. 药物与输液配伍后引起不溶性微粒变化的探讨. 中国药师，2006，1164.
[8] 郑宝英，张杰. 抗生素的联合用药[J]. 中国抗生素杂志，2007，32(6)：324-327.
[9] 朱宏斌，张凤仙. 阿奇霉素联合头孢曲松治疗儿童重症社区获得性肺炎临床观察[J]. 首都医院，2005，3，25-26.
[10] 王恒. 武警医学院附属医院儿科. 万方数据. 1006-1959（2011）-06-2371-01.

[11] Chen HZ. Practical Int Med. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2006, 12: 1661.
[12] Licberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorox, 1996, 51(2): 179-184.
[13] Autcla A, Gucrrero A, Meseguer M, et al. Community-acquired pneumonia: prospective study of 101 adult, immunocompetent patients for 1 year. Enferm Infect Microbiol Clin, 1993, 11(10): 525-530.