浙江省重症康复专家共识解读ppt课件.pptx

浙江省重症康复专家共识浙江省重症康复专家共识解读解读浙江医院康复治疗中心浙江医院康复治疗中心臧玉臧玉要点要点一众专家二点注意三条概念四十八小时五大病种六级运动处方一众专家一众专家主编主编参编参编二点注意之一：卧床并发症二点注意之一：卧床并发症（1）ICU患者常伴有多器官功能障碍，大多处于卧床制动状态，在完全卧床情况下肌力每周降低1015，卧床35周肌力降低50，肌肉出现废用性萎缩肌肉出现废用性萎缩。（2）患者肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩关节挛缩；（3）骨质缺乏、肌腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，使钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松；骨质疏松；（4）长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力，吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致营养不良，睡眠节奏紊乱；营养不良，睡眠节奏紊乱；（5）长期镇静和制动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；（6）体位性低血压体位性低血压、心功能减退心功能减退、每分输出量减少每分输出量减少和静息时心率增加静息时心率增加；（7）长期卧床易致深静脉血栓深静脉血栓，糖耐量变差糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后。这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后。二点注意之二：需停止康复的二点注意之二：需停止康复的指征指征（1）平均动脉压平均动脉压（MAP）65mmHg或120mmHg，原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较治疗前下降10mmHg；（2）心率心率（HR）50次/min或140次/min；（3）出现新的心律失常新的心律失常或需用去甲肾上腺素维持血压去甲肾上腺素维持血压，剂量1g/kgmin；（4）吸入氧浓度吸入氧浓度（FiO2）为60.0，伴随PaO270mmHg；（5）呼气末正压呼气末正压（PEEP）8cmH2O；（6）脉博血氧饱合度脉博血氧饱合度（SpO2）下降10戓85；（7）呼吸频率呼吸频率35次/min；（8）体温体温38；（9）在运动及物理治疗后病情恶化在运动及物理治疗后病情恶化，出现新的脓毒血症，患者再次昏迷，消化道出血，新出现胸痛等。上述情况发生应在第上述情况发生应在第22天重新评估。天重新评估。三条概念之一：多学科团队三条概念之一：多学科团队MDTMDT重症患者的康复治疗 应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与制定康复计划，并由医师、治疗师和护士等协同下进行。三条概念之二：高级护理单元三条概念之二：高级护理单元HDU为促进危重患者康复，临床应在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元（high dependency units，HDU）HDU可促进高危手术患者快速恢复，减轻 ICU 的工作量HDU的建立缩短了患者在 ICU 的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平HDU在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，这对医师、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术三条概念之三：完整的治疗链三条概念之三：完整的治疗链我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的HDU，即ICUHDU普通病房形成一个完整的治疗链，更有力地促进重症康复医学发展。四十八小时四十八小时有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成的 MDT 对 ICU 患者早期（4872h）采用积极的运动和物理康复治疗不会增加患者的病死率，远期生存质量明显提高。对入住 ICU 时间48h 的患者，早期运动方案应根据患者意识是否清醒及运动反应情况分级进行管理。重型颅脑损伤 48h 后后早期高压氧治疗与常压氧治疗相比，高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用；脑损伤患者入院后 48h内内需进行意识评估，推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。呼吸机使用时间延长，致膈肌血供下降，且呼吸机使用越长血供越少，机械通气 1248h即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍。建议严重脑损伤后在入 ICU 48h 后后即开始康复治疗。五大病种五大病种颅脑损伤患者早期康复冶疗呼吸衰竭患者早期康复冶疗心力衰竭患者早期康复治疗高位脊髓损伤早期康复治疗ICU 获得性肌无力（ICUAW）早期康复治疗五大病种之一：颅脑外伤五大病种之一：颅脑外伤1.高压氧治疗2.推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。3.持续昏迷的患者建议由MDT 进行评估，以预防并发症，如压疮、关节挛缩、营养不良等。4.意识恢复的患者，需进行以下综合评估：运动功能、延髓功能、感觉、认知、言语、肠道与膀胱、情绪和心理等5.急性期训练重点：使用各种设备进行体位变换及关节的被动活动采取多模式的感觉运动刺激五大病种之二：呼吸衰竭五大病种之二：呼吸衰竭1.具备以下条件即可进行康复治疗：（1）对刺激有反应；（2）FiO260，PEEP8cmH2O 和（或）患者准备撤机；（3）无体位性低血压或无需泵入血管活性药物。2.康复治疗前要常规 B 超筛查患者是否存在深静脉血栓。3.肺康复治疗内容包括运动训练、呼吸训练、咳嗽排痰训练及营养支持、心理治疗等。4.超声检查发现膈肌厚度在机械通气情况下每天下降 6，膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍是呼吸机撤机的最大障碍。5.ABCDE 集束化管理：A 指唤醒（awakening），B指自主呼吸试验（breathing），C 指协作（coordinated effort），D 指谵妄的评估（delirium monitoring/management），E 指重症患者早期活动（early exercise/mobility）。五大病种之三：心力衰竭五大病种之三：心力衰竭1.运动康复是心力衰竭康复治疗的核心2.首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由康复医师制订运动处方3.10种运动试验禁忌症和6种运动训练禁忌症4.三大阶段性康复训练：第一阶段为主动助力训练阶段 第二阶段为有氧运动阶段 第三阶段为大肌群参与训练。5.抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。6.推荐心力衰竭患者早期康复治疗应采用阶段性康复训练。五大病种之四：高位脊髓损伤五大病种之四：高位脊髓损伤1.患者入ICU 24h 后即评估患者生理功能，如生命体征稳定就应实施早期康复治疗。2.临床推荐脊髓损伤早期行高压氧治疗。3.早期康复治疗应包括：呼吸肌肉训练（RMT）膀胱功能训练-应加强定时夹闭导尿管训练 排便功能障碍训练 翻身训练 良姿位的摆放 肌力增强及关节活动度训练五大病种之五：五大病种之五：ICU-AW1.通常运用徒手肌力测试（manual muscle testing,MMT）以及神经电生理的方法进行综合诊断。2.肌肉组织活检是诊断ICUAW的“金标准”。3.对于意识清醒并且有一定肌力的患者建议采用主动的活动度训练方法4.采取手法治疗的方式进行小关节松动治疗，防止关节囊的挛缩5.对于处于镇静状态患者建议每日唤醒，根据病情开展被动锻炼，有助于降 低ICUAW的发生率。6.对于处于意识障碍患者，建议由康复治疗师每日对患者四肢进行被动关节活动，积极维持患者活动度。7.其他训练方法：肌肉功能、肢体功能、呼吸功能、物理因子治疗等六级运动方案六级运动方案无意识、生命体征不稳定患者的早期运动方案适宜0级运动方式，翻身1次/2h。意识清醒患者的早期运动方案适宜一、二、三、四、五级运动方式。一、二级运动方式除翻身外，应保持患者关节活动度，防止肌肉萎缩，摆放良肢位，要求患者维持坐姿至少 20min，3 次/d。当患者的上臂能够抵抗重力运动时进入三级运动方式。三级运动方式除按二级的运动方式外，要求患者坐于床沿，当双腿能够抵抗重力运动时进入四级运动方式。四级运动方式除按三级的运动方式外，要求患者站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少 20min。五级运动方式应逐渐达到主动下床行走。原则上气管插管患者进行一、二级的运动，气管切开患者进行三、四、五级的运动。