乳腺癌CSCO指南ppt课件.pptx

中国中国临床床肿瘤学会（瘤学会（CSCO）乳腺癌乳腺癌诊疗指南指南(2017.V1)辅助治助治疗仅供应专家需求提供学术资料的场合NP-HER-2017.04-031ValidUntil2019.041.声声明明l本本资料料为仅用于学用于学术会会议或活或活动的的专业资料，旨在促料，旨在促进医医药信息的沟通和交流，信息的沟通和交流，仅供医供医疗卫生生专业人士参考。内容人士参考。内容可能含有未在中国批准的可能含有未在中国批准的临床适床适应症。症。处方方请参考国家食品参考国家食品药品品监督管理督管理总局批准的局批准的药品品说明明书。l曲妥珠单抗在中国的乳腺癌适应症为：lHER2阳性的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。l乳腺癌辅助治疗：单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗（如果适用）后的HER2阳性乳腺癌的辅助治疗。卡培他滨在中国的乳腺癌适应症为：l乳腺癌联合化疗：卡培他滨可与多西他赛联合用于治疗含蒽环类药物方案化疗失败的转移性乳腺癌。l乳腺癌单药化疗：卡培他滨亦可单独用于治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗（例如已经接受了累积剂量400mg/m2阿霉素或阿霉素同类物）的转移性乳腺癌患者。T-DM1在中国尚未上市帕妥珠单抗尚未在中国上市2.乳腺癌的乳腺癌的术后后辅助治助治疗l（一）（一）辅助治助治疗前前评估及估及检查l（二）（二）HER-2阳性乳腺癌的阳性乳腺癌的辅助治助治疗l（三）（三）HER-2阴性乳腺癌的阴性乳腺癌的辅助化助化疗l（四）激素受体阳性乳腺癌的（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治助内分泌治疗3.辅助助治治疗前前评估及估及检查基本策略基本策略可可选策略策略肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）1.多基因表达谱检测如21基因复发风险评估（OncotypeDX）自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导1.育龄期女性必要时进行生育咨询2.遗传性乳腺高危患者进行遗传学咨询4.辅助治助治疗前前评估及估及检查1明确肿瘤临床和病理分期。肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（American JointCommitteeonCancer，AJCC）编写的第7版AJCC癌症分期手册，对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，包括肿块数目、位置、最大径和区域淋巴结状况及切缘情况。远处病灶评估（M分期）详见早期乳腺癌确诊检查相关内容。2治疗前需详细评估患者一般状况和对治疗的耐受性，综合制定辅助治疗方案。3国外指南推荐多基因检测作为部分Luminal型患者选择辅助化疗的重要依据，但目前基于中国人群的多基因检测相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此目前并不常规推荐。5.乳腺癌的乳腺癌的术后后辅助助治治疗l（一）（一）辅助治助治疗前前评估及估及检查l（二）（二）HER-2阳性乳腺癌的阳性乳腺癌的辅助治助治疗l（三）（三）HER-2阴性乳腺癌的阴性乳腺癌的辅助化助化疗l（四）激素受体阳性乳腺癌的（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治助内分泌治疗6.HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌预后差后差SorlieT,etal.ProcNatlAcadSciUSA2003;100:8418-8423至至远处转移移时间总生存生存P0.01P0.01HER2阳性早期乳腺癌至阳性早期乳腺癌至远处转移移时间和和总生存生存时间均均较短短7.未接受抗未接受抗HER2治治疗的的HER2阳性乳腺癌患者阳性乳腺癌患者术后复后复发风险高高JiaWJ,etal.AsianPacJCancerPrev,2015(1),315-3201999-2010年年间，连续纳入入709例行保乳手例行保乳手术后患者的回后患者的回顾性分析，性分析，评价乳腺癌价乳腺癌亚型与复型与复发的相关性的相关性DFSDMFSHER2+vs.LuminaAHR4.17(2.06-8.44)P0.001HER2+vs.LuminaAHR4.09(1.75-9.59)P=0.001HER2阳性早期乳腺癌5年复发风险为LuminalA型的4.17倍，5年远处转移风险为LuminalA型的4.09倍8.HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌辅助治助治疗分分层基本策略基本策略可可选策略策略有高危因素：有高危因素：1.T2及以上及以上2.或或N1及以上及以上3.或激素受体阴性或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤瘤2cm，淋巴，淋巴结阴性且激素受体阳性阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗9.HERA：研究：研究设计l主要终点：DFSl次要终点：OS,TTR,TTDR,心脏安全性HER2阳性早期浸润性乳腺癌 (N=5102)观察组(n=1698)曲妥珠单抗治疗1年(n=1703)曲妥珠单抗治疗2年(n=1701)手术+(新)辅助化疗放疗R基于1年随访所观察到曲妥珠单抗的显著获益，研究方案进行了修改，准许至2005年5月16日所有符合条件(处于无病生存且LVEF55%)并签署知情同意的患者可交叉接受曲妥珠单抗1-2年治疗（n=88552%）曲妥珠单抗给药方案:8mg/kg(首剂)6mg/kg(维持),每3周给药一次1.GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.2.JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-0110.HERA：曲妥珠：曲妥珠单抗抗1年年辅助治助治疗，近近70%的患者走向治愈之路的患者走向治愈之路l曲妥珠曲妥珠单抗抗辅助治助治疗1年年,中位随中位随访10年年显示示10年年DFS达达69.3%，DFS获益益6.8%，显著降低复著降低复发风险达达24%JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.100806040200012345678910曲妥珠单抗1年(n=1702)观察(n=1697)HR=0.7695%CI:0.68-0.86P0.0001无病生存率(%)81.3%75.9%71.2%69.3%62.5%64.7%70.0%75.2%时间(年)临床治愈：WHO定义为10年无病生存11.HERA:曲妥珠曲妥珠单抗抗辅助治助治疗1年，年，近近80%患者患者获得得10年以上年以上长期生存期生存l曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访11年OS达79.4%，OS率较观察组增加6.5%，降低死亡风险26%l曲妥珠单抗2年组和1年组的临床疗效相似JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.12.HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌辅助治助治疗 方案方案选择分分层基本策略基本策略可可选策略策略有高危因素：有高危因素：1.T2及以上及以上2.或或N1及以上及以上3.或激素受体阴性或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤瘤2cm，淋巴，淋巴结阴性且激素受体阳性阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗13.NSABP B31/N9831:AC-THNSABPB31/NCCTGN9831中位随中位随访8.4年更新年更新比比较AC-TH方案与方案与AC-T方案方案辅助治助治疗HER2阳性早期乳腺癌阳性早期乳腺癌疗效和安全性的效和安全性的III期期临床研究床研究PerezEAetal.JCO2014;32:3744-375214.NSABPB-31/N9831联合分析合分析AC-TH对照照组(n=2017):ACTNCCTGN9831A组(n=971)NSABPB-311组(n=1046)ACTACT=AC(多柔比星多柔比星/环磷磷酰胺胺60/600mg/m2q3w4)=T(紫杉醇紫杉醇80mg/m2/wk12)=T(紫杉醇紫杉醇175mg/m2q3w4or80mg/m2qw12)=H(曲妥珠曲妥珠单抗抗4mg/kg首首剂，然后，然后2mg/kgqw52)曲妥珠曲妥珠单抗抗组(n=2028):ACTHNCCTGN9831C组(n=973)NSABPB-312组(n=1055)THTHACACPerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752.15.NSABPB31/N9831：AC-TH降低死亡降低死亡风险37%和复和复发风险40自随机分组后时间(年)自随机分组后时间(年)PerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752OSDFSAC-TH10年年DFS率率73.7%，绝对获益益11.5%，10年生存率年生存率84%，绝对获益益8.8%16.紫杉醇同步或序紫杉醇同步或序贯曲妥珠曲妥珠单抗方案的比抗方案的比较NCCTGN9831：B组vsC组HER2阳性阳性EBCN=2614随随机机分分组AC(q3w x 4)AC(q3w x 4)AC(q3w x 4)紫杉醇紫杉醇(qw x 12)紫杉醇紫杉醇(qw x 12)曲妥珠曲妥珠单抗抗(qw x 52)紫杉醇紫杉醇(qw x 12)+曲妥珠曲妥珠单抗抗(qw x 52)A组B组C组n=819n=981n=814AC=多柔比星/环磷酰胺60/600mg/m2q3w4;紫杉醇80mg/m2/wk12)；曲妥珠单抗4mg/kg首剂，然后2mg/kgqw52RomondEH,etal.NEnglJMed2005;353:1673-1684.序贯组(B)从和NSABPB-31的联合分析中排除17.NCCTG N9831：序序贯 vs.同步：同步：p值没有达到没有达到预设显著性水平著性水平PerezEA,etal.JClinOncol.2011;29:4491-4497*预先定义的显著性P值为P=0.00116蒽蒽环序序贯紫杉同步曲妥珠紫杉同步曲妥珠单抗是抗是优选方案方案18.HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌辅助治助治疗 方案方案选择分分层基本策略基本策略可可选策略策略有高危因素：有高危因素：1.T2及以上及以上2.或或N1及以上及以上3.或激素受体阴性或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤瘤2cm，淋巴，淋巴结阴性且激素受体阳性阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗19.BCIRG006：研究：研究设计6 x T+CACTACTHTCH1年的曲妥珠年的曲妥珠单抗抗4 x AC4 x T1年的曲妥珠年的曲妥珠单抗抗4 x AC4 x THER2阳性阳性淋巴淋巴结阳性阳性或或高高风险淋巴淋巴结阴性阴性 EBCN=3222按淋巴按淋巴结及及激素受体状激素受体状态分分层研究研究剂量量AC:多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2q3wx4T:多西他赛100mg/m2q3wx4(75mg/m2q3wx6，当联合卡铂)C:卡铂AUC6q3wx6H:曲妥珠单抗的用法为化疗期间每周(4mg/kg首剂，之后2mg/kgqw),随后6mg/kgq3w，作为单药治疗至满12个月的治疗疗程1.SlamonD,etal.NEnglJMed2011;365:1273-1283.2.SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04RBCIRG006研究中位随访10.3年更新比比较AC-TH、TCH方案与方案与AC-T方案方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究20.BCIRG006：AC-TH或或TCbH为超超过70%患者患者带来来10年无病生存年无病生存Time(months)%alive and disease-free01224364860728496 108 120 1320.40.50.60.70.80.91PatientsEventsHR(95%C.I.)P10733281(reference)10742690.72(0.61-0.85)0.000110752790.77(0.65-0.90)0.001173.0%67.9%74.6%SlamonD,etal.SABCS2015,S5-0421.22.AC-T n=1050(%)AC-TH n=1068(%)TCH n=1056(%)心脏相关死亡事件000CHF8214P=0.0005AC-T n=1050(%)AC-TH n=1068(%)TCH n=1056(%)12020097PT (N=1019)AC-TH(N=1043)TCH (N=1032)BCIRG 006：心：心脏安全性数据安全性数据Timesincerandomization(months)SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04BCIRG006平均左室射血分数平均左室射血分数连续观察数据察数据24.BCIRG006：中位随：中位随访10.3年更新年更新AC-TH和TCH组维持了相对于不含曲妥珠单抗的对照组AC-T的长期显著性获益整体人群或高危人群TCH组和AC-TH组DFS无显著差异TCH组慢性心衰和LVEF下降10%事件相对较少HER2阳性早期乳腺癌阳性早期乳腺癌辅助治助治疗，对于有心于有心脏基基础疾病的患者可疾病的患者可选择TCbH方案方案SlamonD,etal.SABCS2015,S5-0425.小小结：曲妥珠：曲妥珠单抗抗辅助治助治疗奠定奠定HER2阳性早期乳腺癌患者治阳性早期乳腺癌患者治疗基基础1.GoldhirschA,etal.Lancet2013;382:102128.2.2.PerezEA,etal.SABCS2012.;3.3.SlamonD,etal.2011研究研究HER2阳性阳性患者数患者数中位随中位随访时间10年年DFS复复发风险降降低低(%)10年年OS死亡死亡风险降低降低(%)HERA1510211年69.3%24%81%26%NCCTGN9831/NSABPB3122101/35058.4年73.7%40%84%37%BCIRG0063322210.3年74.6%28%85.9%37%73%23%83.3%24%26.HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌辅助治助治疗 方案方案选择分分层基本策略基本策略可可选策略策略有高危因素：有高危因素：1.T2及以上及以上2.或或N1及以上及以上3.或激素受体阴性或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤瘤2cm，淋巴，淋巴结阴性且激素受体阳性阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者，激素受体阳性，老年患者H内分泌治疗27.TC4H治治疗HER2阳性早期乳腺癌：研究阳性早期乳腺癌：研究设计l研究背景研究背景l既往结果表明与多柔比星联合环磷酰胺相比，多西他赛联合环磷酰胺能够改善早期乳腺癌患者的DFS以及OSl研究目的研究目的评估在非蒽环类治疗方案(多西他赛+环磷酰胺)中增加1年曲妥珠单抗，用于治疗HER2-扩增的早期乳腺癌患者的疗效，并评估是否该方案在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增疾病中是否等效l主要主要终点点在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增患者中的2年DFS率在意向治疗人群中进行分析JonesSE,etal.LancetOncol2013HER2-扩增的可手术、组织学确认的浸润性早期乳腺癌年龄18-75岁ECOGPS1N=4934xq21d多西他赛75mg/m2，iv环磷酰胺600mg/m2，iv曲妥珠单抗4mg/kg(负荷剂量)d1，2mg/kgd1，8和15，iv曲妥珠单抗6mg/kgq3w，持续1年28.数据以数据以%(95%CI)表示表示2年年DFS3年年DFS2年年OS3年年OS所有患者(n=493)97.8%(96.0-98.8)96.9%(94.8-98.1)99.2%(97.8-99.7)98.7%(97.1-99.4)淋巴结状态淋巴结阳性(n=102)96.9%(90.7-99.0)93.5%(86.2-97.1)100%97.7%(91.3-99.4)淋巴结阴性(n=391)98.1%(96.0-99.1)97.8%(95.6-98.9)98.9%(97.2-99.6)98.9%(97.2-99.6)1.0cm淋巴结阴性(n=95)100%100%100%100%肿瘤大小1.0cm(n=107)100%100%100%100%1.1-2.0cm(n=224)98.1%(95.0-99.3)96.5%(92.8-98.3)99.5%(96.8-99.9)99.5%(96.8-99.9)2.0cm(n=162)96.0%(91.3-98.2)95.2%(90.2-97.7)98.1%(94.1-99.4)96.6%(92.0-98.6)基因拷贝数TOP2A扩增(n=190)97.8%(94.2-99.2)97.2%(93.4-98.8)99.5%(96.2-99.9)98.9%(95.6-99.7)TOP2A非扩增(n=248)97.9%(94.9-99.1)96.4%(92.9-98.2)98.8%(96.2-99.6)98.3%(95.4-99.3)cMYC扩增(n=99)96.8%(90.4-99.0)96.8%(90.4-99.0)99.0%(93.0-99.9)99.0%(93.0-99.9)cMYC扩增(n=337)98.1%(95.8-99.1)97.1%(94.4-98.5)99.1%(97.2-99.7)98.8%(96.7-99.5)JonesSE,etal.LancetOncol2013TC4H治治疗HER2阳性早期乳腺癌：阳性早期乳腺癌：DFS和和OS29.01224360122436020406080100DFS(%)020406080100OS(%)意向治意向治疗人群人群(ITT)的的DFS和和OSTC4H治治疗HER2阳性早期乳腺癌：阳性早期乳腺癌：DFS和和OSl多多变量分析表明，淋巴量分析表明，淋巴结阳性阳性(HR2.66，95%CI0.91-7.82，p=0.08)和雌激素受体和雌激素受体-阴阴性性(HR0.41,雌激素受体雌激素受体-阳性阳性vs.阴性，阴性，95%CI0.14-0.19，p=0.10)为DFS的潜在的潜在预后后因素，但是因素，但是这些因素均无些因素均无统计学学显著性著性l由于由于发生的事件不足，无法生的事件不足，无法进行行OS的多的多变量分析量分析时间(月月)时间(月月)JonesSE,etal.LancetOncol20132年DFS：97.8%2年OS：99.2%30.TolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.TTTTTTTTTTTTTTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPTPHER2+淋巴结阴性3cmN=406紫杉醇80mg/m2+曲妥珠单抗2mg/kgqw12随后曲妥珠单抗6mg/kgq3w13APT：wPH辅助治助治疗HER2阳性、阳性、淋巴淋巴结阴性乳腺癌的阴性乳腺癌的II期期临床床试验31.APT：入：入组人群特征人群特征数量数量百分比百分比年龄704110原发肿瘤大小T1a0.5cm7719T1b0.5-1.0cm12431T1c1.0-2.0cm16942T22.0-3.0cm369组织学分级I高分化4411II中分化13132III低分化22856HR状态（ER和/或PR）阳性27267阴性13433TolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.32.APT：3年年DFSTolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.33.APT：不同：不同肿瘤大小的瘤大小的3年年DFSTolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.34.APT：不同：不同HR状状态的的3年年DFSTolaneySM,etal.NEnglJMed2013;372(2):134-141.35.HER2阳性乳腺癌曲妥珠阳性乳腺癌曲妥珠单抗抗辅助治助治疗关于关于肿瘤大小的适瘤大小的适应证1T1c及以上患者应该接受曲妥珠单抗辅助治疗2T1b患者可推荐曲妥珠单抗辅助治疗3T1a患者可考虑曲妥珠单抗辅助治疗，尤其伴高危因素患者，如激素受体阴性、分级差、Ki-67高等注：注：目前并无微浸目前并无微浸润患者能从靶向患者能从靶向辅助治助治疗中中获益的明确益的明确证据，因此据，因此这部分患者不在部分患者不在辅助治助治疗人群的人群的讨论范范围内内37.HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌辅助助治治疗注意事注意事项1建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗2即使辅助化疗已经结束，但尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗3HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年38.观察察组1698人人无病且存活无病且存活1354人人不适合交叉不适合交叉344人人DFS事件事件275人人存活存活119人人交叉至曲妥珠交叉至曲妥珠单抗抗 885人人DFS事件事件 84人人OS事件事件 13人人失失访 8人人留在留在对照照组 469人人DFS事件事件 99人人OS事件事件 35人人失失访 23人人OS事件事件 95人人失失访 10人人失失访 69人人死亡死亡 70人人失失访 7人人HERA研究交叉人群分析：患者分布研究交叉人群分析：患者分布GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.39.辅助治助治疗延延迟使用使用H：仍：仍获益益lHERA研究中有研究中有885名由名由观察察组交叉至曲妥珠交叉至曲妥珠单抗抗组l术后初始未接受曲妥珠后初始未接受曲妥珠单抗治抗治疗的患者，的患者，2年内开始曲妥珠年内开始曲妥珠单抗抗辅助治助治疗1年的患者复年的患者复发风险显著降低，著降低，5年内开始使用曲妥珠年内开始使用曲妥珠单抗抗辅助治助治疗1年仍可年仍可获益益GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.0.00.51.01.52.0是是 vs 否否选择性交叉性交叉1-3 vs 4阴性阴性 vs 4未未评估估 vs4淋巴淋巴结阳性阳性 vs.阴性阴性激素受体状激素受体状态蒽蒽环类与紫杉与紫杉类 vs.无蒽无蒽环类蒽蒽环类，无紫杉，无紫杉类 vs.无蒽无蒽环类既往化既往化疗60 vs3550-59 vs 3535-49 vs 5cm7.87.6淋巴结状态(%)1-3个62.761.53个37.338.570.RocheH,etal.J Clin Oncol 24:5664-5671.时间(年)无病生存概率(%)HR=0.8395%CI=0.69-0.99P=0.041FEC(n=2073)FEC-T(n=2089)012345025507510078.3%73.2%PACS001研究研究:FEC-T的的5年年DFS显著高于著高于FEC71.乳腺癌乳腺癌辅助化助化疗注意事注意事项（1-6/9）1早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以要强调标准、规范的化疗，包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程。2抗癌药物的选择、剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂，考虑到毒性反应、个体差异合并症的存在，可根据患者反应和既往治疗的情况调整用药剂量或方案以及应用支持治疗。辅助化疗的管理详见本指南化疗管理相关内容。3化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。4若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。5辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。6建议根据患者危险度、耐受程度、患者意愿并结合临床研究的背景选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的管理方案。72.乳腺癌乳腺癌辅助化助化疗注意事注意事项（7-9/9）7对于三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外（如T1，N0），一般推荐AC-T的化疗方案。根据CALGB9741研究结果，专家认为剂量密集型AC-T可用于部分可耐受的三阴性乳腺癌患者。8对于Luminal型患者，其化疗方案的制定取决于疾病对化疗反应性与疾病复发风险。大部分专家认为LuminalA型乳腺癌“对化疗反应较差”，若存在需要化疗的指标（如淋巴结13阳性），则可推荐AC或TC方案；但对于淋巴结4个的高危患者，可推荐AC序贯紫杉类的方案。9Ki-67表达水平是选择化疗的重要因素之一。对于其他危险因素较低的患者（HR阳性，T1，N0），若Ki-6730，推荐进行辅助化疗；若Ki-6715，由于获益不明确，目前并不推荐辅助化疗；若Ki-67为1530，需要综合考虑患者的意愿、对化疗的耐受程度及化疗可能带来的获益及风险，充分与患者沟通后决定是否需要进行辅助化疗。73.乳腺癌的乳腺癌的术后后辅助助治治疗l（一）（一）辅助治助治疗前前评估及估及检查l（二）（二）HER-2阳性乳腺癌的阳性乳腺癌的辅助治助治疗l（三）（三）HER-2阴性乳腺癌的阴性乳腺癌的辅助化助化疗l（四）激素受体阳性乳腺癌的（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌助内分泌治治疗74.辅助内分泌治助内分泌治疗适宜患者适宜患者1辅助内分泌治疗对雌激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者至关重要。2对ER阳性率为19的患者，不建议放弃辅助化疗，在完成辅助化疗后可考虑进行辅助内分泌治疗。但对于绝经前患者ER阳性率为19的患者不建议采用卵巢功能抑制联合口服内分泌药物的方案。3无论患者是否化疗，均应于手术前后、化疗之前判断患者的月经状态。75.月月经状状态判定判定标准准l绝经的定的定义：绝经一般是指月一般是指月经永久性永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：双侧卵巢切除术后。年龄60岁。年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。76.绝经后乳腺癌患者后乳腺癌患者辅助内分泌治助内分泌治疗策略策略基本策略基本策略可可选策略策略第三代芳香化酶抑制剂（AI）5年包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（1A）初始辅助AI治疗已满5年，耐受性良好，可考虑延长内分泌治疗，继续5年AI或TAM（2B）符合以下之一可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性G3其他需要行辅助化疗的危险因素初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗77.绝经后乳腺癌患者后乳腺癌患者辅助内分泌治助内分泌治疗策略策略基本策略基本策略可可选策略策略第三代芳香化酶抑制剂（AI）5年包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（1A）初始辅助AI治疗已满5年，耐受性良好，可考虑延长内分泌治疗，继续5年AI或TAM（2B）符合以下之一可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性G3其他需要行辅助化疗的危险因素初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗78.ATAC研究研究设计手手术 放放疗 化化疗(20%)阿那曲阿那曲唑1mgpo.qd+安慰安慰剂剂(n=3125)阿那曲唑1mgpo.qd+他莫昔芬20mgpo,qd(n=3125)1996.7月-2000.3月21个国家381个中心共入组9366例患者ER+：84%绝经后浸后浸润性乳腺癌患者性乳腺癌患者R主要研究主要研究终点点无病生存期安全性/耐受性次要研究次要研究终点点对侧乳腺癌的发生率至复发/远处复发时间生存期随访他莫昔芬20mgpo.qd+安慰剂(n=3116)初步分析结果显示联合用药组与他莫昔芬组相比没有疗效或安全性的优势，所以联合用药组停止Lancet2002;359:2131-2139.79.5年年AI优于于5年年TAM图A：阿那曲唑显著改善无病生存期(DFS)并体现出延续效应图B：阿那曲唑显著降低术后近期和远期两大复发高峰,提高早期治愈率ATAC 研究：随研究：随访120个月个月结果果LancetOncol.2010Dec;11(12):1109-1080.MA.27研究：依西美坦研究：依西美坦辅助治助治疗5年年RMA.27研究方案年12345阿那曲唑(n=3787)依西美坦(n=3789)依西美坦是一个甾体类芳香化酶抑制剂MA.27研究假设如研究为阴性结果，则视为研究失败，证明试验药物不优于对照组药物GossPE,etal.JClinOncol2013;31:1398-1404.1008060402000123456EFS事件概率(%)分层HR=1.02;95%CI=0.87-1.18;P=0.8537873789367436553487346131823190219022307237345652患者数瑞宁得依西美坦时间(年)主要主要终点点EFS：依西美坦依西美坦对比阿那曲比阿那曲唑，未达，未达统计学学显著差异著差异阿那曲唑事件数(%)依西美坦事件数(%)EFS343(9.1)350(9.2)81.FACE研究：研究：来曲来曲唑vs阿那曲阿那曲唑绝经后后HR阳性、阳性、淋巴淋巴结阳性阳性IIIb期研究期研究l主要主要终点：点：DFSl次要次要终点：点：OS、安全性、安全性DFS=从随机到浸从随机到浸润性性BC复复发时间(局部，区域，局部，区域，对侧，或者，或者远处)或到因任何事件死亡的或到因任何事件死亡的时间OS=从随机到因任何从随机到因任何时间导致死亡的致死亡的时间OShaughnessyJ,etal.SABCS2015PD2-01.BC辅助治助治疗绝经后后HR+术后或后或辅助化助化疗后后12周周R 1:1来曲来曲唑 2.5mg/天天(n=2061)阿那曲阿那曲唑 1mg/天天(n=2075)1中期分析中期分析:320DFS事件数事件数治治疗5年或至复年或至复发2中期分析中期分析:639DFS事件数事件数最最终分析分析:959DFS事件数事件数82.FACE研究研究结果：果：DFS&OS研究未达到主要研究未达到主要终点，点，DFS在两在两组间(来曲来曲唑vs阿那曲阿那曲唑)并无并无统计学差异学差异(HR,0.9395%CI,0.80-1.07;P=0.3150)OS在两在两组中并无中并无统计学差异学差异(HR,0.9895%CI,0.82-1.17;P=0.7916)5年年预估估OS率来曲率来曲唑89.9%来曲来曲唑vs阿那曲阿那曲唑89.2%，两，两组中位中位OS未达到未达到OShaughnessyJ,etal.SABCS2015PD2-01.100806040200来曲来曲唑阿那曲阿那曲唑20612075来曲来曲唑阿那曲阿那曲唑2061207501224364860728196时间(月月)198520021928194018611873170517931538151136236711111风险比比18391800245242NENE总删失失事件事件中位中位HR(95%,CI):0.98(0.82-1.17)Logrank P=0.7916OS100806040200来曲来曲唑阿那曲阿那曲唑20512075来曲来曲唑阿那曲阿那曲唑2051207501224364860728196时间(月月)19841996188518871795179117041585144114042642598771风险比比17201707341368NENE总删失失中位中位HR(95%,CI):0.93(0.80-1.07)Logrank P=0.3150DFS事件事件83.绝经后乳腺癌患者后乳腺癌患者辅助内分泌治助内分泌治疗策略策略基本策略基本策略可可选策略策略第三代芳香化酶抑制剂（AI）5年包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦（1A）初始辅助AI治疗已满5年，耐受性良好，可考虑延长内分泌治疗，继续5年AI或TAM（2B）符合以下之一可考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性G3其他需要行辅助化疗的危险因素初始使用TAM的患者，治疗期内可换用5年AI治疗84.BIG1-98研究：随研究：随访时间8年年结果果TAM与与AI5年内年内换药组85研究研究设计Regan,etal.Lancet Oncol.2011Nov;12(12):1101-8.MA.17研究：研究研究：研究设计TAM辅助治助治疗后后续来曲来曲唑治治疗主要主要终点：点：DFS次要次要终点：点：OS/安全性安全性/生活生活质量量亚组研究：骨密度（研究：骨密度（BMD）/骨骨标记物、血脂物、血脂谱随机分随机分组a他莫昔芬他莫昔芬安慰安慰剂qdb来曲来曲唑2.5mgqda近近5年的年的辅助治助治疗5年后年后续辅助治助治疗0-3个月个月n=2575n=2582Gossetal.N Engl J Med.2003;349:1793;Gossetal.J Natl Cancer Inst.2005;97:1262.绝经后后ER+和和/或或PgR+任何淋巴任何淋巴结状状态ECOGPS：0-2在随机分在随机分组时无复无复发an=2575(疗效效),2154(安全性安全性);bn=2582(疗效效),2145(安全性安全性)确确诊乳腺癌乳腺癌(N=5157)86.淋巴结阳性患者HR0.61*(95%CI,0.45-0.84)HR0.53*(95%CI,0.36-0.78)HR0.61*(95%CI,0.38-0.98)所有患者DFS*HR0.58;P0.001DistantDFS*HR0.60;P0至4.5主要研究主要研究终点：点：DFS次要研究次要研究终点点OS所有对侧乳腺癌安全性生活质量芳香化酶抑制剂治疗4.5-6年来曲来曲唑2.5mgpoQd随随机机分分组来曲来曲唑2.5mgpoQd安慰安慰剂2.5mgpoQd5年GossP,etal.ASCO2016,AbstractLBA191.MA.17R：主要研究主要研究终点点6.3年随年随访时的的DFS来曲来曲唑安慰安慰剂DFS事件67（7.0）98（10.2）远处转移4253局部区域复发1930骨转移2837新发对侧乳腺癌CBC13（1.4)31(3.2)来曲来曲唑组较安慰安慰剂组显著降低著降低DFS事件，事件，HR=0.66,p=0.01GossP,etal.ASCO2016,AbstractLBA1CSCO乳腺癌指南乳腺癌指南2017.V192.NSABP B-42：5年年AI或或5年年TAM序序贯AI治治疗之后接受来曲之后接受来曲唑 vs 安慰安慰剂后后续治治疗无无进展展确确诊乳腺癌乳腺癌(N=3966)绝经后ER+和/或PgR+I-III期乳腺癌DFS来曲来曲唑5年年安慰安慰剂5年年AI5yearsTAM2-3yearsAI3-2years随随机机入入组Mamounasetal.ClinBreastCancer.2006;7:416.MichealGnant,etall.2016SABCSS1-5.中位随访时间6.9年分分层：淋巴结阳性（43%）vs淋巴结阴性（57%）他莫昔芬治疗（39%）vs未治疗（61%）BMDT-评分-2.0（75%）vs-2.0（25%）主要研究主要研究终点点：DFS(包括局部、区域和远端复发DR)次要研究次要研究终点点：OS,BCFI(包括原位复发或发生对侧乳腺癌)，DR,OF(骨质疏松性骨折),AT(动脉血栓)事件93.#事件数29233984.7%81.3%来曲唑安慰剂100 806040200024678DFS随机分组后时间(年)来曲来曲唑安慰安慰剂19591964181318141644163912251208216210HR=0.85(0.73-0.999)P=0.048*主要主要终点点DFS：P值未达到未达