透析用水和透析液的微生物控制-刘丁省名师优质课获奖课件市赛课一等奖课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本幻灯片资料仅供参考，不能作为科学依据，如有不当之处，请参考专业资料。谢谢,刘丁，博士，硕士生导师，第三军医大学大坪医院感染控制科主任，重庆市医院感染控制中心常务副主任。中国医院协会医院感染管理专委会常委，中华预防医学会医院感染控制分会委员，中国老年医学会感染质控分会常委，重庆市医院协会医院感染管理专委会主任委员。,透析用水和透析液的微生物控制,第1页,第2页,透析用水和透析液的微生物控制,第3页,微生物,动,植,物,头脑,80%,肌肉,75%,肝脏,86%,血液,75%,肾脏,83%,心脏,75%,肺,86%,生命之源水,第4页,每位患者按每七天3次，每次150L计算：,每年：23400L透析液，其中99%为反渗水，,每所医院血透中心按50位患者计算：,每年：1，000，000L透析液,年全球范围透析中心预计25，000所,每年：需要25，000，000，000L透析液,血透患者用水量,第5页,微生物污染对血液透析的影响,第6页,正常人与血透患者用水的比较,接触水源,水吸收,水排泄,14L/周,胃肠道上皮,细胞选择性吸收,肾脏选择性滤过+其它方式排泄,150L/次,非选择性人工膜扩散,人工膜非选择性滤过+其它方式排泄,健康人群,透析患者,第7页,水是经过人工膜扩散到血液中去,透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子,只要分子大小适合穿过透析膜都能够进入血液,血液透析过程中水的交换,净化血液从透析器泵入动静脉瘘,代谢废物,第8页,透析液中主要微生物及分解物的大小,100 000,10 000,1 000,100,10,1,0,A,0,A,0,A,0,A,0,A,0,1A,5,10,1,0.5,0.1,0.05,0.01,0.005,0.001,0.0005,0.0001,细,菌,肽,聚,糖,内,毒,素,病,毒,透析膜,最大孔径,A,第9页,革兰阴性菌与阳性菌细胞壁的区别,第10页,分布在各种革兰阴性细菌外膜上内毒素成份为,脂多糖,（KPS）或,脂低聚糖,（LOS）。,内毒素（Emdotoxins),细菌生长时释放量低,细菌溶解时大量释放,第11页,第12页,不同细菌间内毒素含量的比较,真菌,4,铜绿假单胞菌,68-230,曲霉菌,110,大肠埃希菌,130,克雷伯菌,11，000,沙门氏菌,14，000,不动杆菌,40，000,其它肠杆菌,42，000,细菌种类（10,8,CFU/ml),内毒素（EU）,第13页,水中污染的常见细菌种类,第14页,水中微生物的生存形式,第15页,铜绿假单胞菌在不锈钢表面生长情况,第16页,第17页,透析用水系统中生物膜形是不可防止。,生物膜生长程度依赖于有效营养。,生物膜生长到一定程度，会造成,细菌,和,内毒素,增加。,当生物膜到达这种阶段时，通常被称为,生物淤积,。,防止生物淤积关键是延缓生物膜发展。,系统全部微生物控制,策略主要是为了限制生物淤积,。,最主要是在血液透析系统操作前就应开始消毒过程。,生物膜（biofilm)与生物淤积（biofouling）,第18页,血液透析中的预防消毒方法,第19页,全世界有28，500个透析室，按以下二项要求为标准：即,预防消毒策略,（定时消毒）并采取敏感,微生产物培养技术,作为验证工具。预计只有2，000所透析室能够到达。,全球透析用水的安全现状,第20页,对透析设备进行常规性消毒，目标是降低细菌繁殖机会，杜绝生物淤积产生。,天天透析机消毒和高频率水处理系统消毒属于预防性消毒。,什么是预防性消毒？,第21页,消毒的频率和时机,需要建立一个合理的标准和有效的检测手段,第22页,血液透析室的组成,第23页,血液透析水处理间,第24页,血液透析水处理装置,第25页,水处理系统的原理反渗透,第26页,渗透与反渗透原理,第27页,1950年美国学家无意中观察海鸥饮用高盐份海水。他经过解剖发觉在海鸥嗉囊位置有一层薄膜，该薄膜结构非常精密。海鸥正是利用了这薄膜把海水过滤为可饮用淡水，而含有杂质及高浓缩盐份海水则吐出嘴外。,海鸥为何能喝海水？,第28页,活性炭能去除水中游离氯，从而造就了更适合细菌生长环境。,细菌可在反渗膜上生长,繁殖，影响反渗效果，,甚至可能进入纯水中。,任何水处理系统都无法彻底杜绝生物污染，必,须,进行消毒,维护。,水处理系统可能存在细菌污染！,第29页,能够到达中、高水平消毒；,不影响水处理系统稳定性；,对患者及操作人员安全。,一、水处理系统的消毒,第30页,包含：,供水管路,热消毒和,反渗机,热消毒。,影响：决定加热温度和加热速率。,参数：管路回水末端温度85，接触时间30min,使用：不使用化学剂，环境保护和高频。,成本：需要使用特殊耐热材料，时间成本也高。,效果：,热消毒,杀灭细菌，防止生物膜形成；但不能清除生物膜,第31页,种类：过氧乙酸、次氯酸钠、专业消毒剂,检测：,过氧乙酸,最惯用消毒剂，消毒效果很好、安全性高,使用中要控制PH值（普通不低于3.0-3.5）,次氯酸钠,腐蚀性较强。会损害反渗膜，仅能消毒反渗水箱和管路冲洗后残余浓度0.1mg/L,化学消毒,评价效果和安全的指标（有效浓度、残余浓度）,稳定性差，应该稀释后立即使用。冲洗后残余浓度3mg/L,第32页,自动+手动，简单方便,不使用消毒剂，无残留,对部件质量要求严格,价格相对较高,热消毒与化学消毒的比较,手动，不方便,使用消毒剂，有残留危险,最终浓度不宜掌握,价格相对廉价,刘学军，透析设备消毒与感染控制,第33页,关注供水支路（连接反渗水主管与每台透,析机间管路）消毒,消毒时打开全部透析机，让其处于冲洗状态,检测透析机排水口消毒液浓度，定时关闭机,冲洗消毒液时再次打开透析机，排出消毒液,再测透析面排水口消毒液浓度，确保无残留,化学消毒时的注意事项,第34页,基本要求,在要求时间内到达高水平消毒,对透析设备没有损坏,轻易冲洗洁净，无残留,对操作人员安全,对环境无害,价格轻易接收,二、血液透析机的消毒,第35页,血液透析机消毒方法,第36页,特点,85，无化学残留，对患者、环境无,害，安全性高,问题,部分透析机无热消毒功效,属于巴氏消毒，效果与时间相关,无法除钙，需增加除钙操作,对设备影响有待深入观察,热消毒,第37页,特点,对透析机内部水进行加热（85），同时,加入化学剂（柠檬酸），到达消毒除钙目标。,问题,有化学残留可能，需检测残余量（PH）,对设备稳定性影响比热消毒更严重。,热化学消毒,第38页,柠檬酸：消毒、脱钙,乳酸：脱脂,果酸：抑菌、缓腐,氮化硼：高温润滑,复合柠檬酸消毒液,第39页,特点,常温下用化学消毒剂（次氯酸钠、过氧乙酸等）,对透析机消毒，次氯酸钠是最常见消毒剂。,问题,腐蚀性比较强，对透析机内水系统有损害,不能去除机器内碳酸钙沉积。,冷化学消毒,第40页,方法,成份,消毒,脱钙,脱脂,热消毒,水,+,热化学消毒,柠檬酸,+,+,复合柠檬酸,+,+,+,冷化学消毒,次氯酸钠,+,+,复合过氧乙酸,+,+,+,三种消毒方法的比较,第41页,透析液相关的微生物检测,第42页,对于评价水质取样频率一直以来存在争论。,微生物评价取样频率和当地消毒策略,以及对于结果要求相关（通常每个月一次）。,水/透析液微物物通惯用两种方法。,关于微物检测问题,内毒素,细菌,第43页,微生物采样,注意无菌技术，避免污染,第44页,培养基：平板计数琼(Plate Count Agar,PCA),孵育时间：24-48小时,孵育温度：352,可能只检出了,水样细菌总数中极少一部分,，其它未检出细菌根本就不能在检测环境中生长久，或者,生长相对迟缓,，在设定时间内不能形成可见菌落。,过去细菌计数培养方法的特点,第45页,细菌存活但不能被检出,培养基选择性,培养方法固有缺点,细菌胁迫受损与再生长,余氯含量较高,检测结果偏低的原因,第46页,血透用水检测培养技术的发展,第47页,培养介质,低营养成份培养基有TGEA培养基、R2A培养基、,CPS培养基、DP琼脂培养基等。,孵育时间,35是最不宜取得最高菌落数温度，计数,结果不及28时14%，20时20%。,孵育温度,细菌总数会随培养时间延长而增加。普通12-14d,可到达最高计数，而在前6天，增加速率最快。,改进培养方法的三要素,第48页,不同培养基检测相同水样获得的结果,培养温度：1723,第49页,医用水中以异养菌生长繁殖最快，数,量也最多，它基本上代表了水中全部细菌数,量，所以普通测定时，常以异养菌数量代表,水中细菌总数。这类细菌能产生致密黏液,，是属黏液型细菌，产生生物膜和生物淤积对,循环水危害很大。,年国家药典要求，用R2A培养基对医,疗用水进行培养检测。,基于异养菌为检测对象的培养技术,第50页,倾注法,涂布法,滤膜法,微生物检测的接种方法,第51页,不同培养基检测相同水样获得的结果,培养基/方法,细菌总数（CFU/ml）,2d,3d,7d,PCA/倾倒平皿时,PCA/均匀涂布法,m-SPC/滤膜法,35,390,70,120,400,940,400,430,1700,R2A/均匀涂布法,R2A/滤膜法,1500,440,3400,1000,3800,2300,耐氯菌在R2A培养基上生长良好，28培养5-7天后，生长迟缓耐氯菌菌落开始出现，其对1.0mg/L游离氯抵抗力很强。,第52页,不同透析用水的细菌与内毒素浓度,NA,第53页,第54页,男性、年纪,输血次数,器官移植,静脉药品注射,透析方式,血液透析时间,未按标准执行感染控制实践,透析单位丙肝病毒感染患病率,病人靠近感染患者,透析机器相互传染,透析器复用处理中膜完整性破坏,Natov SN.Minerva Urol Nefrol,Sep;57(3):175-97,透析病人的HCV感染的危险因素,第55页,美国DCD提出血透预防感染的措施,患者参加,与患者及他们照看者讨论主要感染预防实践，如手卫生。,降低导管,找到并克服进行动静脉造瘘或人工血管移植及拔出障碍。,手卫生,将理论知识应用到实践，知道怎样进行手卫生和更换手套。,导管护理,擦洗消毒导管接头并待干，导管出口部位使用含酒精洗必泰消毒，并应用抗菌软骨。,接种疫苗,确保全部工作人员和患者接种最新流感和乙肝疫苗，病人接种肺炎球菌疫苗。,工作站消毒,透析工作站消毒前要进行清空，使用消毒剂湿式擦拭全部表面。,感染追踪,监测追踪医疗机构主要感染率发生情况，像导管植入部位局部感染和血流感染。,安全注射,不重复使用针头或注射器，多个患者给药不共用单剂量小瓶或静脉输液，尽可能使用单剂量小瓶，使用后及时处理。,无菌技术,小心不要污染穿刺部位，血管通路或血液透析回路，使用前擦洗消毒注射口。,第56页,第57页,