苯二氮卓受体激动剂的发展与选择PPT课件.ppt

苯二氮卓受体激动剂的发展与选择 .失眠是发生率很高的健康问题1.LegerD,etal.CurrMedResOpin.2005;21(11):1785-1792.2.CharlesM,etal.SleepMedicineClinics.2013;8(3):281-297.3.YongWonCho,etal.JClinNeurol.2009;5(1):20-23.4.ZailinawatiA,etal.AsiaPacJPublicHealth.2008;20(3):224-233.5.多项研究表明，失眠在世界范围内的发生率很高1-4中国的失眠发生率高5我国成年人的失眠患病率达57%人群比例(%)2006年中国6城市普通人群失眠状况调查报告:覆盖北京、上海、广州等6个城市,共纳入2657名调查对象.消除身体疲劳保护大脑，提高记忆力增强机体抵抗力促进儿童成长发育加快皮肤的再生，预防皮肤衰老睡眠功能.睡眠意义非快速眼动睡眠(non-rapideyemovement,NREM)快速眼动睡眠(rapideyemovement,REM)睡眠约占人一生1/3的时间,是机体复原和整合过程，其生理重要性仅次于呼吸和心跳。目前国际上通行的睡眠分类方法,就是按照脑电图(EEG)的变化、眼球运动的情况和肌张力的变化来分的。.药物干预在失眠治疗中居于主导地位u急性失眠患者宜早期应用药物治疗u对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此u针对失眠的心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(CBT-I)u目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面专业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性的问题u其他非药物治疗如饮食疗法、芳香疗法、顺势疗法、光照疗法、按摩等缺乏令人信服的大样本对照研究；传统中医学治疗失眠难以用现代询证医学模式进行评估药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位中国成人失眠诊断与治疗指南.常用失眠治疗药物苯二氮卓类苯二氮卓类非苯二氮卓类非苯二氮卓类褪黑素受体褪黑素受体激动剂激动剂抗抑郁药物抗抑郁药物失眠治疗药物u艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等u唑吡坦、佐匹克隆 扎来普隆、右佐匹克隆u阿米替林、多塞平 文拉法新、度洛西汀u雷美尔通、阿戈美拉汀 特斯美尔通苯二氮卓类和非苯二氮卓类合称为苯二氮卓受体激动剂(BZRAs)中国成人失眠诊断与治疗指南.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,2012.苯二氮卓受体激动剂发展的重要时间点1970s1960第一个苯二氮卓类药物氯氮卓投入临床使用1963地西泮投入 临床使用苯二氮卓类药物占据主导1988唑吡坦上市1996唑吡坦在中国上市1987第一个非苯二氮卓类药物佐匹克隆上市2005右佐匹克隆上市2008右佐匹克隆在中国上市非苯二氮卓类药物异军突起1999扎来普隆上市.苯二氮卓类镇静催眠药概述u20世纪60年代后相继问世的一类具有镇静、催眠及抗焦虑等作用的药物，以其明显优于巴比妥类药物的特性而被广泛应用于失眠的治疗u作用机制与巴比妥类药物相似，同为GABA受体激动剂u药理学作用包括镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用u除镇静催眠以外也用于抗焦虑和抗癫痫的持续治疗.苯二氮卓类药物的作用机制非特异性作用于1、2、3或5亚基氯离子流入细胞内u苯二氮卓在GABAa受体上具有与巴比妥类不同的作用靶点u与巴比妥增加氯离子通道开放时间不同，苯二氮卓通过增加氯离子通道开放频率使大量氯离子进入神经元细胞开放频率增加杨世杰.药理学.第二版2010:115.苯二氮卓类作用于GABAa受体.睡眠结构.1.NREMSleep(75%-80%)A.Stage12%-5%B.Stage245%-55%C.Stage33%-8%D.Stage410%-15%2.REMSleep(20-25%)睡眠分期睡眠的质量与3-4期及REM睡眠有关浅睡深睡.苯二氮卓类药物对睡眠结构的影响大部分苯二氮卓类药物均会对睡眠结构造成如下改变u缩短睡眠潜伏期u减少觉醒次数u常减少非快速眼动期第一阶段时间u增加非快速眼动期第二阶段时间u显著减少非快速眼动期第三、四阶段时间(慢波睡眠)u增加从入睡到第一次快速眼动期睡眠的时间u减少快速眼动期睡眠苯二氮卓类增加睡眠总时间主要是通过增加非快速眼动期睡眠第二阶段实现的，长期使用常会使其对睡眠结构的影响减弱HobbsWR,RallTW,VerdoornTA.Hypnoticsandsedatives;ethanol.In:GilmanAG,consultinged.;HardmanJG,LimbirdLE,eds-inchief;MolinoffPB,RoddonRW,eds.Goodman&GilmansThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.NewYork,NY:McGraw-HillBookCo.;1996:361396.苯二氮卓类药物遇到的问题不良反应苯二氮卓类药物对GABAa受体非特异性的作用机制导致明显的不良反应GABAa受体1亚基 氯离子通道开放 镇静催眠13亚基2亚基5亚基 抗焦虑、肌松1认知和记忆功能损害1抗焦虑21.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.2.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.3.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofSubstanceAbuseTreatment.1994;179-190.4.LongoLP,etal.AmFamPhysician.2000;61:21212128.此外，苯二氮卓类停药可引起反跳性失眠和撤药反应3，并有导致滥用的倾向4.地西泮安全性不足而应限制使用老年人对地西泮等长效苯二氮卓类药物敏感性更高，代谢更慢，并增加认知功能损害、跌倒等风险，因此不建议在老年人中使用21.Guidanceontheuseofzaleplon,zolpidemandzopiclonefortheshort-termmanagementofinsomnia,2004.2.AmericanGeriatricsSocietyUpdatedBeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults,2012.地西泮等长效苯二氮卓类药物更易产生次日残留效应，这可能影响精神功能，造成精神运动损害，从而能影响日常行为功能1更易产生不良反应指南推荐限制地西泮的使用.劳拉西泮显著影响精神运动功能P0.0001DSST测试正确数(个)l纳入12名健康男性受试者的随机双盲对照研究显示，劳拉西泮显著影响认知和精神运动功能DSST:数字符号替换测试，考察知觉、眼球运动和精确的手部运动等机能整合D.Allen,etal.EuropeanJournalofClinicalPharmacology.1993;45(4):313-320.常用苯二氮卓类药物的总体安全性药物宿醉失眠反跳耐受性成瘾性 苯二氮卓类三唑仑0+咪达唑仑0+氯硝西泮+硝西泮+0+地西泮+阿普唑仑+艾司唑仑+劳拉西泮0+非苯二氮卓类唑吡坦0+00以唑比坦作对比中国成人失眠诊断与治疗指南.苯二氮卓类艾司唑仑氟西泮夸西泮替马西泮三唑仑阿普唑仑氯氮卓地西泮劳拉西泮咪达唑仑苯二氮卓类药物治疗失眠适应症oror副作用该5种药物获得美国FDA批准用于失眠的治疗三唑仑在国内属于一类精神药品管理不推荐用于失眠的治疗.失眠并非氯硝西泮的推荐适应症美国食品和药物管理局(FDA)处方信息中并未将失眠作为氯硝西泮的适应症1 1u因氯硝西泮会影响认知和运动功能，服用时应避免需要精力集中的危险性活动u长期过量使用可导致严重的撤药反应加拿大医学会杂志推荐2 2：u由于其药效强且作用时间长，氯硝西泮不应在老年失眠患者中使用1.Klonopin(clonazepam)PrescribingInformation.Availableat:http:/www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/017533s045,020813s005lbl.pdf.2.NormanWolkove,etal.CMAJ.2007;176(10):1449-1454.苯二氮卓类药物的问题停药反跳苯二氮卓类药物按照半衰期长短分为长效、中效和短效药物其中中短效药物容易发生反跳性失眠1达峰时间(h)半衰期(h)口服生物利用度代谢产物长效地西泮0.52207076%去甲地西泮、去甲羟地西泮氯硝西泮12264981.2%98.1%中效硝西泮283678%艾司唑仑31024短效劳拉西泮21290%葡萄糖醛酸劳拉西泮阿普唑仑121215-羟基阿普唑仑咪达唑仑0.512350%1中国成人失眠诊断和治疗指南2012.咪达唑仑停药易引起反弹性失眠l纳入6例2960岁失眠患者的睡眠实验研究，评估咪达唑仑对失眠患者睡眠的影响MontiJM,etal.EurJClinPharmacol.1982;21(6):479-484.P0.05(min)(min).非苯二氮卓类药物的崛起唑吡坦的化学结构u20世纪七、八十年代，人们开始关注苯二氮卓类药物的白天镇静及对精神和记忆功能损害等不良反应，这促成了新一代镇静催眠药的研发u1987年，第一个非苯二氮卓类药物佐匹克隆上市，迅速成为失眠短期治疗的标准药物佐匹克隆的化学结构u其他非苯二氮卓类如扎来普隆、右佐匹克隆相继投入临床使用u现今，非苯二氮卓类以其良好的安全性正逐渐取代苯二氮卓的地位成为失眠治疗的标准药物u1988年，第一个非苯二氮卓类药物唑吡坦上市，迅速成为失眠短期治疗的标准药物.非苯二氮卓类镇静催眠药概述对苯二氮卓类药物不良反应的日益关注促成了新一代非苯二氮卓类镇静催眠药的问世。自上个世纪80年代末期以来，该类药物发展迅速，目前投入临床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆、右佐匹克隆唑吡坦的化学结构佐匹克隆的化学结构扎来普隆的化学结构右佐匹克隆的化学结构.非苯二氮卓药物中唑比坦受体结合特异性更好GABAa受体1235镇静催眠2抗焦虑、肌松2抗焦虑3认知和记忆功能损害2唑吡坦4佐匹克隆5右佐匹克隆6苯二氮卓类41.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.唑吡坦是第二个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于GABAa-1亚基，增加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动1.非苯二氮卓类药物半衰期较短达峰时间(h)半衰期(h)口服生物利用度唑吡坦0.332.470%佐匹克隆1.52580%右佐匹克隆1680%扎来普隆1130%非苯二氮卓类药物的药代动力学特点数据来源:药智数据.荟萃分析：非苯二氮卓类药物治疗失眠疗效肯定最新发表的meta分析汇总了既往高质量的有关非苯二氮卓类药物治疗失眠的临床研究数据13项研究4378例患者非苯二氮卓类药物治疗组较对照组能够显著降缩导睡眠仪监测的睡眠潜伏期以及患者主观睡眠潜伏期纳入meta分析的主要非苯二氮卓类药物为常用的唑比坦和扎来普隆Huedo-MedinaTB,KirschI,MiddlemassJ,etal.BMJ:BritishMedicalJournal,2011,345:e8343-e8343.非苯二氮卓类药物显著缩短入睡时间，减少觉醒次数l失眠患者组(n=27)、正常对照组(n=33)，患者组给予唑吡坦治疗，通过多导睡眠图(PSG)连续监测唑吡坦对失眠患者睡眠脑电活动的影响患者组睡眠潜伏期时间(min)P0.01李素芳,等.中国神经精神疾病杂志.2008;34(5):303-305.l纳入95例失眠患者的双盲随机对照实验，分别给予唑吡坦(n=47)和三唑仑(n=48)治疗，于第890天内评估临床睡眠指标，对比唑吡坦和三唑仑的疗效和安全性81530456075900.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0*与三唑仑相比P0.05唑吡坦三唑仑与基线相比次数变化值唑吡坦与三唑仑治疗后夜间醒来次数变化R.Pagot,etal.CurrentTherapeuticResearch.1993;53(1):88-97.睡眠潜伏期(min)治疗天数(日).非苯二氮卓类较苯二氮卓类药物安全性更好药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性 苯二氮卓类三唑仑0+咪达唑仑0+氯硝西泮+硝西泮+0+地西泮+阿普唑仑+艾司唑仑+劳拉西泮0+非苯二氮卓类唑吡坦0+00佐匹克隆+扎来普隆无资料05周产生无资料右佐匹克隆0000中国成人失眠诊断与治疗指南.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,2012.行养玲,等.中国行为医学科学杂志.2002;11(2):186.唑吡坦不易产生宿醉效应和反跳性失眠l纳入20名失眠患者的自身对照开放性研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治疗一周并于次日清晨评估疗效与安全性指标不良反应发生率(%)l纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，14天后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠指标与基线值相比的变化情况P=0.005患者比例(%)STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.阿普唑仑唑吡坦.l纳入16名健康受试者(平均年龄24.5岁)的双盲交叉研究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应唑吡坦不影响次日行为功能唑吡坦对次日驾驶表现的影响显著低于佐匹克隆与氟硝西泮525153横向位置平均变化值(m)P0.001P0.001横向位置平均变化值：评估车辆控制的精确指标，数值越小，车辆控制越好M.L.Bocca,etal.Psychopharmacology.1999;143:373-379.91.5%非苯二氮卓类药物不影响次日认知和记忆功能唑吡坦对次日记忆和认知功能的影响显著低于氟硝西泮P0.05李乐华,等.中国新药与临床杂志.2003;11(22):667-670.佐匹克隆的疗效和安全性l纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，对比唑吡坦和佐匹克隆的疗效和安全性，唑吡坦组入睡时间改善比例以及发生反跳性失眠的患者比例显著低于佐匹克隆组入睡时间得到改善的患者比例(%)P=0.041STSUTSUI,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2001;29:163-177.P=0.005患者比例(%).右佐匹克隆治疗失眠的优劣优势u缩短睡眠潜伏期的同时改善睡眠维持1u第一个经FDA指定能长期服用(6个月)的镇静催眠药物2u经CYP3A4酶代谢，易发生药物间相互作用，在服用中枢神经系统抑制剂的患者中应减量1u由于对胎儿有影响而被FDA划为C类孕妇用药(依照推荐度强弱分为(A,B,C,D,X)1u动物模型实验中显示其具有致癌性1u增加头痛、呼吸道感染、口干、眩晕、皮疹、味道不佳(达34%)和嗜睡的风险11.Lunesta(eszopiclone)prescribinginformation,SepracorPharmaceuticals.Availableat:http:/ Neurol 2015睡眠障碍是很多内科疾病，神经疾病和精神障碍的症状表现。作为一类疾病，睡眠障碍会造成沉重的健康经济负担，并且是心脏疾病、精神障碍包括认知损伤发生的风险因素，上述疾病的发展进程睡眠障碍的治疗包括苯二氮草类药物、苯二氮草类受体拮抗剂和认知行为疗法。而当前磁刺激和电刺激也成为治疗和研究睡眠障碍的热点47.使用TMS探索神经可塑性及皮质兴奋性Scalise运用TMS研究了健康睡眠者在一晚片段化睡眠之后的实践依赖可塑性（practice-dependentplasticity）和皮质抑制/兴奋性，发现运动阈值（MT）和斯坦福嗜睡量表评分显著增加，但运动诱发电位、静止期和皮层内抑制未见明显变化。研究结果提示片段化睡眠可破坏夜间睡眠和增加白天的嗜睡。但上述结果同TMS改变的睡眠剥夺的结果并不一致，研究者认为睡眠剥夺和片段化睡眠的表现不同是基于作用的运动皮质的脑网络不同Scaliseetal.,Sleep Med 201448.使用TMS探索失眠患者皮质兴奋性Werfetal.,Biol Psychiatry 2008由于失眠患者存在脑结构和功能异常，有研究者运用TMSTMS作为研究工具发现失眠患者的皮层内兴奋存在异常，并提示降低的皮层内易化可能是失眠患者的状态标记物49.使用TMS探索慢性失眠者的神经可塑性Salasetal.Sleep 2014约翰霍普金斯医学院的Salas等使用TMS评估CI同健康睡眠者的使用依赖性可塑性(use-dependentplasticity)。研究发现CI的神经可塑性改变多于健康睡眠者，由于CI缺乏皮质间抑制使其皮质间的联系增多。该研究为探索治疗慢性失眠提供了新的角度50.TMS改善睡眠结构有研究者比较了rTMS、药物及心理治疗对于失眠的疗效，发现接受为期2周的rTMS治疗在改善3期睡眠及REM睡眠显著优于另外两组。并且失眠复发率也是rTMS组最低。研究结果提示，rTMS组能够改善睡眠结构，显著减少身体觉醒水平，提供了一种更好的长程治疗方式Jiangetal.,Cell Biochem Biophys 2013 51.TMS影响睡眠结构及睡眠效率瑞士的Khatami探索了运用波脉冲刺激（TBS）作用于失眠症患者的DLPFC。研究结果发现，TBS可显著影响睡眠的巩固，2期睡眠的潜伏期和睡眠效率，但对于睡眠剥夺或精神运动性失眠患者没有作用，同TBS类型或作用靶点无关。并且TBS的影响可持续一整天。该研究为更深入的探索运用TBS治疗睡眠障碍奠定了基础Khatamietal.,Front Hum Neurosci 201452.使用TMS探索OSAS患者运动皮层抑制性Dasetal.,Sleep Med 2013为了证实OSAS患者存在皮层兴奋性异常，研究者给予13例未经治疗的OSAS患者和12名健康对照10HZ的rTMS刺激其运动皮层，发现OSAS患者对rTMS无反应，提示OSAS患者存在运动皮层抑制53.TMS对不宁腿综合征的治疗作用 Yangetal.,Chin Med J(Engl)2015 无创性的rTMS可改善皮质兴奋性，因此被认为可以用于治疗大脑过度兴奋或轻度兴奋障碍我国学者发现，40例不宁腿综合征患者接受高频rTMS（10HZ,100%MT，18天内予14次治疗）刺激运动皮质支配腿部运动的脑区。结果证明，高频rTMS可以显著改善运动系统异常、睡眠障碍和不宁腿综合征患者的焦虑。提示rTMS可能是治疗不宁腿综合征的有效策略54.TMS可改善睡眠剥夺后的认知功能美国科罗拉多大学的Luber研究员认为运用fMRI-rTMS（2天，4次刺激）刺激左侧额叶皮质，可通过改善神经可塑性，调节局部神经环路，减轻睡眠剥夺造成的workingmemory损伤分组：Active+5HZ+睡眠剥夺Sham+5HZ+睡眠剥夺Active+5HZ+无睡眠剥夺Sham+5HZ+无睡眠剥夺rTMS刺激组WM同无睡眠剥夺的受试者表现相同，而伪刺激组WM表现为睡眠剥夺Luberetal.,Sleep 201355.