心衰的规范治疗.ppt

心力衰竭的规范治疗心力衰竭的规范治疗目录目录l定义定义l分期分期l病人识别病人识别l病因评估病因评估l治疗治疗心衰各期药物治疗的选择心衰各期药物治疗的选择A、B、C、D期治疗建议期治疗建议心脏移植心脏移植特殊人群特殊人群定义定义l心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。疾病使心室或射血能力受损的一种综合征。l心衰的心脏表现可以是气短或疲乏心衰的心脏表现可以是气短或疲乏(运动耐运动耐量下降量下降),或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿)。vvA A期期期期vv心力衰竭高危心力衰竭高危vv但是没有器质性但是没有器质性vv心脏病或心力衰心脏病或心力衰vv竭症状竭症状vvB B期期期期vv器质性心脏病器质性心脏病vv但是没有心力但是没有心力vv衰竭症状衰竭症状vvC C期期期期vv器质性心脏病器质性心脏病vv并且既往或目前并且既往或目前vv有心力衰竭症状有心力衰竭症状vvD D期期期期vv需要特殊干预需要特殊干预vv治疗的难治性治疗的难治性vv心力衰竭心力衰竭vv例如，患者有：例如，患者有：vv-高血压病高血压病vv-冠状动脉疾病冠状动脉疾病vv-糖尿病糖尿病vv-肥胖肥胖vv-代谢综合征代谢综合征vv或或vv-患者使用心脏患者使用心脏vv毒性药物毒性药物vv-患者有家族性患者有家族性vv心肌病心肌病vv例如，患者有例如，患者有vv-既往心肌梗死既往心肌梗死vv-左室重塑，左室重塑，vv包括包括LVHLVH与与vvEFEF减低减低vv-无症状性瓣无症状性瓣vv膜病膜病vv例如，患者有例如，患者有vv-已知的器质性已知的器质性vv心脏病和心脏病和vv-呼吸困难、呼吸困难、vv疲乏疲乏vv活动耐量降低活动耐量降低vv例如：患者例如：患者vv尽管采用强化药物尽管采用强化药物vv治疗但是静息状态治疗但是静息状态vv仍有明显心力衰竭仍有明显心力衰竭vv症状（例如那些反复症状（例如那些反复vv住院或没有特殊干预住院或没有特殊干预vv治疗不能安全出院治疗不能安全出院vv的患者）的患者）vv治疗治疗治疗治疗vv目标目标vv-治疗高血压治疗高血压vv-鼓励戒烟鼓励戒烟vv-治疗脂质紊乱治疗脂质紊乱vv-鼓励有规律运动鼓励有规律运动vv-不鼓励饮酒和药物滥用不鼓励饮酒和药物滥用vv-控制代谢综合征控制代谢综合征vv药物药物vv-有血管疾病或糖尿病有血管疾病或糖尿病vv的适合患者应用的适合患者应用ACEIACEIvv或或ARBARBvv治疗治疗治疗治疗vv目标目标vv-A-A期的所有措施期的所有措施vv药物药物vv-在合适的患者在合适的患者vv中使用中使用ACEIACEIvv-在合适的患者在合适的患者vv中使用中使用 阻滞剂阻滞剂vv治疗治疗治疗治疗vv目标目标vv-A-A期和期和B B期的所有措施期的所有措施vv-饮食限盐饮食限盐vv常规使用的药物常规使用的药物vv-液体潴留时应用利尿剂液体潴留时应用利尿剂vv-ACEI-ACEI-阻滞剂阻滞剂vv特定患者应用的药物特定患者应用的药物vv-醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂vv-ARBs-ARBs-洋地黄洋地黄vv-肼苯哒嗪肼苯哒嗪/硝酸盐硝酸盐vv特定患者应用的装置特定患者应用的装置vv治疗治疗治疗治疗vv目标目标vv-A-A、B B、C C期的所有措施期的所有措施vv-重新决定，恰当的关注重新决定，恰当的关注vv条件条件vv-晚期患者的关注治疗晚期患者的关注治疗vv-特别的手段特别的手段vv 心脏移植心脏移植vv 慢性正性肌力药物慢性正性肌力药物vv 机械性辅助装置机械性辅助装置vv 试验性的手术或药物试验性的手术或药物vv器质性器质性器质性器质性vv心脏病心脏病心脏病心脏病vv发生心发生心发生心发生心vv力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭vv症状症状症状症状vv静息时发静息时发静息时发静息时发vv生难治性生难治性生难治性生难治性vv心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭vv症状症状症状症状vv 心力衰竭的危险因素心力衰竭的危险因素心力衰竭的危险因素心力衰竭的危险因素 心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭vv心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的分分分分期期期期和和和和治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则可能发展为可能发展为HF的高危患者（的高危患者（A期）期）治疗指南治疗指南 类类1 可能发展为可能发展为HF的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压的高危患者，应根据最新指南调整收缩性与舒张性高血压(证据级别：证据级别：A)2 可能发展为可能发展为HF的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗的高危患者，应根据当前的指南对脂质紊乱进行治疗(证据级别：证据级别：A)3 对于糖尿病患者对于糖尿病患者(可能发展为可能发展为HF的高危患者的高危患者)，根据当前指南控制血糖，根据当前指南控制血糖(证据级别：证据级别：C)4 可能发展为可能发展为HF的高危患者应劝其避免做可能具的高危患者应劝其避免做可能具HF风险的行为风险的行为(比如，吸烟，过量饮酒和比如，吸烟，过量饮酒和吸毒吸毒)(证据级别：证据级别：C)5 可能发展为可能发展为HF的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率的高危患者，有室上性心动过速，应控制心室率，恢复窦性心率(证据级别：证据级别：B)6 可能发展为可能发展为HF的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗的高危患者，根据现在的指南，对甲状腺病进行治疗(证据级别：证据级别：C)7 可能发展为可能发展为HF的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征的高危患者，医务工作者应周期性检查症状与体征(证据级别：证据级别：C)8 已有血管粥样硬化，可能发展为已有血管粥样硬化，可能发展为HF的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预的高危患者，医务工作者要根据当前指南进行二级预防防(证据级别：证据级别：C)9 对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价对于有心肌病家族史或接受过具有心脏毒性治疗措施的患者，要采用非侵入性方法评价左室功能。（左室功能。（证据级别：证据级别：C）可能发展为HF的高危患者（A期）治疗指南 a类1 对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管高危患者，血管紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也很有用。）也很有用。(证据级别：证据级别：C)2.对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的对于有动脉粥样硬化，糖尿病，伴心血管相关危险因素的高血压病的HF高危患者，血管高危患者，血管紧张素紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）有益于预防心衰。（）有益于预防心衰。（证据级别：证据级别：C）类对于对于HF高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（高危患者，不推荐常规使用营养添加剂，防止发生结构性心脏病。（证据级别：证据级别：C）A1.控制危险因素控制危险因素l1.治疗高血压治疗高血压l2.治疗糖尿病治疗糖尿病 l3.治疗代谢综合征治疗代谢综合征l4.治疗动脉粥样硬化性疾病治疗动脉粥样硬化性疾病 l5.控制可能引起心肌损伤的情况控制可能引起心肌损伤的情况 A2.结构异常的早期识别结构异常的早期识别l无症状心室扩张和无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死下降的病人发病率和死亡率明显升高亡率明显升高l研究显示，在大于研究显示，在大于60岁的人群中用岁的人群中用BNP筛查无症筛查无症状病人可以改善临床预后。状病人可以改善临床预后。l对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步对具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的的检查是有益的l对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估病的病人应进行超声心动图评估l不建议对其它病人定期进行左室功能检查。不建议对其它病人定期进行左室功能检查。有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无HFHF症状的病人症状的病人症状的病人症状的病人(B(B期期期期)治疗建议治疗建议 类类1 A期所有期所有I类治疗建议都对有心脏结构异常而无类治疗建议都对有心脏结构异常而无HF的患者适用的患者适用(证据级别相应的为：证据级别相应的为：A，B，C)2 对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无对于近期或远期发生过心肌梗塞的患者，无论射血分数如何，有无HF，均要应用，均要应用ACEI 及及B阻滞剂阻滞剂（证据级别：证据级别：A）3 对于无对于无MI病史，无病史，无HF症状，症状，LVEF减少的患者，都应应用减少的患者，都应应用B阻滞剂阻滞剂(证据级别：证据级别：C)4 对于对于EF减低，无减低，无HF症状的患者，即使无症状的患者，即使无MI，也应应用，也应应用ACEI(证据级别：证据级别：A)5 对于不能耐受对于不能耐受ACEI和和LVEF较低，无较低，无HF的的MI后患者，应加用一种后患者，应加用一种ARB(证据级别：证据级别：B)6 对于无对于无HF症状的患者应根据症状的患者应根据AMI后指南治疗后指南治疗(证据级别：证据级别：C)7 根据指南，对于无根据指南，对于无HF症状的合适患者当行冠脉再血管化术症状的合适患者当行冠脉再血管化术(参见参见ACC/AHA慢性不稳定性心慢性不稳定性心绞痛治疗指南绞痛治疗指南)(证据级别：证据级别：A)8 根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。根据指南，对于血流动力学明显异常的瓣膜狭窄或返流患者，要施行瓣膜置换或修补术。（证据级别：证据级别：B）有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无有心脏结构异常或重构而无HFHF症状的病人症状的病人症状的病人症状的病人(B(B期期期期)a类1 对于有高血压，对于有高血压，LVH，无症状的，无症状的HF患者，患者，应用应用ACEI与与ARB(证据级别：证据级别：B)2 对于对于EF较低，无症状的较低，无症状的HF患者，如不能耐受患者，如不能耐受ACEI，则可应用，则可应用ARB(证据级别：证据级别：C)3 对有缺血性心肌病，对有缺血性心肌病，MI后后40天以上，天以上，LVEF在在30%或更低，在药物治疗的基础上或更低，在药物治疗的基础上NYHA I级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入级和有望维持良好功能存活达一年以上者，有必要植入ICD(证据级别：证据级别：B)b类对于无对于无HF，无缺血性心肌病，无缺血性心肌病，LVEF不高于不高于30%，在药物治疗的基础上，在药物治疗的基础上NYHA I级及有望维级及有望维持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入持良好心功能存活达一年以上者，应考虑植入ICD(证据级别：证据级别：C)类1 对于对于EF不低，窦性心律，无不低，窦性心律，无HF症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此症状的患者，不可用地高辛，因为对此类患者，应用此药物非但无益反有害药物非但无益反有害(证据级别：证据级别：C)2 不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（不推荐使用营养添加剂，治疗结构性心脏病或防止出现心衰症状。（证据级别：证据级别：C)3 具有负性变力作用的具有负性变力作用的钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对对LVEF较低或较低或MI后后HF的无症状患者的无症状患者可能有害可能有害(证据级证据级别：别：C)B 心血管事件的预防心血管事件的预防l1.急性心肌梗死的患者急性心肌梗死的患者 刚发生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险，可以减少病人的死亡。急性心肌梗死的病人联合应用-受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人。l2.有心肌梗死病史但有心肌梗死病史但LVEF正常的患者正常的患者有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和-受体阻滞剂，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生 l3.没有症状的慢性左室收缩功能不良患者没有症状的慢性左室收缩功能不良患者l长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变。ARB可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。l无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用-受体阻滞剂 l不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小，不可能对无症状的病人有益。l不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助 l对心肌梗死后EF40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂 l合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人，节律异常可导致或加剧心肌病的进展。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。l4.无症状的严重瓣膜病患者无症状的严重瓣膜病患者 l严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损。l严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。l严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险。l没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议减少的患者治疗建议 类1 A及及B期患者期患者I类治疗建议的方法也对类治疗建议的方法也对C期患者适用期患者适用(证据级别：相应的为证据级别：相应的为A，B，C)2 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和有体液潴留而症状和有体液潴留而LVEF减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄入入(证据级别：证据级别：C)3 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，建议应用减少的患者，除非有禁忌症，建议应用ACEI(证据级别：证据级别：A)4 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，都应使用减少的患者，除非有禁忌症，都应使用B阻滞剂阻滞剂(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者之一三者之一)(证据级别：证据级别：A)5 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF减少而不能耐受减少而不能耐受ACEI的的HF患者，可给予血管紧张素患者，可给予血管紧张素II受受体阻滞剂体阻滞剂(证据级别：证据级别：A)6 对当前或以前有对当前或以前有HF症状和症状和LVEF减少的患者临床情况减少的患者临床情况有不利影响的药物尽可能避免应用或有不利影响的药物尽可能避免应用或撤换撤换(非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，大多数钙通道阻滞剂大多数钙通道阻滞剂)(证据级别：证据级别：B)现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议减少的患者治疗建议 类7 对当前或以前有对当前或以前有HF症状和症状和LVEF减少的流动患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的减少的流动患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法补充方法(证据级别：证据级别：B)8 对当前或以前有对当前或以前有HF症状和症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间作为二级预防措施，可以延长生存时间(证据级别：证据级别：A)9 对于对于MI后至少后至少40天，天，LVE不高于不高于30%，给予最佳药物治疗后，给予最佳药物治疗后NYHA分级分级II或或III级，有理由级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把期望患者保持良好的功能存活达一年以上的心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率施以减少因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：证据级别：A)10 对于对于LVEF不高于不高于30%，给予最佳药物治疗后，给予最佳药物治疗后NYHA分级分级II或或III级，有理由期望患者保持级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把良好的功能存活达一年以上的非缺血性心肌病患者，推荐把ICD作为二级预防措施以减少作为二级预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率因心源性猝死而致的总死亡率(证据级别：证据级别：B)11 对于对于LVEF不高于不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级分级III或不固定或不固定IV级患者级患者和心脏不同步，和心脏不同步，QRS间期长于间期长于0.12秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。秒的患者，除非有禁忌症，应接受再同步治疗。(证据级证据级别：别：A)12 对于中重度或重度对于中重度或重度HF患者及患者及LVEF也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于或在女性不高于2.0mg/L，钾不高于，钾不高于5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处处(证据级别：证据级别：B)现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议减少的患者治疗建议 a类1 对于轻至中度对于轻至中度HF和和LVEF降低的患者，特别是因其它原因已使用降低的患者，特别是因其它原因已使用ARBs的患者，的患者，ARB可可代替代替ACEI作为一线药物作为一线药物(证据级别：证据级别：A)2 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，使用洋地黄对降低住院率有益降低的患者，使用洋地黄对降低住院率有益(证据级别：证据级别：B)3 对于对于LVEF降低有症状的降低有症状的HF而给予而给予ACEI和和B阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪和硝酸甘油。和硝酸甘油。(证据级别：证据级别：A)b类1 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低且不能耐受降低且不能耐受ACEI或或ARB，高血压，肾功能不全的，高血压，肾功能不全的患者，应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物患者，应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物(证据级别：证据级别：C)2 对于已给予传统治疗，对于已给予传统治疗，LVEF降低的持续症状患者，可考虑加入降低的持续症状患者，可考虑加入ARB(证据级别：证据级别：B)现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF减少的患者治疗建议减少的患者治疗建议 类1 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，不推荐常规联用降低的患者，不推荐常规联用ACEI，ARB及醛固酮及醛固酮(证据级别：证据级别：C)2 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，降低的患者，不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗HF(证据级别：证据级别：A)3 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，长期注射正性肌力药是有害的，并不建降低的患者，长期注射正性肌力药是有害的，并不建议使用，除非标准的药物治疗病情不稳定的终末期患者议使用，除非标准的药物治疗病情不稳定的终末期患者(参见参见D期治疗建议期治疗建议)(证据级别：证据级别：C)4 对于当前或以前有对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，不需要补充营养降低的患者，不需要补充营养(证据级别：证据级别：C)5 除非缺乏，对于当前或以前有除非缺乏，对于当前或以前有HF症状和症状和LVEF降低的患者，不推荐激素治疗且有害降低的患者，不推荐激素治疗且有害(证据证据级别：级别：C)C1.一般措施一般措施l针对阶段针对阶段A和阶段和阶段B病人的病人的类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人的心力衰竭病人 l限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用 l 三种药物可以加重心力衰竭的症状，在大多数病人中应避免使用：1.抗心律失常药物具有明显心脏抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特对存活率没有不良影响。2.钙拮抗剂可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。3.非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。l 心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险。许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。C2.常规药物常规药物 l大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利利尿剂、尿剂、ACEI或或ARB、-受体阻滞剂受体阻滞剂。这些药物的作用已经在许多大型临床试验中得到证实。l有液体潴留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。l应当及早并维持联合使用ACEI和-受体阻滞剂，除非病人不能耐受。l作为第四种药物，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。利尿剂在心力衰竭治疗中的应用利尿剂在心力衰竭治疗中的应用 l心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：l1.利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速。利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿。l2.在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。l3.利尿剂不能单独用于心力衰竭阶段C的治疗。联合使用利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂可降低临床失代偿的危险。l4.适当使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。利尿剂剂量太小可能引起体液潴留，这将削弱对ACEI的治疗反应并增加使用-受体阻滞剂的危险。相反，过量使用利尿剂将使体液过少，增加使用ACEI和血管扩张剂时发生低血压的危险及使用ACEI和ARBs时发生肾功能不全的危险。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。利尿剂治疗的实际应用利尿剂治疗的实际应用l病人选择病人选择 利尿剂应当用于所有有体液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂应当与ACEI和-受体阻滞剂联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重。l起始和维持治疗起始和维持治疗l心力衰竭治疗最常用的袢利尿剂是速尿。利尿剂起始剂量通常较小，逐渐增加剂量直到尿量增加，体重减轻，通常为每天减少0.5-1.0kg。l治疗的最终目标是消除体液潴留的体征，如：颈静脉压升高和外周水肿，利尿剂通常与中度饮食食盐（3-4g每日）控制相结合如果出现电解质失平衡，应当进行纠正，并继续使用利尿剂。l如果在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药。只要病人没有症状，即使出现轻至中度的低血压或肾功能异常也不要停药。l过分担心低血压和氮质血症可能导致利尿剂应用不足，水肿难以控制。持续的容量超负荷不仅造成症状难以控制，而且会影响其它治疗心力衰竭药物的疗效和安全性。l病人出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂（包括连续静脉输注），或联合使用两种或两种以上利尿剂（如速尿和美托拉宗），或同时使用利尿剂和增加肾血流的药物（如正性肌力药物）在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂在慢性心衰中治疗体液潴留的推荐口服利尿剂vv药药物物物物起始每日起始每日起始每日起始每日剂剂量量量量每日最大每日最大每日最大每日最大剂剂量量量量作用持作用持作用持作用持续时间续时间vv襻利尿襻利尿襻利尿襻利尿剂剂 vv布美他尼布美他尼0.5-1.0mg qd0.5-1.0mg qd或或bid 10mg 4-6h bid 10mg 4-6h vv 呋噻呋噻米米20-40mg qd20-40mg qd或或bid 600mg 6-8h bid 600mg 6-8h vv 托拉托拉噻噻米米10-20mg qd 200mg 12-16h 10-20mg qd 200mg 12-16h vv噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂vv氯噻嗪氯噻嗪250-500mg qd250-500mg qd或或bid 1000mg 6-12h bid 1000mg 6-12h vv 氯噻酮氯噻酮12.5-25mg qd 100mg 24-72h 12.5-25mg qd 100mg 24-72h vv 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg qd25mg qd或或bid 200mg 6-12h bid 200mg 6-12h vv 吲吲达帕胺达帕胺2.5mg2.5mgqd 5mg 36h qd 5mg 36h vv 美托拉宗美托拉宗2.5mg qd 20mg 12-24h 2.5mg qd 20mg 12-24h vv保保保保钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂vv阿米洛利阿米洛利5mg qd 20mg 24h 5mg qd 20mg 24h vv 螺内螺内酯酯12.5-25mg qd 50mg 2-3d 12.5-25mg qd 50mg 2-3d vv 氨苯喋氨苯喋啶啶50-70mg bid 200mg 7-9h 50-70mg bid 200mg 7-9h vv远远端端端端肾单肾单位阻断位阻断位阻断位阻断剂剂 vv美托拉宗美托拉宗2.5-10mg qd 2.5-10mg qd 加襻利尿加襻利尿剂剂 vv氢氯噻嗪氢氯噻嗪25-100mg qd25-100mg qd或或bid bid 加襻利尿加襻利尿剂剂 vv氯噻嗪氯噻嗪500-1000mg qd 500-1000mg qd 加襻利尿加襻利尿剂剂 vv 用于严重心衰治疗的静脉利尿剂用于严重心衰治疗的静脉利尿剂vv药物药物药物药物 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量 最大单次剂量最大单次剂量最大单次剂量最大单次剂量vv襻利尿襻利尿襻利尿襻利尿剂剂 vv 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 1.0mg 4-8mg 1.0mg 4-8mg vv 呋噻呋噻米米米米 40mg 160-40mg 160-200mg 200mg vv 托拉托拉托拉托拉噻噻米米米米 10mg 100-200mg 10mg 100-200mg vv噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂 vv 氯噻嗪氯噻嗪 500mg 500mg 1000mg 1000mg vv远远端端端端肾单肾单位阻断位阻断位阻断位阻断剂剂 vv 氯噻嗪氯噻嗪 500-1000mg iv.Qd500-1000mg iv.Qd或或或或bidbid，加襻利尿，加襻利尿，加襻利尿，加襻利尿剂剂1 1次；每天次；每天次；每天次；每天多多多多剂剂量量量量 vv 美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗 2.5-5mg po.Qd2.5-5mg po.Qd或或或或bidbid，联联合使用襻利尿合使用襻利尿合使用襻利尿合使用襻利尿剂剂 vv静脉静脉静脉静脉输输注注注注 vv 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 1mg iv1mg iv负负荷，随后荷，随后荷，随后荷，随后0.5-2mg/h 0.5-2mg/h 输输注注注注 vv 呋噻呋噻米米米米 40mg iv40mg iv负负荷，随后荷，随后荷，随后荷，随后10-40mg/h 10-40mg/h 输输注注注注 vv 托拉托拉托拉托拉噻噻米米米米 20mg iv20mg iv负负荷，随后荷，随后荷，随后荷，随后5-20mg/h 5-20mg/h 输输注注注注 vv 现在及以前有HF症状的患者（C期）LVEF正常的患者治疗建议正常的患者治疗建议 类1 在这类患者中，医生应当控制收缩期和舒张期高血压，与已出版的指南相符。（在这类患者中，医生应当控制收缩期和舒张期高血压，与已出版的指南相符。（证据等证据等级：级：A）2 在这类且合并房颤的患者中，医生应当控制心室率。（在这类且合并房颤的患者中，医生应当控制心室率。（证据等级：证据等级：C）3 在这类患者中，医生应当使用利尿剂以控制肺充血和周围水肿。（在这类患者中，医生应当使用利尿剂以控制肺充血和周围水肿。（证据等级：证据等级：C）a 类指征类指征 在这类且有在这类且有CAD 的患者，判断心肌缺血对心脏功能有不利影响，进行冠脉再血管化是合的患者，判断心肌缺血对心脏功能有不利影响，进行冠脉再血管化是合理的。（理的。（证据等级：证据等级：C）b 类指征类指征1 在这类且有房颤的患者，恢复并维持窦性心律有助于改善症状。（在这类且有房颤的患者，恢复并维持窦性心律有助于改善症状。（证据等级：证据等级：C）2 在这类且有控制良好的高血压患者中使用倍它受体阻滞剂、在这类且有控制良好的高血压患者中使用倍它受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞或钙通道阻滞剂对于改善心衰症状有效。（剂对于改善心衰症状有效。（证据等级：证据等级：C）3 在这类患者中，洋地黄对于控制症状的作用不确切。（在这类患者中，洋地黄对于控制症状的作用不确切。（证据等级：证据等级：C）药药物物起始起始剂剂量（日）量（日）最大最大剂剂量（日）量（日）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺赖诺普利普利哌哌道普利道普利喹喹那普利那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg,2.5mg,5-10mg,2.5-5mg,2mg,5mg,1.25-2.5mg,1mg,3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次50mg,10-20 mg,40mg,20-40mg 8-16mg 20mg 10mg 4mg,3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs 坎地沙坦坎地沙坦氯氯沙坦沙坦缬缬沙坦沙坦4-8mg,25-50mg,20-40mg,1次次1次次2次次32mg,50-100mg,160mg,1次次1次次2次次醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂螺内螺内酯酯依普利依普利酮酮12.5-25mg,25mg,1次次1次次25mg,50mg,1-2次次1次次受体阻滞受体阻滞剂剂 比索洛比索洛尔尔卡卡维维地洛地洛缓释缓释倍他倍他乐乐克克 1.25mg,3.125mg,12.5-25mg,1次次2次次1次次10mg,25mg,50mg,(体重超体重超过85公斤公斤)200mg,1次次2次次2次次1次次vv心心心心力衰力衰力衰力衰竭治竭治竭治竭治疗中疗中疗中疗中常用常用常用常用的的的的RAARAAS S抑抑抑抑制剂制剂制剂制剂和和和和 受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂vv降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人发生高钾血症危险的建议发生高钾血症危险的建议发生高钾血症危险的建议发生高钾血症危险的建议 l1.肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗过程中发生高钾血症肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗过程中发生高钾血症的一个危险因素，肌酐超过的一个危险因素，肌酐超过1.6mg/dL时危险性显著增加。在时危险性显著增加。在老年或肌肉量较少的病人，血肌酐水平并不能准确反映肾小老年或肌肉量较少的病人，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，肾小球滤过率或肌酐清除率应大于球滤过率，肾小球滤过率或肌酐清除率应大于30ml/分。分。l2.基础血钾水平超过基础血钾水平超过5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受体拮的病人不能使用醛固酮受体拮抗剂。抗剂。l3.起始推荐剂量螺内酯起始推荐剂量螺内酯12.5mg或依普利酮或依普利酮25mg，如果合适可，如果合适可增加剂量至螺内酯增加剂量至螺内酯25mg或依普利酮或依普利酮50mg。l4.同时使用大剂量的同时使用大剂量的ACEI（卡托普利大于（卡托普利大于75mg/天，依那普天，依那普利或赖诺普利大于利或赖诺普利大于10mg/天）可增加高钾血症的危险。天）可增加高钾血症的危险。l5.应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂（抑制剂（COX-2抑制剂）。抑制剂）。l6.应停止使用补钾制剂或减量。应停止使用补钾制剂或减量。l7.应密切检测血钾，开始治疗后应密切检测血钾，开始治疗后3天和天和1周需测定血钾和肾功周需测定血钾和肾功能，之后的前能，之后的前3个月至少每月检测一次。个月至少每月检测一次。l8.及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因。及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因。射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断vv心衰心衰心衰心衰诊诊断断断断错误错误 vvLVEF LVEF 测测量量量量错误错误 vv原原原原发发性血管疾病性血管疾病性血管疾病性血管疾病 vv限制性（侵限制性（侵限制性（侵限制性（侵润润性）心肌病性）心肌病性）心肌病性）心肌病 vv淀粉淀粉淀粉淀粉样变样变性、肉状瘤病、血色素沉着病性、肉状瘤病、血色素沉着病性、肉状瘤病、血色素沉着病性、肉状瘤病、血色素沉着病 vv心包心包心包心包缩缩窄窄窄窄 vv发发作性或可逆作性或可逆作性或可逆作性或可逆转转的左室收的左室收的左室收的左室收缩缩功能不全功能不全功能不全功能不全 vv严严重高血重高血重高血重高血压压、心肌缺血、心肌缺血、心肌缺血、心肌缺血 vv伴伴伴伴发发于高代于高代于高代于高代谢谢需求的心衰（高需求的心衰（高需求的心衰（高需求的心衰（高输输出量状出量状出量状出量状态态）vv贫贫血、甲状腺功能亢血、甲状腺功能亢血、甲状腺功能亢血、甲状腺功能亢进进、动动静脉瘘静脉瘘静脉瘘静脉瘘 vv慢性肺疾病伴右心衰慢性肺疾病伴右心衰慢性肺疾病伴右心衰慢性肺疾病伴右心衰 vv伴伴伴伴发发于肺血管疾病的肺于肺血管疾病的肺于肺血管疾病的肺于肺血管疾病的肺动动脉高脉高脉高脉高压压 vv心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤心房粘液瘤 vv原因不明的舒原因不明的舒原因不明的舒原因不明的舒张张功能不全功能不全功能不全功能不全 vv肥胖肥胖肥胖肥胖 顽固性终末期心衰（顽固性终末期心衰（D期）期）建议建议 类1 密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜。（密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜。（B级证据级证据）2 符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗。（符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗。（B级证据级证据）3 顽固性终末期心衰患者的治疗方案应由治疗难治性心衰的专业人员制定。（顽固性终末期心衰患者的治疗方案应由治疗难治性心衰的专业人员制定。（A级证据级证据）4 给予各种积极的治疗后，仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择，应该由给予各种积极的治疗后，仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择，应该由医生与病人及其家属讨论决定。（医生与病人及其家属讨论决定。（C级证据级证据）5 有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生，由病有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生，由病人自愿选择是否安装除颤起搏器。（人自愿选择是否安装除颤起搏器。（C级证据级证据）IIa 类类 因接受药物治疗的顽固