外科基本操作.ppt

外科基本操作之切开/缝合/一般伤口处理青岛市城阳人民医院 外科基本操作概论f f 外科基本操作是各种手术操作中最基本的操作技术，任何手术中都要用到，每个外科医师必须熟练掌握这些基本操作技术，才能为做好手术打下良好基础。f 内科医师也应掌握！外科基本操作概论f外科基本功f 其操作并不复杂繁琐，但需反复训练 f 熟能生巧，即是掌握技能的关键。切开、止血、分离、结扎、缝合、引流外科基本操作概论f常用外科器械及其正确使用方法。f f 任任何何手手术术操操作作，不不论论大大小小、复复杂杂或或简简单单，均均离离不不开开其其工工具具手手术术器器械械，手手术术中中通通用用的的器器械械即即为为外外科科常常用用器器械械。外外科科常常用用器器械械根根据据结结构构特特点点不不同同而而分分为为许许多多种种类类型型和和型型号号。只只有有掌掌握握了了各各种种手手术术器器械械的的结结构构特特点点和和基基本本性性能能，才才能能正正确确、灵灵活活地地使使用用，才才能能达达到到手手术术“稳稳、准准、快快、细细”的的基基本要求。本要求。f 工欲善其事，必先利其器！f 观看视频外科基本操作切开f外科基本操作 之f 切 开外科基本操作切开f f 切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是 外 科 手 术 最 基 本 的 操 作 之 一。f 一、操作目的：显露病变部位、避免或减少副损伤f 外科基本操作切开f二、操作原则：为充分暴露手术部位，方便手术操作，理想的切口应满足以下要求：离手术部位最最近近：最好能直达手术区域；与重要结构平平行行：切口方向应与该部位重要血管、神经走行一致，以免损伤；尽量照顾美美观观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；f 避免越过关节，痊愈后不影响功能；f 充分显露手术部位，且便于延长：应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。外科基本操作切开腹部 外科常用切口外科基本操作切开f三、操作步骤三、操作步骤：f 1 1、选择适当的的手术刀、选择适当的的手术刀f 2 2、正确的传递方法、正确的传递方法f 3 3、正确的、正确的执刀方法执刀方法f 4 4、正确的、正确的运刀方式运刀方式外科基本操作切开选择适当的的手术刀外科基本操作切开f正确的正确的执刀法执刀法：正确执刀方法有以下四种：正确执刀方法有以下四种：f 1)1)执执弓弓式式：是是常常用用的的执执刀刀法法，拇拇指指在在刀刀柄柄下下，食食指指和和中中指指在在刀刀柄柄上上，腕腕部部用用力力。用用于于较较长长的的皮皮肤肤切切口口及及腹腹直直肌肌前前鞘的切开等如图鞘的切开等如图(12)(12)。外科基本操作切开f2)2)执执笔笔式式：动动作作的的主主要要用用力力在在指指部部，为为短短距距离离精精细细操操作作，用用于于解解剖剖血血管管、神神经经、腹腹膜膜切切开开和和短短小小切切口口等等如如图图(13)(13)。f图图13 13 执笔式执笔式外科基本操作切开f3)3)抓抓持持式式：握握持持刀刀比比较较稳稳定定。切切割割范范围围较较广广。用用于于使使力力较较大大的的切切开开。如如截截肢肢、肌肌腱腱切切开开，较较长长的的皮皮肤肤切切口口等等如如图图(14)(14)。外科基本操作切开f4)4)反反挑挑式式：全全靠靠在在指指端端用用力力挑挑开开，多多用用于于脓脓肿肿切切开开，以以防防损伤深层组织。如图损伤深层组织。如图(15)(15)。外科基本操作切开f 无无论论哪哪一一种种持持刀刀法法，都都应应以以刀刀刃刃突突出出面面与与组组织织呈呈垂垂直直方方向向，逐逐层层切切开开组组织织，不不要要以以刀刀尖尖部部用用力力操操作作，执执刀刀过过高高控控制制不不稳稳，过过低低又又妨妨碍碍视视线线，要要适适中中。如如图图(16)(16)所所示示都都是错误的执刀姿势。是错误的执刀姿势。外科基本操作切开f正确的操作过程及正确的操作过程及运刀方式运刀方式ff标记消毒铺巾皮肤固定切开护皮f 外科基本操作切开f切皮时的固定 切开时固定皮肤外科基本操作切开f正确的运刀方式 垂直下刀、水平走行、垂直出刀，用力均匀外科基本操作切开f总之，进行切开操作时应当注意以下几点：f绷紧皮肤 切的利f 起止刀垂 移行斜f 深度一致 分层切f 腔膜切开 防伤脏外科基本操作缝合f外科基本操作 之f 缝 合外科基本操作缝合f f 缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。f 缝合是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。外科基本操作缝合f f 不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。f 缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行f 此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。外科基本操作缝合f缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：f缝合步骤（1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针 外科基本操作缝合f （1）、进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。f（2）、拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；f（3）、出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后13弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。f1 持针器前端应夹住缝针的前1/3；2 需针尖垂直于纱布缝线板，手腕用力，顺着针的弧度穿出 外科基本操作缝合f缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法f按组织的对合关系：分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；f缝合时缝线的连续与否：间断和连续缝合；f按缝线与缝合时组织间的位置关系：水平缝合、垂直缝合；f按缝合时的形态：荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等；f另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。f今天主要介绍下面几种缝合方法：外科基本操作缝合f常见缝合方法简介：f1、单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。f（1）、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。f f 单纯间断缝合 外科基本操作缝合f（2）、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。f 连续缝合法 外科基本操作缝合f（3）、连续锁边缝合法 f（4）、8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。f 两种8字缝合法 外科基本操作缝合f2.内翻缝合法 使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。f（1）、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。f f 荷包缝合 外科基本操作缝合f（2）、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。f 半荷包缝合（十二指肠残端下角包埋）外科基本操作缝合f3.外翻缝合法：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。f间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。f f 间断垂直褥式外翻缝合法 外科基本操作缝合f4.减张缝合法：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘22.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离34cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。外科基本操作缝合减张缝合法 外科基本操作缝合f5.皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。外科基本操作缝合皮内间断缝合 皮内连续缝合 外科基本操作缝合f器械打结法：用血管钳或持针器打结，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。外科基本操作缝合f缝合的基本原则 f（1）、要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。f（2）、注意缝合处的张力适度。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。f（3）、缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。外科基本操作清创术f外科基本操作 之f 清 创 术外科基本操作清创术f f 外外科科手手术术按按专专科科分分种种类类颇颇多多、基基础础外外科科手手术术需要所有医学生学习和掌握。需要所有医学生学习和掌握。f f 清创术清创术（DebridementDebridement）f 是是开开放放性性损损伤伤初初期期处处理理清清除除污污染染驱驱除除异异物物的的典典型手术。型手术。ff 包包包包括括括括：切切开开、切切除除、清清洗洗、清清除除、止止血血、缝缝合、引流。合、引流。ff 目目目目的的的的：在在细细菌菌感感染染或或侵侵入入之之前前，不不失失时时机机对对伤口彻底清创、防止感染，为伤口伤口彻底清创、防止感染，为伤口I I期愈合创造条件。期愈合创造条件。外科基本操作清创术f 1.1.1.1.术前准备：术前准备：术前准备：术前准备：f 伤员全身情况f 伤口局部情况、污染程度、血迹f 气候对伤口影响f 全身及局部早期处理情况 f 时间越早越好（68小时）ff 2.2.2.2.外伤救治原则：外伤救治原则：外伤救治原则：外伤救治原则：f 先救命后治伤f 不同部位分清主次及轻重缓急f 要仔细，尽量保留或保护活组织f 污染过重二期缝合,生命体征不稳定暂缓手术 外科基本操作清创术ff3.3.3.3.污染伤口的手术步骤污染伤口的手术步骤污染伤口的手术步骤污染伤口的手术步骤 整个过程，保持无菌技术ff 1)1)1)1)清清清清洗洗洗洗去去去去污污污污，用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖伤伤口口；剪剪去去毛毛发发，除除去去伤伤口口周周围围的的污污垢垢油油腻腻(用用肥肥皂皂水水、松松节节油油)，用用外外用生理盐水清洗创口周围皮肤。用生理盐水清洗创口周围皮肤。外科基本操作清创术2)2)伤口的处理：伤口的处理：常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；检查伤口，清除血凝块和异物；检查伤口，清除血凝块和异物；切除切除失去活力的组织；失去活力的组织；必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；伤口内彻伤口内彻底止血；底止血；最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。外科基本操作清创术3)3)缝合伤口：缝合伤口：更换手术单、器械和手术者手套；更换手术单、器械和手术者手套；按组织层次缝合创缘；按组织层次缝合创缘；污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。外科基本操作清创术4)4)伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。外科基本操作清创术f4.各种组织处理各种组织处理各种组织处理各种组织处理f 皮肤尽量多保留，防止张力过大皮肤尽量多保留，防止张力过大f 肌 肉根据色泽、张力、收缩、出血判断,完全去除去死组织f 筋 膜应于切开，防止筋膜间隙综合症,一般不缝合f 血 管小血管结扎，大血管吻合，移植f 神 经争取一期修复，否则做标记二期处理f 肌 腱一期吻合或移植f 骨 片完全游离小骨片应去除，大游离骨片清洗干净回原处 f 关节襄：冲洗干净，缝合囊腔，必要时修补。外科基本操作总结f f f 熟 方能生 巧f 功夫在课外f 就幻想能够熟练掌握f 不能只靠课堂上的几十分钟f 重在平时一点一滴的积累f 外科基本操作技术的练习手术刀切书法外科基本操作总结f课后作业：f f 1.观 看 视 频f f 2.练习切开与缝合技术f 3.推荐书籍：简明临床技能图解 湖南科学技术出版社f考试内容：一般伤口清创术