变态心理学与健康心理学知识.ppt

变态心理学变态心理学第一节：关于变态心理学第一节：关于变态心理学第一单元 学科简史变态心理学的发展变态心理学的发展公元前5-4世纪，古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）提出脑是思维的器官，并提出了精神病的体液病理学说。变态心理学的发展亚里斯多得（Aristitle,公元前384-322年）认为心脏是精神的发源地。也有人认为精神位于横隔、子宫等处。欧洲中世纪宗教的干涉阻碍了精神病学的发展。祖国医学内经（公元前3-2世纪）提到人的精神活动可归于“心神”等。变态心理学的发展现代精神病学的奠基人：德国学者克雷丕林（Kraepelin,1856-1926）以临床观察为基础，提出了精神疾病的临床分类原则。早发性痴呆。弗洛伊德（Sigmund Freud,1856-1939）巴浦洛夫（1849-1936）德国Jasper的精神病现象学变态心理学的发展：20世纪中叶以来精神药物的发展神经科学的发展发病机制的逐步阐明第二单元 变态心理的病因模式一、心理动力学模式心理发展各阶段上接受刺激过多或者太少，会使心理的发展受到挫折，就会造成“退化”或“固着”，就造成未来人格的变态、异常。防止、抵御和消除焦虑我们需要克服非理性冲动。克服力量不足，冲突就让非理性冲破防线，则产生异常心理和行为；如果冲不破防御，冲突会潜藏到潜意识之中，并以扭曲的形式变形表现自己。行为主义模式心理异常时“不良学习”的结果心理异常也可以通过条件反射即“学习”的过程而予以否定，即所谓的“矫正”存在人本主义模式生活不是最求舒适，而是作为一个人存在于世纯真是最重要的，纯真使人成为真正的自我，如果把幸福和快乐理解错了，就会导致失望和焦虑。“存在和责任”而形成的存在焦虑是人的基本焦虑。有些焦虑是正常的，有些焦虑是神经症性的。第二节第二节 正常心理与异常心理的概念正常心理与异常心理的概念第一单元 正常心理与异常的概念正常心理 正常的、正确的反映、认识客观世界的本质和规律性。异常心理 丧失了正常功能的心理活动。，因各种因素导致的不能按社会认可的适宜方式行动，以致其行为后果对本人或社会是不适应的心理状态。第二单元 心理异常的判别标准常识性的区分离奇怪异的言谈、思维和行为过度的情绪体验和表现自身社会功能不完整影响他人的正常生活 心理异常的判别标准统计分析的标准 心理特征符合常态分布，居中的大多数人属于心理正常，而远离中间的两端被视为心理异常。心理异常的判别标准心理测验的标准 通过心理测验在标准情境下，取得被判别者行为样本予以数量化描述并加以分析，以判别心理异常与否。心理异常的判别标准病因症状的标准 被判别者是否存在是否表现出相应的症状表现。心理异常的判别标准社会适应标准 当事人社会行为能力受损，不能按照社会认可的方式行事。第三节 常见异常心理的症状认知障碍情感障碍意志障碍行为障碍意识障碍认知障碍：感知觉障碍感觉障碍：过敏、减退、缺失、内感不适知觉障碍：病理性错觉、幻觉（听、视、嗅、触、内脏性）感知觉综合障碍：视物变形症，非真实感感觉障碍感觉过敏 感觉阈限降低，对低强度刺激的感受迟钝。多见于神经症或感染后虚弱状态患者。感觉减退 感觉阈限增高，见于抑郁症状、木僵状态和意识障碍患者。内感性不适 不明确、不具体的不舒适感，或难以忍受的异常感觉，多见于精神分裂症、抑郁、或脑外伤后综合症。知觉障碍病理性错觉 意识异常的情况下对客观事物歪曲的认知，把客观事物顽固的感知为性质完全不同的另一种事物，多见于精神病患者或意识障碍者，也见于癔症患者。知觉障碍幻觉幻听：命令性幻听、评论性幻听、争论性幻听等，多见于精神分裂症。幻视：看到简单不成形的形象，或整个景象或场面，多见于精神分裂症。幻嗅幻味幻触内脏性幻觉知觉障碍真性幻觉 幻觉清晰、生动、位置精确与客观事物一样假性幻觉 模糊、不生动、位置不精确，不是通过相应的感觉感知到的，而是存在于大脑中感知综合障碍视物变形 视物显大症、视物显小症视物错位 周围视物的距离发生了改变时间感知障碍 感觉时间或停滞不前或飞驰而过体型感知障碍 整个躯体或个别部分发生了变化运动感知障碍 运动与静止的混乱多见于癫痫或精神分裂症多见于癫痫或精神分裂症认知障碍：思维障碍思维联想过程：思维奔逸，思维迟缓，贫乏，病理性赘述，思维散漫，思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，象征性思维，语词新作，逻辑倒错性思维，思维云集思维内容障碍妄想：关系妄想、被害妄想、特殊意义妄想、影响妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感强迫观念超价观念思维奔逸思维活动量增加和思维联想速度加快具体表现：语量多、语速快、口若悬河、滔滔不绝、词汇丰富，会出现音联、意联、随境转移。多见于躁狂状态或情感性精神障碍躁狂发作。思维迟缓思维活动显著缓慢、联想困难、思考问题吃力、反应迟钝。具体表现：雨量少、语速慢、语音低沉、反应迟缓。多见于抑郁症状或情感性精神障碍抑郁发作。思维贫乏思想内容空虚，概念和词汇贫乏。具体表现：对询问无明确的应答性反应或回答非常简单，沉默寡言，很少主动讲话。多见于精神分裂症或器质性精神障碍痴呆状态思维散漫联想松弛，内容散漫具体表现：不中肯不切题，答非所问多见于精神分裂症早期破裂性思维思维散漫的严重表现。具体表现：不能表达完整的句子，只是词语的堆砌，内容支离破碎，杂乱无章，使人不解其意。思维中断无意识障碍也无明显外界干扰而出现思维过程的短暂中断。多见于精神分裂症思维插入思考过程中突然出现于主题无关的意外联想，有明显的不自主感，自感思维是被外力强加的，不受意志支配。常见于精神分裂症思维云集不受意愿支配的饲草，强制性地大量涌现在脑内，内容往往杂乱多变，毫无意义，毫无系统，与周围环境无任何联系。多见于精神分裂症，躁狂症，也见于脑器质性精神障碍。病理性赘述思维活动迂回曲折，叙述事件不紧不慢，力求精细，过分详尽的描述，患者并不觉得自己啰嗦，反而认为所讲必不可少。多见于癫痫、脑器质性精神病、老年性精神障碍、焦虑强迫症和轻度智能低下。病理性象征性思维混淆象征与现实，把毫无逻辑关系的具体事物和抽象的概念生硬联系起来，违反常人思维习惯。多见于精神分裂症语词新作自己创造文字、图形并赋予其特殊含义。多见于精神分裂逻辑倒错性思维思维的逻辑性明显障碍，推理过程荒谬、既无前提又缺乏逻辑根据。多见于精神分裂症妄想以毫无根据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际的结论对荒唐的结论坚信不移原发性妄想继发性妄想关系妄想把与自己无关的事牵连到自己身上来，并坚信他们的一举一动都是为自己而发。多见于精神分裂症被害妄想坚信周围某人或团伙对自己进行监视、打击、陷害甚至在食物中放毒。多见于精神分裂症和偏执型精神病。特殊意义妄想认为周围人的言行、举动不仅与自己有关而且又一种特殊含义。多见于偏执型人格障碍物理影响妄想认为自己的思维、情感、意志行为受到外界某种力量的支配、控制和操纵。多见于精神分裂症夸大妄想夸大自己的财富、地位、能力、权利等。可见于情感性精神障碍躁狂发作，精神分裂症和脑器质性精神障碍。自罪妄想毫无根据认为自己犯了严重错误和罪行，甚至认为自己是罪大恶极、死有余辜，应受惩罚。主要见于情感性精神障碍抑郁发作，也可见于精神分裂症。疑病妄想毫无根据地认为自己患了严重躯体疾病或不治之症。多见于精神分裂症，也可见于更年期或老年期精神障碍。嫉妒妄想坚信配偶不忠，另有外遇。多见于精神分裂症，酒精中毒性精神障碍、更年期精神障碍者。钟情妄想坚信某异性对自己产生了爱情多见于精神分裂症内心被揭露感认为自己的想法未经语言文字的表达就被别人知晓常见于精神分裂症强迫观念不合理或不必要地反复出现某种观念、虽力图摆脱，但仍难以克制，且伴有主观上的被迫感和痛苦感。强迫回忆强迫性穷思竭虑强迫计数强迫性怀疑强迫性对立观念强迫意向超价观念强烈情绪化并在意识中占主导地位的观念，有一定的事实基础，但片面且与事实情况相左。多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。认知障碍：注意障碍增强：神经症、更年期精神障碍、各种妄想症状涣散：各种神经症、精神分裂症衰退：精神分裂症、抑郁症、脑器质性精神病、意识障碍、过度疲劳等随境转移：躁狂症或各种原因引起的躁狂症状注意固定：妄想状态或强迫症狭窄：智能或意识障碍的痴呆病人认知障碍：记忆障碍增强：躁狂、偏执、抑郁界限性遗忘：癔症顺行性遗忘：脑外伤逆行性遗忘：脑外伤、老年性精神病、严重精神创伤、CO中毒近事遗忘：脑器质性精神病远事遗忘：老年性痴呆错构：酒中毒虚构：酒中毒、痴呆认知障碍：智能障碍精神发育迟滞痴呆认知障碍：自知力对自己本身精神状态的认识能力神经症患者拥有完整自知力精神病患者常表现自知力不全或丧失认知障碍：定向力障碍时间地点人物情感障碍：情感性质改变高涨低落焦虑恐惧情感障碍：程度改变高涨：躁狂症及各种精神病引起的躁狂状态低落：抑郁症及各种精神病引起的抑郁状态焦虑：焦虑症恐怖：恐怖症情感障碍：性质改变倒错：精神分裂症迟钝：精神分裂症淡漠：精神分裂症情感障碍：脑器质性损害情感脆弱：癔症、神经衰弱和脑动脉硬化性精神病易激惹：躁狂状态、癔症，躯体性疾病（甲亢）和器质性精神病强制性哭笑：脑器质性精神病欣快：麻痹性痴呆、脑器质性疾病意志障碍增强：妄想狂、精神分裂减退：癔症、精神分裂缺乏：晚期精分、脑器质性精神病倒错：青春型或偏执型精神分裂症矛盾意向：精神分裂症行为障碍兴奋木僵违拗蜡样屈曲缄默被动型服从刻板动作强迫意识障碍对周围环境：嗜睡-昏迷自我意识障碍：人格解体、多重人格第四节第四节 常见精神障碍常见精神障碍精神障碍的分类和诊断系统CCMD-3DSM-IVICD-10精神障碍分类（CCMD-3）00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10:精神活性物质所致的精神障碍20:精神分裂症,偏执性精神障碍30:情感性（心境）障碍40:神经症与心因性精神障碍50:心理生理障碍:进食睡眠性功能60:人格障碍与性心理障碍70:精神发育迟滞80:儿童少年期精神障碍90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况幻觉妄想言语散漫行为怪异激越性行为什么是精神病性障碍？现实检验能力损害现实检验能力损害幻觉、妄想等幻觉、妄想等 自知力缺乏自知力缺乏没有病感没有病感精神病性疾病的特征精神分裂症精神分裂症n一组病因未明的精神病n思维、情感、行为等多方面障碍n精神活动不协调n不能区别现实和想象流行病学资料n精神病性障碍中最常见的形式n缓慢起病n多在青壮年发病n通常意识清晰、智能正常n病程迁延、反复加重n时点患病率5.31,终生患病率6.55(93)n没有性别差异精神分裂症的症状有哪些精神分裂症的症状有哪些n阳性症状正常功能的歪曲或者过度n阴性症状相关的正常行为、功能的缺乏幻觉错觉妄想怪异行为思维障碍阳性症状阴性症状情感淡漠、迟钝意志缺乏注意损害思维贫乏社会隔离、愉快感缺乏什么是幻觉？什么是幻觉？n缺乏客观刺激的知觉体验n涉及各个感觉器官n最常见听幻觉、视幻觉n病人视幻觉为真实体验n威胁、侮辱、谴责等n评论、命令、回响等什么是错觉？什么是错觉？n对刺激的错误知觉n是一种歪曲的知觉n可见于正常人如光线暗淡时n错视最常见什么是妄想？什么是妄想？是一种病理信念坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会、经济和文化背景不符常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒什么是怪异行为？什么是怪异行为？n不协调性兴奋做鬼脸、叫喊n木僵、蜡样屈曲、违拗n模仿、刻板n冲动/攻击行为什么是思维障碍？什么是思维障碍？思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作思维插入、被窃、洞悉、广播什么是情感淡漠？什么是情感淡漠？n缺乏正常表达情绪的能力n表现刻板面容n很少有姿势改变或随意动作n没有眼神交流n缺乏情感反应n缺乏语言音调的变化什么是思维贫乏？什么是思维贫乏？n对问题反应迟钝n回答简单、难于深入n言语内容单调乏味什么是意志缺乏什么是意志缺乏/减退？减退？n缺乏动力/动力不足n表现缺乏勤奋和坚忍不拔n卫生差、不修边幅n情感平淡、冷淡n缺乏能量/动力精神分裂症的临床分型偏执型青春型紧张型单纯型未定型偏执型临床表现偏执型临床表现n幻觉、妄想为主要临床表现n起病缓慢n青年和中年为主n继发情绪和行为异常n最常见的类型n预后较好青春型的临床表现青春型的临床表现n联想障碍、情感不协调、行为障碍为主n思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为n伴有片段的幻觉、妄想n起病较急n年龄较轻n预后较好紧张型的临床表现紧张型的临床表现n紧张症状群为主要临床表现n缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等n可以有冲动行为n起病急n预后好单纯型临床表现单纯型临床表现以阴性症状为主要临床表现情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏早期类神经衰弱表现、性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差精神分裂症的诊断精神分裂症的诊断n诊断程序n评估工具n诊断标准n鉴别诊断诊断程序诊断程序n精神异常病史（主述、诱因、起病、变化、目前状况）n体格检查（包括神经系统检查）n精神检查n实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、神经心理测定、影像学检查）常用评估工具简易精神症状评定量表（BPRS）阳性症状群评估量表（SAPS）阴性症状群评估量表（SANS）阳性阴性症状群评估量表（PANSS）临床大体印象量表（CGI）精神分裂症诊断标准精神分裂症诊断标准-CCMD-3CCMD-3n症状标准n严重程度标准n病程标准n排除标准症状标准症状标准n反复出现的言语性幻听n思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏n思维插入、被窃、被广播、思维中断n被动、被控制，被洞悉体验n原发性妄想或其它荒谬的妄想n思维逻辑倒错、病理性象征性思维、语词新作症状标准症状标准n情感倒错，或明显的情感淡漠n紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为n明显的意志减退或缺乏以上症状至少2项，并非其它所致。严重和病程标准严重和病程标准n自知力缺乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月排除标准排除器质性疾病所致排除精神活性物质所致排除其它功能性精神障碍治疗n治疗原则n治疗方法n治疗选择n治疗疗程n治疗注意事项治疗原则治疗原则n药物治疗为主n在专科医生指导下使用n小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量n掌握所用药物的主要不良反应n剂量个体化n用足疗程再评判药物的疗效n安全、有效、不良反应少、方便、价廉静脉点滴肌肉注射口服药物门诊治疗住院治疗药物治疗物理治疗（电休克/电抽搐治疗）治疗方法治疗选择治疗选择住院治疗病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险门诊治疗病情轻、病人合作治疗、家庭支持好常用药物n传统的抗精神病药物 多受体作用，D2受体为主n不典型抗精神病药物 双受体作用，5-HT2/D2治疗疗程n药物足量治疗6-8周无效应该换药n治疗有效维持使用n症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发n维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3。n时间2-3年，反复者长期治疗电抽搐治疗n适用于严重的兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等n疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数药物不良反应n服药后开始定期体格检查（心率、血压、体重）n神经系统检查（EPS、镇静、记忆）n胃肠道（恶心、呕吐、便秘、口干）n实验室检查（肝功能、心电图、肾功能、血象、血糖、血脂等）n其它如性功能康复治疗n集体活动如娱乐、体育n作业n生活能力训练（家政等）n职业训练（缝纫等）n专业知识教育n家庭精神卫生知识教育急性短暂精神病性障碍偏执性精神障碍分裂-情感性障碍周期性精神病感应性精神病其它精神病性障碍急性短暂精神病性障碍n分裂样精神病-符合症状标准，病程不到1个月n旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。停止旅途和充分休息后很快缓解，病程1周内缓解。n妄想阵发-无明显诱因突然产生多种结构松散，变换不定的妄想，可有错觉、短暂幻觉、恍惚等偏执性精神障碍n指一组以系统妄想为主要临床症状n妄想内容较固定，有一定的现实性，不经了解，难辨真伪n一般没有幻觉，即使有也持续短暂n不涉及妄想时，病人无明显的其他心理方面异常n病程3个月周期性精神病n指一组急性起病n反复发作、症状相仿n自主神经症状、精神症状、内分泌失调为主要临床表现n精神症状有思维、情感、行为、意识等n女性多见，发作与月经有关n病程2周，6个月内3次发作n抗精神病药物效果不明显，不能预防复发感应性精神病（感应性妄想障碍）n以系统妄想为突出症状n发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、夫妻、师生等）n妄想内容相似n感应者处于权威地位，被感应者具有驯服、依赖的人格特点n病程迁延，脱离环境被感应者可缓解心心 境境 障障 碍碍概概 述述心境障碍心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病症），通常称为情感性精神病。心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状发作后可缓解，但也可能残留某些症状。临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。CCMD-3 对心境障碍分类详尽，同时，根据不对心境障碍分类详尽，同时，根据不同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作：作：躁狂发作躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 双相发作双相发作躁狂发作躁狂发作：临床特点：临床特点 躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁，或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。特征性症状：1.心境高涨 2.思维奔逸 3.意志活动增强 4.躯体症状 5.其他症状躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准(症状标准症状标准)CCMD-3CCMD-3 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）（1）注意力不集中或随镜转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少；（8）性欲亢进。2.2.躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准 【严重标准】【严重标准】严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。病例：病例：王某 男 41岁 职工 高中文化 两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装1套、休闲西装6件、衬衫2件、皮鞋2双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。病例诊断病例诊断 症状标准症状标准 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。2.具有下列症状(标准8项中,至少34项):(1)语言增多;(2)自我评价过高;(3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度;(5)睡眠减少;(6)性欲亢进。3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。严重标准严重标准：损害社会功能，给他人造成不良后果。病程标准病程标准：符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。诊断：诊断：心境障碍（复发性躁狂）双相障碍双相障碍 是指目前发作符合躁狂或抑郁标是指目前发作符合躁狂或抑郁标准准,而以前有过相反状态的发作（至少而以前有过相反状态的发作（至少1 1次）次）;或患者处于躁狂或患者处于躁狂抑郁混合发抑郁混合发作状态作状态,传统称为躁狂抑郁症传统称为躁狂抑郁症(躁郁躁郁症症)。病例：病例：谢某 男 52岁 工人 初中文化 37岁时,无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断“双相情感性障碍（抑郁相）”，住院2月余出院恢复工作。以后于 1989年、1991年、1998年、2001年和2002年先后6次发病并住院治疗。分别诊断为“双相情感性障碍（抑郁相）”，“情感性精神障碍（躁狂相）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。2002年3月末次出院后在家休养，因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称“本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，病情持续一月余，第7次被送入院。病例诊断病例诊断病史：病史：病程10余年，7次住院，均诊断为“双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作。本次：本次：症状标准症状标准 以情绪高涨、兴奋激惹为主。具有以下症状：（1）语言增多；（2）自我评价过高；（3）睡眠减少;（4）有幻听；（5）行为冲动，有伤人企图。严重标准严重标准：损害社会功能，给他人造成影响。病程标准病程标准：本次发作持续超过一周（一月以上）。诊断：诊断：双相障碍，目前为躁狂发作心境障碍的治疗处理心境障碍的治疗处理治疗处理以控制和预防发作为主。躁狂发作的治疗处理躁狂发作的治疗处理1.1.多数患者需住院治疗多数患者需住院治疗,及时用药及时用药,加强护理。加强护理。2.2.药物治疗药物治疗 (1)锂盐锂盐 (2)(2)其他心境稳定剂其他心境稳定剂 (3)(3)抗精神病药抗精神病药 3.3.电抽搐治疗电抽搐治疗双相障碍的治疗和处理双相障碍的治疗和处理1.1.多需住院，及时予以治疗，加强护理。多需住院，及时予以治疗，加强护理。2.2.根据双相发作的当时状态予根据双相发作的当时状态予 以对症治疗和处以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂；理，即躁狂发作治疗躁狂；抑郁发作治疗抑抑郁发作治疗抑郁；郁；混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）作为首选药物，并结合发作状态的特点联合作为首选药物，并结合发作状态的特点联合应用其他药物。应用其他药物。3.3.双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换，治疗处理中及时调整治疗方疗后相互转换，治疗处理中及时调整治疗方案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。抑郁药外，常需合并锂盐治疗。预防复发预防复发 心境障碍心境障碍(单相或双相情感性精神障单相或双相情感性精神障碍碍)易反复发作易反复发作,治疗缓解后需预防复发。治疗缓解后需预防复发。1.1.药物维持治疗药物维持治疗 使用锂盐等心境稳定剂或抗抑郁药。2.2.定期随访，接受心理治疗。定期随访，接受心理治疗。3.3.家庭和社会支持系统。家庭和社会支持系统。抑郁症的概念抑郁症的概念(DEPRESSION)抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。抑郁症的流行病学时点患病率时点患病率：成年男性 2-3%成年女性 5-9%终生患病率终生患病率：男性 5-12%女性10-25%抑郁症的病因生物生物：5-羟色胺系统 去甲肾上腺素系统 其他神经递质 遗传、内分泌等遗传、内分泌等心理心理：成长经历；应激社会社会抑郁症的临床表现女性抑郁症患病比例是男性的2倍。好发年龄在25-44岁，65岁后首次发病少。情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。抑郁症的临床表现（续）兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。部分患者诉说没有感觉,或整天担忧,或易激性增高.还有部分患者以躯体不适为突出主诉,如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。抑郁症的临床表现（续）食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为食欲增加，体重增加。睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。抑郁症的临床表现（续）可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。自责或无用感、“废人感”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。抑郁症的临床表现（续）多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。抑郁症的临床表现（续）少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一般不超过2周。其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。抑郁症的诊断以情绪（心境）低落为主要特征。以情绪（心境）低落为主要特征。至少伴有下列至少伴有下列4项症状：项症状：1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续疲劳；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低或自责，或有内疚感，可达妄想程度；抑郁症的诊断（续）5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；6.反复出现想死之念，或有自杀行为；7.失眠、或早醒、或睡眠过多；8.食欲不振、或食欲减退、体重明显下 降；或食欲增加、体重明显增加；9.性欲明显减退。抑郁症的诊断（续）病程持续至少2周。社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。评定抑郁的常用量表HAMD：17项。分值：24，17，7SADBDICES-D：16无，16-19可能，19肯定抑郁症到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。Hirschfeld and Keller,1987综合性医院中的抑郁症普通门诊病人：9%急性住院病人：30%Katong W.J Clin Psychiatry 1990综合性医院中的抑郁症抑郁症状被忽视的原因：非特异性的躯体主诉 治疗的副作用 疾病自然的情绪反应抑郁症抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的：15%未经治疗的重症抑郁未经治疗的重症抑郁病人会自杀病人会自杀。Regier DA.JAMA 1990 自杀研究：几个概念自杀研究：几个概念Completed suicide:自杀死亡.Suicide attempt:自杀未遂.Suicide ideation:自杀意念.-DSM-IV标准标准全球自杀率示意图全球自杀率：年龄性别分布全球自杀率中国自杀率：WHO，GBD99年11月在北京WHO-Ministry of Health collaborative meeting 上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22.2/100000卫生部1987年起向WHO做官方死亡率报告（包括自杀率，WHO.World Health Statistics Annual.Geneva:WHO,1989,1990,1993,1995;/WHO.The World Health Report 1999.Geneva:WHO,1999.）GBD study对中国预防医学会的死亡率数据做了一些修正，得出中国1990年自杀率为30.3（哈佛学者：Murray CJL,Lopez AD）；WHO用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32.9。中国自杀率:PHILLIPS MR.SUICIDE RATE IN CHINA.LANCET 2002 95-98 IN CHINA:ANNUAL SUICIDE RATE:23/100000中国每年自杀死亡人数:287000占所有死亡人数3.6%在15-34岁人群中为首位死亡原因(19%)女性比男性高25%大量自杀发生在农村青年女性93%自杀发生在农村 农村自杀率为城市的三倍中国占世界人口21%；中国自杀人数占世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年男性呈线性上升各国自杀率美国：1981年11.5；1998年10.4 (/10万)男性18.7，女性4.4；白人/黑人：2/1低于 1/10万的国家：Syria,Egypt,Lebanon高于40/10万的国家：多为前苏联最高：Hungary(60/10万）美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似文化、种族是重要影响因素？自杀高危因素：STRESS-DIATHESIS MODEL精神疾病：90%符合某种精神障碍60%为情感障碍其余为分裂症、酒依赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者而痴呆、精神发育迟滞不显著自杀高危因素（续）躯体疾病社会快速现代化（Durkheim E 1992 London）负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。自杀高危因素：中国特点1.Self poisoning with pesticide.Michael R Phillips,BMJ 20032.Risk factors for suicide in China.Michael R Phillips,Lancet 20023.Suicide rates in China,1995-99.Michael R Phillips,Lancet 2002仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？仅7%接受过精神卫生服务，国外55-89%自杀高危因素：社会心理因素社会/家庭及其活力出现障碍受教育程度低法律困境不稳定的社会地位医疗服务差贫穷社会隔离:Social isolation暴力易获得致命方式自杀未遂后再次自杀的预测因素男性45岁以上独身、离异、寡居失业或退休慢性躯体疾病严重精神障碍人格障碍酒/物质滥用暴力手段留下遗书综合性医院中的抑郁症 抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。Rovner BW.JAMA 1991抑郁症和心脏病15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。Caney PM.Am J Cardiol 1987 Forrester AW.Int J Psychiatry 1992 Gonzalex MB.Depression 1996 Wells KB.Am J Psychiatry 1993抑郁症和肿瘤 不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。Mc Daniel JS.Arch Gen Psychiatry 1995;52:89-99.抑郁与焦虑抑郁症与焦虑相伴发是规律而非例外目前的证据无法解释这种重叠焦虑-抑郁相伴发者预后较差 （自杀危险增加）如果焦虑或惊恐障碍患者的抑郁情绪较严重或反复出现，则常常使用抗抑郁药Keller MB et al.J Clin Psychiatry 1995;56:22-9重性抑郁症的后果损害心理社会功能人际关系娱乐活动性活动总的生活满意度Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7.青少年及成年的重性抑郁症与自杀因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗 Robins and Kulbok.American Psychiatry Press 1988 Eisenberg L.Pediatr Ann 1984;13:47-53.老年抑郁症与自杀患病率 在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高 80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊Conwell Y.Cnisis 1994;15:153-54.重性抑郁症的心理社会后果5年的前瞻性研究结果：随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7抑郁症是否已经得到充分的治疗重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。可能的解释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。Keller MB et al.Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66抑郁症的治疗心理治疗：认知-行为治疗-药物治疗：TCA、SSRI、MAOI、SNRI-电休克治疗：无抽搐电休克SSRI的临床疗效优点优点 1.过量致死的可能降低 2.副作用大多轻微 3.对抑郁症及多数焦虑障碍有效，已证实的适应症有：惊恐障碍、社交焦虑障碍、OCD、PTSD、神经性贪食症不足不足：开支过高 Preskorm SH.J Clin Psychiatry 1993 Dement WC.JAMA 1993维持治疗目标在于预防再次发作（复发）需要进行维持治疗的患者为：3次重性抑郁发作，或 2次发作，情感障碍家族史阳性，快速复发，发病时年纪较大或严重发作，同时有焦虑障碍或物质滥用问题维持治疗药量与起初有效治疗量相等治疗时间应相当于2个发作周期（4-5年）减药停药应缓慢进行抑郁症的处理：经济方面高达80%的开支为间接开支在美国，抑郁障碍造成的经济负担比冠心病、关节病及II型糖尿病高抑郁症常常未 能被及时识别，其危害较之其他严重疾病更为隐蔽Souetre E et al.Therapie 1993;48:81-8.Boyer P et al.Pharmacoeconomics 1998;13:157-69.Greenberg PE et al.Journal of Psychiatry 1993;54:419-24.结论抑郁症会对社会造成巨大负担但其识别率和治疗率均相当底抑郁症是可治疗的疾病如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低神经症神经症精神障碍分类（CCMD-3）00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10: