重症肌无力-PPT课件.pptx

重症肌无力重症肌无力（MYASTHENIA GRAVIS,MYASTHENIA GRAVIS,MGMG）1一一.概念概念+是累及神经肌肉接头突触后膜处AchR的自身免疫性疾病+临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后减轻+神经电生理上表现为RNS动作电位波幅递减2二流行病学二流行病学+发病率：0.55/10万 （患病率10/10万）+年龄：任何年龄组；两个高峰 2040岁和4060岁+性别：2040岁：女性多于男性 4060岁：男性多于女性 10岁以下发病仅占10%+年龄大者易伴有胸腺瘤3三病因及发病机制三病因及发病机制+NMJ突触后膜处AchR被自身抗体攻击+70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab+90%患者血清中可检测到AchR-Ab+患者血清输入小鼠可产生MG样的表现+80%患者有胸腺肥大及淋巴滤泡增生，20%患者有胸腺瘤；胸腺切除可使70%患者改善或痊愈+患者常合并其他自身免疫性疾病4三病因及发病机制三病因及发病机制+MG主要由体液免疫介导，也有细胞免疫及补体参与+胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR；病毒或其它感染胸腺肌样细胞膜上AchR构型变化产生AchRAb启动了NMJ自身免疫（交叉反应）+AchRAb直接封闭抗体：与AchR结合，激活补体使AchR减少间接封闭抗体：干扰Ach与AchR结合 不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位+细胞免疫：急性期辅助性T细胞，抑制性T细胞；缓解期相反5四四.病理病理+80%以上患者胸腺不正常胸腺增生：65%，淋巴结生发中心增生胸腺瘤：1020%，好发于年龄大者，淋巴细胞增殖+肌肉组织：多改变不明显，少有肌纤维变性坏死少数患者的肌内衣小血管周围淋巴细胞浸润“淋巴漏”慢性或病重者可有肌纤维萎缩免疫组化：突触后膜IgG、补体及免疫复合物沉积电镜：NMJ 间隙增宽，突触后膜皱褶变小或消失6五五.临床表现临床表现+大多隐袭起病，可有诱因+进展性、缓解与复发交替性 或持续性+首发症状多为眼外肌受累，儿童更常见+肌肉无力的分布：全身骨骼肌均可受累颅神经支配肌肉更易受累+肌肉无力的特点易疲劳性和波动性：晨轻暮重，休息缓解7五五.临床表现临床表现+肌肉无力的好发部位：眼外肌：多首发，上睑下垂、斜视、复视，甚至眼球固定球部肌肉：说话鼻音、饮水呛咳、吞咽困难面部肌肉：苦笑面容、闭眼示齿无力、咀嚼无力胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、转颈和耸肩无力四肢肌肉：以近端为重呼吸肌：危象，致死8临床分型（临床分型（OSSERMANOSSERMAN）1.成年型重症肌无力：最常见成年型重症肌无力：最常见+I：单纯眼肌型：单纯眼肌型（15%20%），仅限眼外肌+IIa：轻度全身型：轻度全身型（30%），病情轻、进展慢，无危象+IIb：中度全身型：中度全身型（25%），严重、伴延髓肌受累，无危象+III：急性进展型：急性进展型（15%），发病急，数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌及呼吸肌，伴危象+IV：晚发全身肌无力型：晚发全身肌无力型（10%）：由I、II型发展而来，症状同III型，常合并胸腺瘤+V：较早伴有明显的肌萎缩者：较早伴有明显的肌萎缩者9临床分型（临床分型（OSSERMANOSSERMAN）2.儿童型重症肌无力儿童型重症肌无力+占20%，多仅限于眼外肌，少有全身骨骼肌受累+两种特殊亚型：新生儿型新生儿型：母亲MG；生后48小时内；治疗后数日或数周缓解先天性先天性MG：婴儿期出现，眼外肌麻痹多见，可有家族史3少年型重症肌无力少年型重症肌无力+14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力10六辅助检查六辅助检查1.疲劳试验疲劳试验+用力睁闭眼（30次），眼裂明显变小+双上肢平举试验（2分钟），上臂下垂，休息恢复+蹲下站立（1020次不等），不能继续11六辅助检查六辅助检查2.药理学试验药理学试验+滕喜龙试验：10mg iv，改善持续15mins+新斯的明试验：成人1.5mg 肌注，同时注射0.5mg阿托品防副作用，10-20分后症状明显改善，40分钟最明显，可持续3小时，适应于各型MG12六辅助检查六辅助检查3.神经电生理检查神经电生理检查+重复神经电刺激（RNS）低频RNS：25Hz，波幅递减在1015以上 高频RNS：10Hz，递减程度在30%以上+常规肌电图和神经传导速度：一般正常+单纤维肌电图：颤抖增宽和（或）阻滞13六辅助检查六辅助检查4.免疫学免疫学+AchR-Ab 滴度测定 阳性率80%以上 眼肌型升高不明显14六辅助检查六辅助检查5.胸腺影像学检查胸腺影像学检查+是否有胸腺增生、肥大或肿瘤正正常常胸腺癌增生和胸腺瘤增生和胸腺瘤15七、诊断七、诊断u临床表现u症状u疲劳试验u新斯的明试验（+）u神经电生理（RNS）：低频和高频刺激波幅均递减uAchR-Ab：滴度增高16八鉴别诊断八鉴别诊断1.眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良+隐匿起病+病情长达数年或数十年+症状无波动性，进展非常缓慢+抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)+EMG：肌源性损害，RNS（-）+AchR-Ab（-）17八鉴别诊断八鉴别诊断2.进行性球麻痹进行性球麻痹+进行性病程，症状无波动性，可有明显的舌肌萎缩+抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)+EMG：神经源性损害，RNS（-）+AchR-Ab(-)18八鉴别诊断八鉴别诊断3.慢性炎性肌病慢性炎性肌病+包括慢性多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎+可有全身反应现象，如肌肉压痛+无晨轻暮重现象+血清激酶（CK、LDH）升高+抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)+EMG：肌源性损害，RNS（-）+AchR-Ab(-)19八鉴别诊断八鉴别诊断4.肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒+毒素作用于突触前膜+有相关病史，食用、注射等+突然发病+伴有相关中毒症状，腹泻等+肉毒杆菌毒素检测（+）20八鉴别诊断八鉴别诊断5.Lambert-Eaton综合征（综合征（LEMS）+又名肌无力综合征，主要由肿瘤引起+累及突触前膜钙离子通道和Ach囊泡释放区的自身免疫性疾病+好发年龄为40岁以上，男性多见，2/3伴有肺癌（燕麦细胞型）+肺癌中7%左右合并LEMS+也见于淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、胃癌及直肠癌等21LAMBERT-EATONLAMBERT-EATON综合征（综合征（LEMSLEMS）临床表现临床表现+肌肉无力的分布：下肢近端肌肉无力为主，可有鸭步态，腱反射低+肌无力特点：活动后即疲劳，短暂收缩后症状减轻，持续收缩后又疲劳+颅神经支配肌肉受累较少见，可有眼睑下垂+植物神经症状：口干、阳痿、无泪等+盐酸胍治疗可使症状改善22LAMBERT-EATONLAMBERT-EATON综合征（综合征（LEMSLEMS）辅助检查辅助检查+新斯的明试验可阳性，但不如MG典型+EMG：RNS低频递减；高频递增100+免疫学：AchR-Ab（-）+影像学：肿瘤发现高频刺激时持续时间要长，20秒23九九.MG.MG的治疗的治疗1.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂+溴吡斯的明：最常用，起效慢、稳定，作用持续68小时，对球肌无力较好+新斯的明：临床已经不做常规应用，新斯的明试验用24九九.MG.MG的治疗的治疗2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素+适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者；2.手术后病情恶化者；3.不适合或拒绝手术者；+机制：病因治疗+疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，出现在治疗后68周，完全缓解需几个月+用法：冲击疗法或逐渐减量+无效的判断:用药60天后，方可下结论25九九.MG.MG的治疗的治疗3.免疫抑制剂免疫抑制剂+依米兰（硫唑嘌呤）：3个月起效,有效率80%+环磷酰胺：口服/静脉，注意副作用，为预防致畸年轻女性最好不用+环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程，注意肾小球局部缺血坏死26九九.MG.MG的治疗的治疗4血浆置换血浆置换+机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久+疗效：48h内起效，可持续几周几个月+用法：2 升/次，每周12次，连用38次27九九.MG.MG的治疗的治疗5.IVIg（静脉注射人免疫球蛋白）（静脉注射人免疫球蛋白）+50-100%病人，一周后症状可改善，持续几周几个月+0.4g/（kg.d），连续用5天，也可用于各种危象28九九.MG.MG的治疗的治疗6.胸腺切除胸腺切除+适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型+机理：病因治疗+疗效部分病人术后几个月有效大部分术后24年稳定；5年后约90%有效，而且持久有人报告年轻女性效果好胸腺瘤和年龄60岁者疗效差29九九.MG.MG的治疗的治疗7.避免使用抑制避免使用抑制Ach产生和释放的药物产生和释放的药物+抗菌素使用原则：首选青霉素+禁用或慎用氨基糖甙类、多粘菌素、四环素类+禁用或慎用奎宁、吗啡、地西泮、苯巴比妥30十十.重症肌无力危象重症肌无力危象定义定义+MG患者急剧发生的呼吸肌无力，以致不能维持换气功能时，称为危象，多见于全身型和球肌受累者+鉴别：肌无力危象：MG病重表现，注射新斯的明后显著好转胆碱能危象：应用抗胆碱酯酶药物过量引起呼吸困难，注射新斯的明加重，应停药反拗性危象：服用抗胆碱酯酶药物期间，诱因导致药物突然无效，出现呼吸困难，注射新斯的明无效但也不加重31十十.重症肌无力危象重症肌无力危象诱因诱因+外伤、外科手术、感染、分娩、精神创伤等+突然停药或用药不足+病情本身的恶化等32十十.重症肌无力危象重症肌无力危象处理处理+判断危象的性质肌无力危象：加大新斯的明用量其他：暂停抗胆碱酯酶药物，观察+保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：插管、气管切开、呼吸机、吸痰等+注意生命体征，纠正电解质紊乱等+控制各种并发症：感染及酸中毒等+肾上腺皮质激素治疗33