儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南年重庆解读ppt课件.ppt

过敏性鼻炎的机制与治疗by 免疫四组王立铨 苗文浩 滕家铭 施钰 曹海汝 王雨晨 刘芊芊 汤文君 倪扬 定义n变应性鼻炎（变应性鼻炎（allergic rhinitis）是一种由易感个体接触致）是一种由易感个体接触致敏变应原后导致的包含敏变应原后导致的包含IgE介导的炎性介质的释放和多种免介导的炎性介质的释放和多种免疫活性细胞、细胞因子参与的鼻粘膜慢性炎症性疾病。疫活性细胞、细胞因子参与的鼻粘膜慢性炎症性疾病。nAllergic rhinitis is a kind of nasal mucous chronic inflammatory disease caused by exposure to allergen of susceptible individuals,involving the release of inflammatory substance mediated by IgE and various immunocompetent cells or cytokine.典型症状变应性鼻炎的主要是伴有阵发性喷嚏(paroxysmal sneeze)、清水样鼻涕(watery snot)、鼻塞和鼻痒(nasal obstruction and rhinocnesmus)。部分伴有嗅觉减退(hyposmia)。1、喷嚏：每天数次阵发性发作，每次多于3个，多在晨起或者夜晚或接触过敏原后立刻发作。2、清涕：大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下。3、鼻塞：间歇或持续，单侧或双侧，轻重程度不一。4、鼻痒：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼痒、耳痒和咽痒。特殊体征特殊体征 过敏性黑眼圈（allergic shiner）过敏性鼻皱痕（allergic crease）过 敏 性 抽 搐（allergic tic tic）过 敏 性 敬 礼（allergic salute）儿童过敏性鼻炎的奇异动作-“怪腔”鼻塞鼻塞喷嚏嚏鼻痒鼻痒流涕流涕呼吸不呼吸不畅(白天白天);嘴巴呼吸嘴巴呼吸晚上睡不好晚上睡不好-白天精神不好白天精神不好不不该打打喷嚏的嚏的时候打候打喷嚏嚏了了,喷嚏打起来嚏打起来动静又大静又大又多又多经常引起常引起别人的人的侧目目想揉又不敢揉想揉又不敢揉,揉了又不管用揉了又不管用总是在想要擦鼻涕是在想要擦鼻涕时身身边少少张餐巾餐巾纸症症状状对病病人人的的困困扰鼻部过敏 鼻部炎症 阻塞咽鼓管堵塞中耳炎鼻窦炎睡眠呼吸障碍气道不畅上气道咳嗽综合征呼吸道合并症变应性鼻炎常见的上呼吸道合并症炎症细胞通过循环浸润其他组织,同时影响到上呼吸道变应原原特异性特异性 IgE细胞致敏胞致敏变应原与致敏靶原与致敏靶细胞表面胞表面IgE致敏靶致敏靶细胞脱粒、胞脱粒、释放、合成生物活性介放、合成生物活性介质新合成的介新合成的介质毛毛细血管血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多、通透性增加、腺体分泌增多变应原与致敏靶原与致敏靶细胞表面胞表面IgE 结合合致敏靶致敏靶细胞脱粒、胞脱粒、释放、合成生物活性介放、合成生物活性介质肥大肥大细胞胞 碱性粒碱性粒细胞胞 /储备的介的介质新合成的介新合成的介质组胺胺缓激激肽白三白三烯血小板活化因子血小板活化因子前列腺素前列腺素 D2毛毛细血管血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒鼻痒喷嚏嚏流涕流涕鼻塞鼻塞B B B BT T再再次次接接触触变应原原肥大肥大细胞胞嗜碱嗜碱细胞胞过敏性疾病发病机制 致病因素（致病因素（P Pathogenetic factors athogenetic factors for anaphylactic rhinitisfor anaphylactic rhinitis）n环境污染物具有佐剂样作用，增强免疫应答，促进环境污染物具有佐剂样作用，增强免疫应答，促进IgE的产生。促进组的产生。促进组胺受体的表达，炎性因子生成增加。促使免疫反应向胺受体的表达，炎性因子生成增加。促使免疫反应向Th2型转变。挥发性型转变。挥发性有机物摄人人体后会破坏呼吸道黏膜的保护作用，引起气道的高反应性，有机物摄人人体后会破坏呼吸道黏膜的保护作用，引起气道的高反应性，增加发生过敏性鼻炎和哮喘的可能性。雾霾？增加发生过敏性鼻炎和哮喘的可能性。雾霾？Contaminant act as adjuvant,increasing the intensity of immune response and the amount of IgE.Promote the expression for histamine,increase inflammatory factors.Break the balance of Th1 immune response and Th2 immune response,changing into Th2 type.Volatile organic compound can do damage to the respiratory mucousa,causing bronchial hyperresponsiveness(BHR)n污染：污染：n机体所摄入的富含抗氧化剂食物减少（维机体所摄入的富含抗氧化剂食物减少（维C，维，维E）。水溶性维）。水溶性维C可通可通过清除氧自由基和抑制巨噬细胞分泌超氧负离子的方式增强细胞内和细过清除氧自由基和抑制巨噬细胞分泌超氧负离子的方式增强细胞内和细胞外抗氧化能力。足够的维胞外抗氧化能力。足够的维C摄入有助于通气功能的提高。脂溶性维摄入有助于通气功能的提高。脂溶性维E是是对抗氧化剂导致细胞膜损伤的主要屏障。对抗氧化剂导致细胞膜损伤的主要屏障。nThe decrease of antioxidant food may attribute to anaphylactic rhinitis.Water soluable vitamin C remove oxygen radical and inhibit macrophage secreting superoxide anion to increase cellular oxidation resistance.n饮食：饮食：卫生假说：其基本内容是人出生时具有卫生假说：其基本内容是人出生时具有Th2Th2细胞因子分泌优势，出生后如果细胞因子分泌优势，出生后如果多次接触环境中的抗原性物质，机体就会产生多次接触环境中的抗原性物质，机体就会产生ThlThl优势的反应；相反，出优势的反应；相反，出生后如果不能或少量接触环境中的抗原性物质，机体就容易出现生后如果不能或少量接触环境中的抗原性物质，机体就容易出现Th2Th2优势优势的反应，包括过敏反应。实际上就是一种自然的脱敏疗法。的反应，包括过敏反应。实际上就是一种自然的脱敏疗法。The new born has the advantage of secreting Th2 cytokine,if The new born has the advantage of secreting Th2 cytokine,if contacting with the antigen in the environment more frequently,contacting with the antigen in the environment more frequently,the body will enhance the strength of Th1 type immune response.the body will enhance the strength of Th1 type immune response.n微生物感染微生物感染Gene is the basis of hypersensitivity diseases.Research Gene is the basis of hypersensitivity diseases.Research has shown that if both of the parents have allergic has shown that if both of the parents have allergic diseases,their children has the 70%chance to have diseases,their children has the 70%chance to have atopic eczema;If onlt one parent has allergic atopic eczema;If onlt one parent has allergic disease,their children has 50%chance to it.disease,their children has 50%chance to it.遗遗传传因因素素是是变变态态反反应应性性疾疾病病发发病病的的基基础础。研研究究表表明明父父母母双双方方如如患患有有过过敏敏性性疾疾病病，其其子子女女患患有有过过敏敏性性疾疾病病的的几几率率为为70%70%；如如只只有有一一方方患患有过敏性疾病，其子女的患病几率则为有过敏性疾病，其子女的患病几率则为50%50%。遗传遗传临床诊断1.询问病史(ask medical history)了解临床症状特点，诱发症状的可能原因、环境和职业接触史，了解个人和家族的变应性疾病史2.体格检查(physical examination)是否具有过敏性疾病体征临床诊断3.皮肤试验(skin test)：（1）皮肤点刺试验(skin prick test、SPT)使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20分钟后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。（2）皮内试验（intradermal test）：将变应原注射到真皮层，最好在进行皮内试验之前先进行皮肤点刺试验，然后使用常用变应原的10100倍稀释液进行皮内试验临床诊断4.血清特异性IgE检测(IgE test)：抽患者静脉血，做免疫学检测，不受药物及皮肤状态的影响。确诊变应性鼻炎的过敏原，需要临床表现病史、皮肤点刺试，血清特异性IgE检测结果综合考虑。5.鼻激发试验(nasal provocation test NPT)：变应性鼻炎诊断金标准,但具有风险，临床不作为常规方法。（激发试验是一种有控制地用少量可疑致敏物激发临床症状，以观察测试物与变应性疾病相关性的诊断方法）过敏性鼻炎的治疗1.药物治疗药物治疗2.变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗3.手术治疗手术治疗根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎。间歇性:症状 4 天/周,或连续4周;持续性:症状4 天/周,且连续4周。根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量(包含睡眠、日常生活、工作和学习),将变应性鼻炎分为轻度和中-重度。轻度:症状较轻,对生活质量尚未产生影响;中-重度:症状明显或严重,对生活质量产生影响。分类分类轻度间歇性中重度间歇性中重度持续性轻度持续性 鼻内糖皮质激素治疗AR最有效的药物一、抗组胺药物是过敏性鼻炎治疗重要的一线药物。可缓解组胺介导的症状（流涕、喷嚏、鼻痒和眼部症状）变应性鼻炎治疗领域所应用的抗组胺药物主要指H1受体拮抗剂，其药理学作用是通过竞争性地与H1受体结合而阻断组胺与H1受体的结合，抑制组胺发挥其生物学效应途径。给药途径一般有口服，经鼻和经眼等，口服用药比较常用。1971970 020002000+19901990s s19801980s s氯雷他定氯雷他定19871987西替利嗪西替利嗪19871987 地氯雷他地氯雷他定定 2002 2002 左西替利左西替利20022002依巴斯汀依巴斯汀 19921992非索非那非索非那定定19951995安他乐安他乐苯海拉明苯海拉明氯苯那敏氯苯那敏特非那特非那定定19791979新型药物新型药物新型药物新型药物第二代第二代第二代第二代第一代第一代第一代第一代 新一代抗组胺药：新一代抗组胺药：H1-H1-受体亲和力最高受体亲和力最高,解离缓慢解离缓慢无镇静作用，物抗胆碱作用无镇静作用，物抗胆碱作用,与食物无相互作用与食物无相互作用,二、鼻用糖皮质激素是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少8周鼻用糖皮质激素作用机制,多环节阻断炎症反应 糖皮质激素的抗炎作用机制糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、非经典途径经典途经、非经典途径n细胞外细胞外n细胞质细胞质n皮质类固皮质类固醇醇n延延迟迟反反应应（基基因因/经经典典途途径）径）n快速反应（非基因快速反应（非基因/非经典途径）非经典途径）n蛋白质合成蛋白质合成nEnCnmGRnHsp90nDncGRnmRNAnDNAnAnBnNF-BnAP-1n细胞核细胞核鼻用激素通过减少细胞炎症因子的释放及促进抗炎蛋白的产生而产生强烈的抗炎作用，抑制炎症过程中的多个环节三、白三烯药物是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用四、色酮类药物对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药滴眼液对缓解眼部症状有效五、减充血剂鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂 主要收缩鼻腔局部毛细血管，改善鼻腔通气功能，减轻鼻塞。但对改善变应性鼻炎的陈发性喷嚏、流清涕和鼻痒、眼痒等症状无作用。不能长期用药变应原特异性免疫治疗（Allergen specific immunotherapy，ASIT）简称免疫治疗。是通过对过敏者逐渐增加变应原疫苗数量，以达到随后暴露于相关变应原时能改善症状的一种治疗方法（脱敏反应）变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗。适应证主要用于常规药物治疗无效的变应性鼻炎患者。可提高患者的生活质量，阻止变应性疾病的进展是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式手术治疗虽然变应性鼻炎的主要发病机理为局部的异常免疫反应，但其临床症状的发生仍与鼻腔的自主神经支配和神经反射密切相关，选择性地阻断鼻腔副交感神经支配，降低副交感神经的兴奋性，或降低鼻粘膜感觉敏感部位敏感性，即可阻断感觉副交感神经反射，破坏喷嚏反射弧传入通路，使鼻粘膜血管扩张减轻，腺体分泌减少以及对外界刺激敏感性下降，从而使患者的鼻痒，喷嚏，鼻塞，流涕等症状得以缓解和消除。鼻腔冲洗鼻腔盐水冲洗是一种安全，方便，价廉的治疗方法。使用生理盐水或2高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物，变应原和炎性分泌物等，减轻鼻粘膜水肿，改善黏液纤毛清除功能。研究显示，可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。洗鼻器 防雾霾过敏性鼻炎护理1、平时少食用冰凉食品或较寒性食物。2、在空调环境时间不宜过长，电扇不宜直吹。3、增强体质对过敏性鼻炎患者很重要，平时要注意锻炼身体，增强体质。4、避免接触过敏原。如花粉，家中尘螨、毛毯或动物皮屑等。5、采用正确的擦鼻方法。偏冷天气时，早晨起床后，再喝杯温开水，外出注意防寒保暖。THANK YOU