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心肺脑复苏的理论与实践The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation 1.CPCR的历史回顾n自古以来散在的心肺复苏的记录n1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤n1961年，Lown等发明R波同步电复律技术n1958年，Peter Safar首次描述口对口人工呼吸的方法n1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念（1955年我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者）2.CPCR的历史回顾n胸外心脏按压n人工呼吸n体外电复律 自二十世纪六十年代以来广泛应用于临床，构成现代心肺脑复苏方法学的三大技术，揭开了CPCR新的一页3.CPCR的基本概念nCPCR是根植于相关理论的专业技术nCPCR的理论与多门基础学科和临床学科密切相关n迄今我们对心脏停搏的理解仍处于“初级阶段”n整体上，CPCR的成功率仍很低n虽然恢复自主心跳和呼吸的可能性较大，但脑复苏的机会很小，神经系统致残率高n现今的CPCR远未能令人满意4.CPCR的基本概念人为地，我们将CPCR分为三个阶段：第一阶段：基础生命支持（Basic life support，BLS）心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 开放气道 人工呼吸 人工循环 5.CPCR的基本概念第二阶段：高级生命支持（Advanced cardiac life support，ACLS）供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏）6.CPCR的基本概念第三阶段：持续生命支持（Prolonged life support，PLS）脑复苏 器官（心、肺、肾）功能保护 维持水、电解质和酸碱平衡7.心脏停搏的临床表现和出现时间 临 床 表 现 出 现 时 间突然的意识丧失 立即出现颈动脉、股动脉无搏动 立即出现呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或 同时出现 心音消失 立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟出现皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现8.心脏停搏时的心电图类型n心室静止：呈一较平滑的直线n心室颤动/扑动：呈节律极缓慢或不规则的曲线n心肌电-机械分离：呈规则或不规则、极缓慢和宽大畸形的QRS波群，但听诊无心音9.胸外心脏按压的作用机制n心泵学说（早期）心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血n胸泵学说（近年）按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”10.脑复苏在CPCR中的地位n大脑对缺氧的耐受性很差n临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜nCPCR的最终目的是脑复苏n复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施n脑复苏的研究未能取得根本性的突破11.心脏停搏的判定n观察病人对拍打和呼唤的反应n触摸颈、股动脉n复苏时的体位n转动身体的方法n只有在绝对必要时才搬动患者12.13.14.呼救和启动紧急救援系统n目击者在现场的呼救n使用电话呼救n拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：急诊发生的具体地点（街道、门牌等）发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况15.16.开放气道（Air way，A）n无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部n未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法n疑有颈外伤者采用“举颌”法n尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物n使用负压吸引器17.18.19.20.人工呼吸（Breathing，B）n评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（数秒）n口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml，频率1014次/分，有效时可看到胸廓起伏n口对鼻、气管造口人工呼吸n面罩和简易呼吸囊人工呼吸n气管内插管n人工呼吸机21.人工循环（Circulation，C）n胸外心脏按压的要点：患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合：15：2 22.23.24.25.26.人工循环（Circulation，C）心脏按压有效的指标：1.能扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg 2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3.散大的瞳孔再度缩小 4.呼吸改善或出现自主呼吸影响按压效果的因素：部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比27.人工循环（Circulation，C）n胸内心脏挤压 适应症：胸外按压无效；胸廓畸形；胸部创伤；心脏损伤；心包填塞；严重肺气肿；顽固室颤经除颤无效；胸内手术中发生心脏停搏 方法：单手挤压 双手挤压 单手压向胸骨 优点：心脏指数大 平均循环时间短 充盈和排空较完全 缺点：对环境和技术条件要求较高 多种合并症28.供氧氧浓度（Fi02）的计算：Fi02（%）=21+4氧流量（L/min）供氧方法：#鼻导管#鼻咽插管#面罩#气管内直接给氧 心肺复苏早期建议给100%纯氧，以后根据患者情况选择低浓度Fi022530%，中浓度Fi023555%和高浓度Fi0260%以上29.建立静脉通道n首先着眼点是BLS和电除颤，在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物n周围静脉通道 方便、不需中断心脏按压、并发症少，但药物峰值低，循环时间较长，应采用“弹丸式”推注n中央静脉通道 药物作用其效快，可作血流动力学监测30.复苏药物n复苏药物的分级：级肯定有指征，有助，较安全 a级可用，有效证据多 b级疗效不肯定，无害 无应用指征，可能有害31.复苏药物n肾上腺素（Adrenaline）级n阿托品（Atropine）a级n利多卡因（Lidocaine）a级n碳酸氢钠（NaHCO3）b级n多巴胺（Dopamine）a级n腺苷（Adenosine）a级n异丙肾上腺素（Isoprenaline）级32.电除颤n作用机制：利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化，再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动n适应症：心室扑动和颤动，无脉搏的室速。未能明确心室静止和心肌电机械分离时，可“盲目电除颤”n操作步骤：电极（板）位置前后位 前尖位 电能选择首次200J，以后 300360J33.电除颤n资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素n近年提出将除颤作为基础生命支持的一部分n自动体外除颤器（automatic external defibrillatior，AED）34.电起搏n作用机制：利用起搏器释放特定频率的脉冲电流刺激心肌引起心脏搏动n适应征：（1）无器质性心脏病变的心脏停搏患者；（2）心动过缓伴血流动力学不稳定的患者n方法：（1）经皮穿刺钢丝电极心肌内起搏；（2）经静脉穿刺电极心内膜起搏；（3）经胸壁直接起搏；（4）经食道心房起搏35.脑复苏n低温疗法：早期开始，足够低温n脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂n止痉疗法：安定、巴比妥类n血液稀释法：平衡液、低右、自体血浆36.脑复苏n钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平n清除氧自由基：SOD、ACT、VitEn抗凝疗法：肝素、华法令n高压氧疗法n促进脑代谢药物：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱37.持续生命支持n维持有效的循环功能n维持有效的呼吸功能n防治肾功能衰竭n维持水、电解质和酸碱平衡38.CPCR研究进展n强调早期电除颤的重要性 三阶段ABCD四步法：Air way Breathing Circulation Defibrillation 自动体外除颤器（AED）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）39.CPCR研究进展n胸外心脏按压方法学的发展 机械胸外心脏按压 主动放松按压法 间断腹部按压 急症心肺转流 高频CPR CPR背心 抗休克裤40.41.42.43.国际复苏指南2000n人工呼吸潮气量n非医务人员判断病人心跳停搏不要求摸颈动脉搏动n成人胸外心脏按压频率为100次/分n无论单人或双人CPR时，按压次数与人工呼吸之比均为15：2n在现场急救和运转途中，可不做口对口人工呼吸而只行胸外心脏按压n缺血性中风应及时发现，及时转运医院，及时溶栓44.国际复苏指南2000n复苏药理学 肾上腺素：常规剂量和大剂量 血管加压素 抗心律失常药物：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、镁盐 45.国际复苏指南2000n急性冠状动脉综合征 院前常规检查心电图 院前溶栓 有条件者血管成形应取代溶栓治疗 抗血小板治疗：b/a抑制剂、低分子肝素 普通肝素 葡萄糖胰岛素氯化钾液 阿司匹林、B阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）46.47.