减少鼻后滴流-降低咳嗽高敏感性-惠菲宁专业治疗感染后咳嗽ppt课件.pptx

减少鼻后滴流，降低咳嗽高敏感性惠菲宁专业治疗感染后咳嗽Song WJ,Chang YS,Morice AH.Changing the paradigm for cough:does cough hypersensitivity aid our understanding?Asia Pac Allergy.2014 Jan;4(1):3-13.2014年发表于Asia Pacific allergy 的一篇综述，详尽了咳嗽认知的变迁，进一步提高了我们对于“咳嗽高敏感性”在咳嗽管理中重要地位的认知咳嗽高敏感性改善咳嗽管理的新概念咳嗽高敏感性是感染后咳嗽等咳嗽相关病因的基本纽带咳嗽高敏感性内在内在机理机理咳嗽高敏感性是与咳嗽相关的各种疾病中常见的固有组分之一，是各疾病的基本纽带常见相关疾病是咳嗽反射通路的诱发或调节因素哮喘和嗜酸粒细胞性支气管炎鼻炎/鼻窦炎反流性疾病病毒性感染(如感染后咳嗽)Song WJ,Chang YS,Morice AH.Changing the paradigm for cough:does cough hypersensitivity aid our understanding?Asia Pac Allergy.2014 Jan;4(1):3-13.指南推荐：A/D配方是PIC的经验治疗方案惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重机制惠菲宁含经典A/D配方+右美沙芬，有效治疗PIC感染后咳嗽(PIC)亦称感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽，患者多表现为：刺激性干咳或咳少量白色黏液痰通常持续3-8 周X 线胸片检查无异常赖克方.慢性咳嗽.人民卫生出版社.2008.感染后咳嗽是咳嗽最常见病因之一患者百分比患者百分比(%)02040慢性支气管炎急性发作(n=3)胃食管反流性咳嗽(n=5)变应性咳嗽(n=6)上气道咳嗽综合征(n=12)咳嗽变异性哮喘(n=17)嗜酸粒细胞性支气管炎(n=22)感染后咳嗽(n=45)2.54.25.010.114.318.537.8一项临床研究，共纳入116例成人亚急性咳嗽患者，明确诊断107例，评估亚急性咳嗽的病因分布。结果显示，感染后咳嗽是亚急性咳嗽最常见病因。1.林玲,赖克方,等.亚急性咳嗽病因分布调查.中华医学会第七届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第三次大会论文汇编.2010.56.2.中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究.中华儿科杂志.2012.50(2):83-92.成人亚急性咳嗽病因构成141.95%24.71%21.7221.72%0.62%其他11.00%儿童咳嗽病因构成2我国一项多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，纳入全国19个省、直辖市和自治区29所医院的4529例慢性咳嗽儿童，记录病例并随访3个月。旨在了解中国儿童慢性咳嗽的病因分布及构成比。结果显示，PIC、CVA和UACS是中国儿童慢性咳嗽最常见病因咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽感染后咳嗽上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽一项临床研究，评估了亚急性咳嗽的病因及A+D作为PIC诊断性治疗的有效性一项发表于CHEST的临床研究，评估了亚急性咳嗽的病因以及A/D作为诊断性治疗的有效性。结果显示，感染后咳嗽是亚急性咳嗽最常见病因，初始使用A+D诊断性治疗是有效的。Kwon NH,Oh MJ,Min TH,Lee BJ,et al.Causes and clinical features of subacute cough.Chest.2006 May;129(5):1142-7.A/D应作为感染后咳嗽的诊断性治疗方案疑诊为感染后咳嗽或PND抗组胺药减充血剂改善感染后咳嗽或PND无或部分改善支气管激发诱导痰吸入皮质激素其他检查咳嗽变异性哮喘或嗜酸粒细胞性支气管炎改善无或部分改善未经治疗完全缓解是否否是Kwon NH,Oh MJ,Min TH,Lee BJ,et al.Causes and clinical features of subacute cough.Chest.2006 May;129(5):1142-7.2009年中国年中国咳嗽的诊断与治咳嗽的诊断与治疗指南疗指南建议建议：感染感染后咳嗽通常不必使用抗生后咳嗽通常不必使用抗生素，对部分咳嗽症状明显的患素，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用者可以短期应用镇咳药、抗组镇咳药、抗组胺药加用减充血剂胺药加用减充血剂.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.中国咳嗽的诊断与治疗指南推荐：PIC可短期使用A/D加镇咳药指南推荐：A/D配方是PIC的经验治疗方案惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重机制惠菲宁含经典A/D配方+右美沙芬，有效治疗PIC咳嗽高敏感性是PIC发生的主要原因咳嗽高咳嗽高敏感性敏感性呼吸道黏膜损伤呼吸道炎症呼吸道炎症气道高反气道高反应性应性感染感染后咳嗽后咳嗽感染后咳嗽的病理生理机制尚未完全明确，目前认为是多种因素综合作用的结果近年研究发现，咳嗽高敏感性是感染后咳嗽发生的主要原因赖克方.慢性咳嗽.人民卫生出版社.2008.PIC的咳嗽敏感性明显高于其他咳嗽病因1.371.691.702.122.132.162.633.02.52.01.51.00.50.0PIC(n=19)GERC(n=22)AC(n=30)CVA(n=27)EB(n=30)PNDs(n=24)正常(n=110)Lg C5*#与正常对照组相比，*P0.01，#P0.05一项临床研究，共纳入152例诊断明确的慢性咳嗽患者并进行咳嗽激发试验，110例正常人作为对照组。评估各组间咳嗽敏感性的差异。结果显示，与正常组比较，各组咳嗽阈值明显降低，其中PIC下降显著，且低于其他组。AC：变应性咳嗽；PIC：感染后咳嗽；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB:嗜酸粒细胞性支气管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；PNDs：鼻后滴流综合征C5：诱发咳嗽达5次或以上的最低吸入浓度，作为咳嗽阈值；LgC5值越低，咳嗽敏感性越高陈如冲.慢性咳嗽患者咳嗽敏感性的变化及其与气道神经源性炎症的关系探讨.广州医学院博士学位论文.2007.#PIC咳嗽高敏感性的可能机制1.赖克方,等.咳嗽高敏感综合征:不明原因慢性咳嗽的新概念.解放军医学杂志.2014.5:343-349.2.赖克方.慢性咳嗽.人民卫生出版社.2008.3.杨萌,等.浅谈感染后咳嗽.中国实用内科杂志.2007.27:144-145.4.Footitt J,Johnston SL.Cough and viruses in airways disease:mechanisms.Pulm Pharmacol Ther.2009 Apr;22(2):108-13.咳嗽高敏感性炎症介质和细胞因子的释放黏液高分泌中枢咳嗽阈值的下调感染或炎症引起炎症介质和细胞因子的释放，直接或间接的刺激咳嗽感受器，导致咳嗽高敏感性气道炎症可导致气道分泌物增多(鼻后滴流等)，直接刺激咳嗽感受器，引起咳嗽高敏感性病毒感染可放大神经冲动信号，引起咳嗽阈值下调，导致咳嗽高敏感性炎症介质和细胞因子的释放刺激咳嗽感受器导致咳嗽敏感性增加咳嗽感受器咳嗽中枢效应器咳嗽传入神经传出神经如TRPV1血管通透性增加血管通透性增加气气道黏膜充血水肿道黏膜充血水肿炎症介炎症介质、质、细胞因细胞因子子感染及炎症导致气道上皮受损、脱落，导致传入神经末梢暴露，容易接受物理或化学的刺激，造成炎症介质和细胞因子的释放(IL-1、TNF-、IL-6等)1炎症介质和细胞因子一方面可以直接刺激咳嗽感受器；另一方面又导致血管通透性增加，气道黏膜充血水肿，间接刺激咳嗽感受器，构成了咳嗽高敏状态恶性循环的促动因素1.赖克方.慢性咳嗽.人民卫生出版社.2008.2.Footitt J,Johnston SL.Cough and viruses in airways disease:mechanisms.Pulm Pharmacol Ther.2009 Apr;22(2):108-13.TRPV1是介导咳嗽高敏性的重要咳嗽受体Adcock JJ.TRPV1 receptors in sensitisation of cough and pain reflexes.Pulm Pharmacol Ther.2009 Apr;22(2):65-70.TRPV1（瞬时受体电位香草酸亚型1）在部分A和C纤维的初级感觉神经元中高度表达，对化学、机械和热刺激敏感，因此，被归类为多型伤害感受器。表达TRPV1受体的气道感觉神经参与诱发咳嗽反射，TRPV1在感觉调控和咳嗽反射的致敏中起到关键的作用黏液高分泌(炎症导致气道分泌物增多)可直接刺激咳嗽感受器，引起咳嗽敏感性增高黏液是咳嗽的一个重要诱导物，可直接刺激气道1呼吸道感染后鼻部炎症导致鼻腔分泌物增多，这些分泌物流到咽喉部(鼻后滴流)，同样导致气道上皮咳嗽受体敏感性增高，从而造成持续数周的咳嗽2咳嗽感受器咳嗽中枢效应器咳嗽传入神经传出神经如TRPV11.Footitt J,Johnston SL.Cough and viruses in airways disease:mechanisms.Pulm Pharmacol Ther.2009 Apr;22(2):108-13.2.杨萌,等.浅谈感染后咳嗽.中国实用内科杂志.2007.27:144-145.黏液高分泌(鼻后滴流等)中枢咳嗽阈值的下调(病毒感染放大神经冲动信号)可引起咳嗽敏感性增加病毒感染可以诱导气道传入神经末梢的分布以及神经肽表型的变化，原本不表达的神经肽或表达极少的细胞与感觉神经，在病毒感染刺激作用下表达增加。从而放大传入神经末梢向脑干输入的神经冲动信号引起咳嗽阈值下调，使患者受到正常的阈下刺激时也产生病理性的咳嗽反射，咳嗽敏感性增加赖克方.慢性咳嗽.人民卫生出版社.2008.病毒感染神经肽、咳嗽传入神经表达增加放大神经冲动信号中枢咳嗽阈值下调咳嗽敏感性增加A/D制剂可能通过多重机制降低PIC咳嗽高敏感性1.Bolser DC.Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome(UACS):efficacy and mechanism.Lung.2008;186 Suppl 1:S74-7.2.Sadofsky LR,Campi B,Trevisani M,et al.Transient receptor potential vanilloid-1-mediated calcium responses are inhibited by the alkylamine antihistamines dexbrompheniramine and chlorpheniramine.Exp Lung Res.2008 Dec;34(10):681-93.3.中国医师协会呼吸医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志.2012.51(4):330-333.A/D(第一代抗组胺药/减充血剂)u阻断炎症介质和细胞因子对咳嗽感受器的刺激，降低咳嗽高敏感性1u有研究显示，氯苯那敏可显著降低TRPV1活性2u减少炎症引起的气道分泌物(鼻后滴流等)对咳嗽感受器的刺激，从而降低咳嗽高敏感性1、3u穿过血脑屏障、渗透入中枢神经与组胺受体结合，降低咳嗽兴奋性1、3u诱导中枢镇静作用，降低咳嗽兴奋性1指南推荐：A/D配方是PIC的经验治疗方案惠本溯源：A/D配方降低PIC咳嗽高敏感性等多重机制惠菲宁含经典A/D配方+右美沙芬，有效治疗PIC惠菲宁(含A/D配方加右美沙芬)通过降低咳嗽高敏感性等多重机制有效治疗PICA/D配方:氯苯那敏/伪麻黄碱通过减少黏液分泌(鼻后滴流等)对咳嗽感受器的机械性刺激等多重机制，降低咳嗽高敏感性1右美沙芬：中枢镇咳药，升高中枢咳嗽阈值，降低咳嗽频率和强度4英国胸科学会(BTS)指南指出：阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗2咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)推荐：右美沙芬作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性3惠菲宁三大成分：1.Bolser DC.Older-generation antihistamines and cough due to upper airway cough syndrome(UACS):efficacy and mechanism.Lung.2008;186 Suppl 1:S74-7.2.Morice AH,et al.Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax.2006;61(Suppl I):i1i24.3中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009.32(6):407-413.4.Global dextromethorphan benefit statement.A/D配方(马来酸氯苯那敏+伪麻黄碱)治疗感染后咳嗽效果显著一项研究对97名感染后咳嗽或鼻后滴流综合征患者给予第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏和伪麻黄碱治疗3周。结果显示，经过3周治疗期后，68例(70.1%)患者症状得到显著改善。70.1%29.9%症状显著改善(n=68)部分改善或未改善(n=29)Kwon NH,Oh MJ,Min TH,Lee BJ,et al.Causes and clinical features of subacute cough.Chest.2006 May;129(5):1142-7.1.朱建幸,等.右美沙芬缓释混悬液治疗儿童咳嗽疗效的多中心随机对照临床研究.临床儿科杂志.2007.25(11):950-956.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009.32(6):407-413.右美沙芬镇咳疗效与可待因相当，无成瘾性总有效率(%)第一天第二天第三天第四天第五天010203040506070右美沙芬组(n=52)复方磷酸可待因组(n=54)*与复方磷酸可待因组相比，P0.05*一项开放、多中心、随机对照研究，共纳入106例呼吸道感染伴中度或以上干咳(不伴浓痰或大量黏液痰)的患儿，随机分为右美沙芬组(n=52例，给予右美沙芬缓释混悬液，6-12周岁，5ml/次，2次/d；2-6周岁，2.5ml/次，2次/d)，复方磷酸可待因组(n=54例，给予复方磷酸可待因溶液，6-12周岁，5ml/次，3次/d；2-5周岁，2.5ml/次，3次/d)，两组患儿均连服药5天，评估两组止咳的疗效。结果显示，治疗5天后，右美沙芬缓释混悬液和复方磷酸可待因均可有效镇咳。惠菲宁(A/D配方+右美沙芬)有效治疗PIC一项研究共纳入128例感染后咳嗽患者，随机分为治疗组(n=66，给予口服美敏伪麻溶液，3次/日，10ml/次)和对照组(n=62，给予口服复方甘草片，3次/日，3粒/次)，连续观察用药10天，第11天停止用药。评估两种药物的临床疗效。结果显示，美敏伪麻溶液组临床治疗总有效率为87.9%，复方甘草片组为71.0%，具有显著差异。王永刚.美敏伪麻溶液对感冒后咳嗽的疗效和安全性评价.山东大学硕士学位论文.2012.42.425.819.716.127.430.6100806040200美敏伪麻溶液组(n=66)复方甘草片组(n=62)总有效率(%)有效显效治愈87.9%71.0%P0.05小 结感染后咳嗽(PIC)是最常见的咳嗽病因之一指南推荐：A/D配方是PIC的经验治疗方案咳嗽敏感性增高是PIC发生的主要机制，炎症介质和细胞因子的释放、黏液高分泌以及中枢咳嗽阈值的下调可能是引起PIC咳嗽高敏感性的重要机制惠菲宁含A/D配方加右美沙芬，有效治疗PICA/D配方可通过多重机制降低PIC的咳嗽高敏感性右美沙芬强效中枢镇咳