腰椎间盘突出症的病因病理及治疗体1.doc

腰椎间盘突出症的病因病理及治疗体会
广西中医药 1999年第0期第22卷 经验总结
作者：陈义顺　石洪强
单位：东莞市麻涌医院　523142　中国广东东莞
　　关键词： 腰椎间盘突出症；治疗方法；致痛机理
Diagnosis and Treatment of Prolapsed Lumbar Intervertebral Disc
Chen Yishun　Shi Hongqiang
　　Dongguan ,　Guangdong,　China　523142
　　Through analysis of the mechanism of lumbar intervertebral disc intrusion, such as mechanical oppression, chemical nerve-root inflammation and auto -immunity theory, the author believes that the options for the therapy depend on different pathological phases. He also discusses how to select the different therapiesespecially the nonoperation therapy, like manipulation, medicine injection, TCM herbs for oral medication. 46 cases of prolapsed lumbar intervertebral disc were treated with the non-operation therapy. The excellent result was obtained in 30 cases, and the improved result in 16. The average time for the treatment was 3 weeks, with the minimum being 1 week and the maximum 6 weeks.
　　Key Words:　prolapsed lumber intervertebral disc;　nonoperation therapy
　　腰椎间盘突出症是常见病，多发生于青壮年，随着CT、MRI等影像学的进展，对诊断腰椎间盘突出症有很大帮助，但我们认为对腰椎间盘突出症的诊断单靠CT或MRI有时是较片面的，应了解其发生机理，并对病人的病史、体征进行综合分析，才能明确诊断并确定适当的治疗方法。
　　1　腰椎间盘突出症产生腰腿痛的机理
　　有人通过临床观察和动物实验提出机械压迫、化学性神经根炎、自身免疫学说等
　　1.1　机械压迫学说　自1934年Mixter和Banny作了椎间盘手术后，很多学者认为机械压迫是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因，因而椎间盘髓核摘除术成为解除神经根压迫的常规手术并一直延用至今。另外紧张的神经根被牵拉，若不及时复位将会发生神经炎性水肿，导致神经内压增高，功能障碍加剧。
　　1.2　化学性神经根炎学说　神经根机械性压迫对引起疼痛虽有重要作用，但不能完全解释腰椎间盘突出症的所有症状。由于解剖原因，脊神经有丰富的外膜。神经外膜由胶原结构和脂肪组织构成，具有缓冲作用；但神经根的外膜板不发达，无强力缓冲作用。很多学者在椎间盘手术中常发现椎间盘突出附近的神经根常有充血水肿等炎性变化；有人研究发现椎间盘纤维环破裂后，液状的髓核组织从破口溃出沿神经根扩散，髓核里的糖蛋白等物质对神经根有较强的化学刺激作用；同时释放大量的组织胺类物质，神经根又无束膜屏障，因而极易产生局部缺血、电解质紊乱，刺激神经根和窦神经引起支配区的疼痛。神经受压主要是麻而不是痛。只有神经发生水肿时才有较明显的疼痛。例如久蹲或局部压迫较久后产生的肢体麻木；牙髓神经受炎性刺激后引起的疼痛等，从不同侧面说明神经根炎，神经内压增高是引起疼痛的主要原因之一。
　　1.3　自身免疫学说　化学性神经根炎引起的炎症反应基础是当神经根受炎性渗出物刺激波及神经内膜产生一系列自身免疫反应，炎性刺激引起神经纤维化，再进一步影响神经组织内的血液供应，发生局部慢性缺血，因而应积极早期阻止炎症——纤维化这一恶性循环的发生与发展，抗炎、抗过敏成为重要手段。
　　2　治疗方法的选择
　　腰椎间盘突出症的治疗方法很多，但归纳起来仍不外是手术和非手术两种。腰椎间盘突出症治疗方法的选择，取决于不同的病理阶段，非手术和手术方法有效率均在70%～80%．手术治疗有时会发生椎间隙感染，甚至大血管损伤等严重并发症，故应严格掌握椎间盘突出症的手术指征，如严重的马尾神经受压、括约肌功能障碍、尿潴留、二便失禁、或明显的肌肉萎缩等。腰椎间盘突出症因合并黄韧带钙化肥厚，后纵韧带钙化，侧隐窝狭窄，腰椎滑脱、粘连、变性等因而使非手术的治疗难度加大，如果有急性神经功能障碍，经非手术治疗症状无改善者，应考虑手术治疗。
　　2.1　不同病理时期治疗方法的选择　治疗的目的是减轻炎症水肿，恢复椎间盘原有位置或降低椎间盘内压，使损伤纤维环修复。当急性炎症水肿期应采取推拿、牵抖及侧隐窝或骶、椎管注药，中药薰蒸，功能锻炼等，如使用上述方法治疗2～3周症状改善者均可免除手术。如果有急性神经根严重障碍，扩约肌功能障碍，尿潴留，明显肌肉萎缩等经1～2周治疗无效者不宜长期等待，可考虑限期手术。
　　2.2　非手术疗法
　　2.2.1　理筋手法　患者俯卧，垫一软枕于下腹。医者双掌从上至下推压3～5遍。
　　2.2.2　扳牵手法　先行腰椎牵引，牵引力70～80kg，然后术者以一拇指推按，以一指按抖病损部位，另一手于健侧膝上部扳提使髋过伸，然后翻身平卧再局部摩平，行四步推顶及骨盆韧带整复。
　　2.2.3　痛点按压分拨过髋背伸抖动法　经双拇指寻诊法找到压痛点(3次以上为准)然后分拨抖动，将一手过大腿，令患者俯卧，扳牵使髋过伸，然后以一拇指压抖动，理顺抚平肌肉，并于髌前囊处指压3～5min．
　　2.2.4　点穴止痛法　均以痛点为主，主要配合环跳，委中，承山，昆仑，涌泉等穴。点穴配镇定手法。
　　2.2.5　药物注射　局部严格消毒，铺巾。以20ml注射器一支，抽吸抗炎、营养神经根等药物15～20ml，以7号穿刺针，有条件可在透视下穿刺，针头宜稍长，达椎间孔最好，或骶管内注药。当药液进入后局部可产生胀感或因药物的冲击达到分离粘连、减轻水肿而达到治疗效果。一般1～2周注药1次。
　　3　疗效判断
　　痊愈为症状和体征完全消失，腱反射正常，X线片示椎间隙基本恢复正常，能胜任原工作。好转及有效为症状和体征明显减轻，直抬腿及加强试验阴性，基本能胜任轻工作。无效为治疗后症状体征无改善。
　　4　体会
　　笔者总结了46例非手术治疗(手法、药物注射，配合内服中药等)的腰椎间盘突出症患者的治疗情况，46例病史最长1年，最短1周。其中32例经CT和X线摄片确诊。治疗时间最短1周，最长6周，平均3周。其中痊愈30例，好转16例，均有效。我们体会早期腰椎间盘突出症者疗效好，病程长反复发作者疗效较差。治疗费用方面，非手术疗法仅是手术疗法的1/4～1/3。基于化学性神经根炎这一认识，我们主张尽可能采用非手术治疗椎间盘突出症。只要指征选择准确，大量的椎间盘突出症患者可通过非手术治疗获得良好疗效。但对具有手术指征者，还应及时选择手术才能达到目的。