IgA肾病循证医学的治疗证据ppt课件.ppt

1 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 南京军区肾脏病中心南京军区肾脏病中心 谢谢 福福 安安 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 一一 IgAIgA肾病的概念概述肾病的概念概述 二二 循证医学的基本知识循证医学的基本知识 三三 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 四四 IgAIgA肾病的治疗体会肾病的治疗体会 五五 结结 束束 语语 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 一一 IgAIgA肾病的概念概述肾病的概念概述 二二 循证医学的基本知识循证医学的基本知识 三三 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 四四 IgAIgA肾病的治疗体会肾病的治疗体会 五五 结结 束束 语语 IgAIgA肾病的概念肾病的概念 IgAIgA肾病是指肾病是指IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区 及及毛细血管袢引起的毛细血管袢引起的 一系列临床症状及一系列临床症状及病理改变病理改变,是肾小球系膜病变的一个特是肾小球系膜病变的一个特殊类型殊类型,无论是从发病机制来看、还是无论是从发病机制来看、还是从临床角度来看，从临床角度来看，IgAIgA肾病都是临床表肾病都是临床表现多样、组织形态改变轻重不一、现多样、组织形态改变轻重不一、预预后相差甚远的一大类疾病。后相差甚远的一大类疾病。IgAIgA肾病的发病率肾病的发病率 IgAIgA肾病是我国最常见的肾小球疾病之一，肾病是我国最常见的肾小球疾病之一，也是也是慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的主要类型，它是导致终末期肾衰竭）的主要类型，它是导致终末期肾衰竭（ESRDESRD）的主要原因。）的主要原因。IgAIgA肾病在我国约占原发性肾小球肾病在我国约占原发性肾小球疾病的疾病的30%-40%30%-40%11 。目前认为该病不是良性病变，大目前认为该病不是良性病变，大约约 3030的患者在的患者在 2020年后出现终末期肾衰竭。有关本病年后出现终末期肾衰竭。有关本病的治疗，目前存在较大争议：一是目前仍然缺少的治疗，目前存在较大争议：一是目前仍然缺少 足够大足够大的的 大样本长期随机对照试验大样本长期随机对照试验(randomized-contro-lled(randomized-contro-lled trial,RCT)trial,RCT),二是二是IgAIgA肾病临床、病理表现肾病临床、病理表现 及预后差别很及预后差别很大，究竟什么样的患者需要治疗、何时治疗、如何治疗，大，究竟什么样的患者需要治疗、何时治疗、如何治疗，对此尚无共识对此尚无共识 。1 陈香美，香美，谢院生院生.重重视延延缓 IgA肾病病进展的基展的基础和和临床研究（述床研究（述评）.中中华肾脏病病杂 志，志，2004，20（4）：）：235-237.IgA肾病的临床分型 IgA肾病可分为以下6个类型：(1)反复肉眼 血尿型；(2)尿检异常(镜下血尿伴/或 不伴有无症状 蛋白尿)型；(3)大量蛋白尿型(3g/d)/或肾病综合型；(4)急进型肾炎综合征型；(5)血管炎型及(6)高血压及慢性肾功能衰竭型22。IgA肾病是进展性肾脏疾病,肾活检病理确定诊断后,每10年 约20%的患者进展至慢性肾衰竭33，IgA肾病是我国慢性维持性血透患者 的首位原发病，临床应高度重视IgA肾病的治疗，最大限度延缓其肾功能的恶化。2 解放解放军肾脏病研究所学病研究所学术委委员会会 肾脏病透析病透析肾移植移植杂志，志，2004，13（6）：）：253-255 3 Donadio JV,Grande JP N Engl J Med,2002,347:738-748.IgA IgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 一一 IgAIgA肾病的概念概述肾病的概念概述 二二 循证医学的基本知识循证医学的基本知识 三三 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 四四 IgAIgA肾病的治疗体会肾病的治疗体会 五五 结结 束束 语语 什么是循证医学什么是循证医学 循证医学（evidence based medi-evidence based medi-cine,EBMcine,EBM）是近年来在国际临床医学领域中）是近年来在国际临床医学领域中迅速兴起的一门新的学科迅速兴起的一门新的学科 ,David Sac David Sac kett kett 教授将循证医学定义为教授将循证医学定义为“临床医师负临床医师负责、明确、明智地利用已有的、最好的证据责、明确、明智地利用已有的、最好的证据来决定患者的治疗来决定患者的治疗”。其核心思想是。其核心思想是医疗决医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据策应尽量以客观的研究结果为依据。医生开医生开具处方具处方、制订治疗方案制订治疗方案 或医疗指南或医疗指南，政府政府机构作出医疗卫生决策等机构作出医疗卫生决策等，都应根据现有的都应根据现有的、最好的研究结果进行最好的研究结果进行。循证医学创始人之一循证医学创始人之一 David Sa-David Sa-ckett ckett 在在20002000年年将将 EBMEBM定义为定义为“慎重慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据的研究证据，同时结合医生个人专业技同时结合医生个人专业技能和多年的临床经验能和多年的临床经验，考虑病人的价值考虑病人的价值和愿望和愿望，将三者完美地结合起来将三者完美地结合起来，制定制定出病人的治疗措施出病人的治疗措施”,并并正式提出循证正式提出循证医学的概念医学的概念。为什么肾脏病学要开展循证医学？为什么肾脏病学要开展循证医学？1 1 肾脏疾病病谱的改变肾脏疾病病谱的改变：肾脏疾病的病谱正从慢肾脏疾病的病谱正从慢性肾小球炎和感染性肾病为主转为糖尿病肾病、高血压性肾小球炎和感染性肾病为主转为糖尿病肾病、高血压肾病为主，这迫切要求肾脏专科医生进行新的治疗方案肾病为主，这迫切要求肾脏专科医生进行新的治疗方案的研究和试验；的研究和试验；2 2 医学信息爆炸的影响医学信息爆炸的影响：每天都有许多新医学信息：每天都有许多新医学信息和证据产生，通过循证医学对医学信息进行评价，使有和证据产生，通过循证医学对医学信息进行评价，使有充分证据证明有效的最佳疗法被广泛应用；充分证据证明有效的最佳疗法被广泛应用；3 3 自我提高的要求自我提高的要求：从而获取最新、最可靠的信从而获取最新、最可靠的信息以提高自己的技术水平指导治疗决策；息以提高自己的技术水平指导治疗决策；4 4 卫生决策的需求卫生决策的需求。循证医学研究的分级标准循证医学研究的分级标准 循证医学的研究分为以下循证医学的研究分为以下6 6个等级：个等级：一级研究一级研究:RCT:RCT证实至少有证实至少有1 1个临床表个临床表 现改善，并有统计学意义（如存活率或主要现改善，并有统计学意义（如存活率或主要症状），或已知研究的结果虽无统计学意义，症状），或已知研究的结果虽无统计学意义，而足够样本数的而足够样本数的RCTRCT可有可有80%80%把握度排除，把握度排除，25%25%差分相对危险性；差分相对危险性；二级研究二级研究:RCT:RCT不能满足一级的标准；不能满足一级的标准；三级研究三级研究:通过系统方法选择有同期通过系统方法选择有同期 对照的非随机实验，或对照的非随机实验，或1 1个随机实验的亚个随机实验的亚 组分析；组分析；四级研究四级研究:前后研究或者有历史对照前后研究或者有历史对照 或其它研究作为对照的病例观察（至少或其它研究作为对照的病例观察（至少1010例）；例）；五级研究五级研究:没有对照的病例观察（至少没有对照的病例观察（至少1010例）；例）；六级研究六级研究:病例报告（少于病例报告（少于1010例）。例）。循证医学治疗建议的推荐等级循证医学治疗建议的推荐等级 有以下四级有以下四级:一级建议一级建议(A(A 级建议级建议):1:1 级研究的结果级研究的结果,很可靠的建议很可靠的建议;二级建议二级建议(B(B 级建议级建议):2:2 级研究的结果级研究的结果,可靠的建议可靠的建议;三级建议三级建议(C(C 级建议级建议):3:3 级研究的结果级研究的结果,尚未有充分证据的建议尚未有充分证据的建议;四级建议四级建议(D(D 级建议级建议):4-6:4-6 级研究的结级研究的结 果果,仅供参考的建议。仅供参考的建议。IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 一一 IgAIgA肾病的概念概述肾病的概念概述 二二 循证医学的基本知识循证医学的基本知识 三三 IgAIgA肾病循证医学治疗肾病循证医学治疗证据证据 四四 IgAIgA肾病的治疗体会肾病的治疗体会 五五 结结 束束 语语 D DAmio Amio 对有关预后的临床研究分析发对有关预后的临床研究分析发现，现，肾功能肾功能、尿蛋白和尿蛋白和 病理是提示预后最病理是提示预后最可靠的指标可靠的指标,而单纯性血尿患者往往可以长而单纯性血尿患者往往可以长期保持肾功能稳定期保持肾功能稳定。王海燕教授在王海燕教授在20042004年年9 9月中华内科杂志月中华内科杂志上发表了从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案，以肾功能、尿蛋白及病理改以肾功能、尿蛋白及病理改变为切入点，通过复习变为切入点，通过复习8080年代以来的文献，年代以来的文献，提出对成人提出对成人IgAIgA肾病的治疗建议。肾病的治疗建议。本文根据其主要内容，对本文根据其主要内容，对IgAIgA肾病循证肾病循证医学治疗及治疗体会作简要介绍医学治疗及治疗体会作简要介绍,IgAIgA肾病循证医学肾病循证医学治疗证据治疗证据 一一 对肾功正常、尿蛋白对肾功正常、尿蛋白3.5 g3.5 gd dlgAlgA肾病的治疗肾病的治疗 以肾病综合征为主要表现的以肾病综合征为主要表现的IgAIgA肾病，如病理类型肾病，如病理类型轻，肾功能正常轻，肾功能正常,肌酐清除率（肌酐清除率（CCrCCr）1.17 ml/s1.17 ml/s1 1/1.73 m/1.73 m，建议给予，建议给予 4 46 6个月的糖皮质激素个月的糖皮质激素(以下简以下简称激素称激素)治疗，治疗，可以减少尿蛋白的发生可以减少尿蛋白的发生（B B级建议）级建议）。建议起始剂量给予建议起始剂量给予 1 mg/kg1 mg/kg1 1/d/d，反应良好者，反应良好者,8 8 周后改为隔日服用周后改为隔日服用 或逐渐减量，激素可以减少尿蛋或逐渐减量，激素可以减少尿蛋白的发生白的发生（B B级建议）级建议），并可稳定肾功能，并可稳定肾功能(级建议）级建议）。Lai等等4 将将3434例例表表现现为为肾肾病病综综合合征征的的IgAIgA肾肾病病患患者者随随机机分分为为治治疗疗组组和和对对照照组组，病病理理类类型型由由轻轻度度到到重重度度，血血肌肌酐酐(Scr)(Scr)平平均均(115.3(115.349.7)mmol49.7)mmolL L，治治疗疗组组给给予予 40-60mg40-60mgd d泼泼尼尼松松，8 8周周后后逐逐渐渐减减量量，总总疗疗程程4 4个个月月，平均随访平均随访3838个月。个月。结结果果：治治疗疗组组中中仅仅肾肾脏脏病病理理轻轻的的肾肾病病综综合合征征患患者者缓缓解解率率高高(80(80)，而而肌肌酐酐清清除除率率(Ccr)(Ccr)两两组组患患者者无无明明显显差差别别，同同时时4040的的患患者者出出现现了了激激素素相相关关副副作作用用(高高血血压压3 3例例、消消化化道道出出血血1 1例例、CushingCushing综综合合征征3 3例例)。由由于于该该项项研研究究样样本本数数少少，随随访访时时间间短短，终终点点研研究究对对治治疗疗后后能能否否保护肾功能尚无结论保护肾功能尚无结论(B(B级建议级建议)。4 Lai KN,Lai FM，Ho CP，et alCorticosteroid therapy in IgA nephropathy:with nephrotic syndrome：a long-term controlled trial.Clin Nephrol,198626：l74-180 二二 对肾功能正常、尿蛋白对肾功能正常、尿蛋白 1-3.5/dlgA1-3.5/dlgA肾病的治疗肾病的治疗 建议给予建议给予6 6个月的激素治疗可以减少尿蛋白的发生、个月的激素治疗可以减少尿蛋白的发生、稳定肾功能稳定肾功能(A(A级建议）级建议）。Pozzi等5 选择选择8686例肾功能正常、病理损伤轻例肾功能正常、病理损伤轻-中中度、尿蛋白度、尿蛋白l-3.5 gl-3.5 gd d的的IgAIgA肾病患者，治疗组肾病患者，治疗组(43(43例例)口口服泼尼松服泼尼松 0.5 mg0.5 mgkgkg，隔日给药，治疗，隔日给药，治疗6 6个月，并在治个月，并在治疗的疗的 1 1、3 3、5 5 个月初，个月初，5 Pozzi C，Bolasco PG,Fogazzi GB，Fogazzi GB，et al，Corticosteroids in lgA nephropathy：a randomised controlled trialLacent，1999，353：883-887 分别给予甲泼尼龙分别给予甲泼尼龙l gl gd d，冲击，冲击 3 3 天；天；对对 照组照组(43(43例例)给予支持治疗；平均随访给予支持治疗；平均随访4 4年。年。结果结果：治疗组患者尿蛋白持续下降，而对：治疗组患者尿蛋白持续下降，而对 照组变化不大；在肾功能保护方面照组变化不大；在肾功能保护方面,以以 ScrScr升升 高高l00l00为观察终点。为观察终点。5 5年后年后 ScrScr分别为分别为9595和和 7272；安全性较好，除；安全性较好，除 1 1例患者出现糖尿病外例患者出现糖尿病外 无其他副作用。无其他副作用。另一项有关低剂量激素的另一项有关低剂量激素的 RCTRCT研究中研究中66，103103例病例病理呈中度损伤、肾功能正常、尿蛋白尿肌酐为理呈中度损伤、肾功能正常、尿蛋白尿肌酐为2.22.22.02.0的的lgAlgA肾病患者，给予泼尼松肾病患者，给予泼尼松 6 Katafuchi R，lkeda K，Mizumasa T，et alControlled，prospective trial of steroid treatment in IgA nephropathy：a limitation of low-dose prednisolone therapyAm J Kidney Dis，2003，41：972-983 20 mg 20 mgd d，并逐渐减量，治疗，并逐渐减量，治疗2 2年，平均随年，平均随访访6565个月。个月。结果结果：小剂量激素虽可减少尿蛋白的：小剂量激素虽可减少尿蛋白的发生，但对肾功能无保护作用。发生，但对肾功能无保护作用。由于该项由于该项研究两组资料匹配差，研究两组资料匹配差，治疗组尿蛋白较对治疗组尿蛋白较对照组明显低，影响了该试验的研究水平。照组明显低，影响了该试验的研究水平。目前正在进行有关激素与血管紧张素目前正在进行有关激素与血管紧张素转换酶抑制剂转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)类药物的疗效对比试验，类药物的疗效对比试验，以进一步评价激素的作用。以进一步评价激素的作用。在在lgAlgA肾病患者治疗中，肾病患者治疗中，联合环磷酰胺、潘生丁、联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法，是十分常用的治疗方法，可华法林在内的三联疗法，是十分常用的治疗方法，可以减少尿蛋白的发生。但研究发现这种治疗方法没有以减少尿蛋白的发生。但研究发现这种治疗方法没有稳定肾功能的作用。考虑到它们的副作用，目前不推稳定肾功能的作用。考虑到它们的副作用，目前不推荐使用以上组合的三联疗法治疗荐使用以上组合的三联疗法治疗IgAIgA肾病肾病(A(A级建议级建议)77、88 。也也不推荐使用环孢素不推荐使用环孢素A A来治疗来治疗IgAIgA肾病肾病(B(B级建议级建议)99 。7、8 Woo KT,Edmondson RP，Yap HK，et alEffects of triple therapy on the progression of mesangial proliferative，a follow up study 5 years later glomerulonephritisClin Nephrol，1987，27：56-64；1991，36：60-66.9 Walker RG，Yu SH，Owen JE,et al。the treatment of mesangial lgA nephropathy with pho sphamide,dipyridamole and warfarin:a two year prospective trialClin Nephrol，1990，34：103-l07.W00 KTW00 KT1010、1111 选择选择5252例系膜增例系膜增生性肾炎患者生性肾炎患者 (包括包括4848例例IgAIgA肾病患肾病患者者)，平均尿蛋白平均尿蛋白(1.67(1.670.35)g0.35)g、Scr(100Scr(10010)umol10)umolL L，给予环磷，给予环磷酰胺、酰胺、潘生丁及潘生丁及 华法林华法林 治疗治疗3 3年，年，可明显保护肾功能、降低尿蛋白的发可明显保护肾功能、降低尿蛋白的发生。生。然而然而,随后的随后的 5 5 年随访结果表年随访结果表明，治疗组并未显示明显的肾功能保明，治疗组并未显示明显的肾功能保护作用护作用。10 Woo KT,Edmondson RP，Yap HK，et alEffects of triple therapy on the progression of mesangial proliferative glomerulonephritisClin Nephrol，1987，27：56-64 11 Woo KT，Lee GS，Lau YK，et al Effects of triple therapy in IgA；A nephritis：a follow up study 5 years laterClin Nephrol,1991，36：60-66 三三 对肾功能正常、尿蛋白对肾功能正常、尿蛋白1 g1.5 mgScr1.5 mgdl dl 作为随访的终作为随访的终点。治疗组平均随访点。治疗组平均随访7878个月，对照组平均随个月，对照组平均随访访7474个月。个月。结果结果：治疗组：治疗组1313 、对照组、对照组5757的患的患者达随访终点；治疗组肾功能保护作用明显者达随访终点；治疗组肾功能保护作用明显好于对照组好于对照组(7(7年为年为9292比比5555)，同时尿蛋，同时尿蛋白明显下降。该研究支持对于尿蛋自在白明显下降。该研究支持对于尿蛋自在0.5-0.5-5.0 g5.0 gd d、肾功能正常的、肾功能正常的 患者使用患者使用ACElACEl类类药物，可明显降低尿蛋白，保护肾功能药物，可明显降低尿蛋白，保护肾功能（A A级建议）级建议），且该作用为非血压依赖性。，且该作用为非血压依赖性。由于由于ACEIACEI不仅降低全身系统血压，还可减少肾小球不仅降低全身系统血压，还可减少肾小球内毛细血管压力，减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化。内毛细血管压力，减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化。还还可以通过抑制可以通过抑制ACEACE使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，有利于血管扩张，使血压降低。同时缓激肽降解减少，有利于血管扩张，使血压降低。同时ACEIACEI对肾小球血流动力学的特殊调节作用可降低肾小球对肾小球血流动力学的特殊调节作用可降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过，内高压力、高灌注和高滤过，并能通过其非血流动力并能通过其非血流动力学作用，达到减缓肾小球硬化的发展学作用，达到减缓肾小球硬化的发展 和保护肾脏的作用。和保护肾脏的作用。因而在减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化方面有着更突出因而在减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化方面有着更突出的疗效，并且这一作用与其降压作用是独立的。的疗效，并且这一作用与其降压作用是独立的。值得提出的是，在一项针对值得提出的是，在一项针对263263例例非糖尿病性非糖尿病性 慢性肾脏病的慢性肾脏病的 RCTRCT试验试验(COOPE-RATE(COOPE-RATE试验，包括试验，包括131131例例 IgAIgA肾肾病病)中发现，中发现，联合应用联合应用ACElACEl和和 ARBARB在降在降低尿蛋白和保护肾功能方面明显优于单低尿蛋白和保护肾功能方面明显优于单用其中一种用其中一种1616，但在但在IgAIgA肾病中的治疗肾病中的治疗作用尚需进一步研究作用尚需进一步研究。16 Nakano N,Yoshimura A,Morita H，et al Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (C00PERATE):a randomised controlled trialLancet，2003,361：ll7-124-七七 关扁桃体切除在关扁桃体切除在IgAIgA肾病肾病 治疗中的作用治疗中的作用 扁桃体炎反复发作的扁桃体炎反复发作的1gA1gA肾病患者肾病患者,行扁桃体切除有行扁桃体切除有助于减少血尿、蛋白尿的发生，对肾功能可能具有长期助于减少血尿、蛋白尿的发生，对肾功能可能具有长期的保护作用的保护作用(D(D级建议级建议)。目前绝大多数队列研究目前绝大多数队列研究(主要是日本主要是日本)显示，扁桃体显示，扁桃体切除可以减轻切除可以减轻IgAIgA肾病患者血尿、蛋白尿的程度，但对肾肾病患者血尿、蛋白尿的程度，但对肾功能是否有保护作用还没有肯定的结论。功能是否有保护作用还没有肯定的结论。德国一项回顾性研究德国一项回顾性研究(4 4级研究级研究，1616例患者行扁桃体例患者行扁桃体切除，切除，3939例对照，平均随访例对照，平均随访3.43.4年年)分析发现，扁桃体切分析发现，扁桃体切除对肾功能进展无保护作用除对肾功能进展无保护作用1717 。17 Rasehe FMSchwarz A，Keller F，et alTonsillectomy does not prevent a progressive course in IgA nephropathy Clin Nephrol，1999，51：147-152 日本一项大样本长期研究日本一项大样本长期研究(4(4级研究级研究),48,48例患者接例患者接受扁桃体切除，受扁桃体切除，7070例对照，平均随访例对照，平均随访l6l6年年,结果发现，扁结果发现，扁桃体切除对肾功能有长期的稳定作用，桃体切除对肾功能有长期的稳定作用，2020年肾脏生存率年肾脏生存率手术组为手术组为(89.6(89.6)明显好于对照组明显好于对照组(63.7(63.7)1818 。但有关扁桃体切除对肾功能的保护作用至今仍存在争但有关扁桃体切除对肾功能的保护作用至今仍存在争议，尚需前瞻性研究。比较一致的意见是议，尚需前瞻性研究。比较一致的意见是:对病情活动与对病情活动与扁桃体炎发作密切相关的患者可考虑扁桃体切除扁桃体炎发作密切相关的患者可考虑扁桃体切除(D(D级建级建议议)。18 Xie Y,Nishi SUeno M，et alThe efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with lgA ncphropathyKidney Int，2003,63：1861-1867 八八 关于鱼油在关于鱼油在IgAIgA肾病治疗中肾病治疗中的价值和作用的价值和作用 CCrCCr缓慢下降（低于缓慢下降（低于117 ml/s117 ml/s-1-1/1/1.73 73 m m2 2）的）的IgAIgA肾病患者，应给予鱼油治肾病患者，应给予鱼油治疗疗（级建议）（级建议）,但对于鱼油保护肾但对于鱼油保护肾功能的作用，目前的循证医学还不能功能的作用，目前的循证医学还不能给予充分的肯定。给予充分的肯定。目前有关鱼油的临床试验共有目前有关鱼油的临床试验共有4 4个，但个，但结论并不一致，其中结论并不一致，其中2 2个试验表明鱼油有保个试验表明鱼油有保护肾功能的作用护肾功能的作用1919、2020 ，而另外而另外2 2个试验却个试验却得出相反的结论得出相反的结论2121、2222 。20032003年年 StrippoliStrippoli等 对上述对上述RCTRCT荟萃分荟萃分析发现，鱼油析发现，鱼油IgAIgA肾病的治疗并无肯定的益肾病的治疗并无肯定的益处处（D D级建议）级建议）。19 Hamazaki T，Tateno S,Shishido HLancet，1984，1：1017;101-108 20 Donadio JV Jr,Bergstralh EJ，Offod KPet alN Engl J Med,1994,331：ll94-1199 21 Bennett WM，Walker RG,Kincaid-Smith P。Clin Nephrol,1989，31：128-131.22 Petterson EE，Rekola S，Berglund L,et al。Clin Nephrol，1994，41：183-190九九 MMFMMF在在IgAIgA肾病患者治疗中肾病患者治疗中的价值和作用的价值和作用 陈香美等陈香美等2323 的的RCTRCT发现，对于进展性发现，对于进展性 IgAIgA肾病，肾病，MMFMMF在降低尿蛋白方面优于激素。在降低尿蛋白方面优于激素。但另一项研究但另一项研究2424发现。如果应用了发现。如果应用了ACElACEl类类药物，而且血压能够平均控制在药物，而且血压能够平均控制在l30l3083 mm 83 mm HgHg，MMFMMF对对IgAIgA肾病是没有发现有何特别的益肾病是没有发现有何特别的益处处。23 陈香美，陈仆，蔡广研，等陈香美，陈仆，蔡广研，等麦考酚酸酯治疗麦考酚酸酯治疗lgA肾病的随机对照观察中华医学杂肾病的随机对照观察中华医学杂志志，2002,82：796-807 24 Mac B，Evenepoel P,Kuyper D，ct alA prospective placebo-controled randomized single centre trial of myeophenolate mofetil for IgA nephropathy：lack efficency after two yearsJ Am Soc Nephrol2001，12：ll4A 十十 抗凝、抗血小板凝集、调脂药抗凝、抗血小板凝集、调脂药 在在IgAIgA肾病治疗中的价值肾病治疗中的价值 新近一些小样本的新近一些小样本的 RCTRCT显示，低剂量显示，低剂量的潘生丁的潘生丁 和华法林具有保护肾功能的作用和华法林具有保护肾功能的作用,氟伐他汀也有降低尿蛋白的作用，但由于研氟伐他汀也有降低尿蛋白的作用，但由于研究的样本量小，尚需进一步验证。究的样本量小，尚需进一步验证。截至目前，截至目前，没有足够的证据推荐硫唑嘌没有足够的证据推荐硫唑嘌呤和激素联合治疗呤和激素联合治疗IgAIgA肾病的报告肾病的报告。IgAIgA肾病循证治疗证据结论肾病循证治疗证据结论 以以 RCTRCT随机临床试验为依据，对于随机临床试验为依据，对于IgAIgA肾病的治肾病的治疗，最新的系统评价表明：疗，最新的系统评价表明：（1 1）IgAIgA肾病伴有轻度组织病理学改变，蛋白尿肾病伴有轻度组织病理学改变，蛋白尿大于每日大于每日3g 3g 者，应使用强的松治疗者，应使用强的松治疗 4 46 6个月，初始个月，初始剂量每日每千克体重剂量每日每千克体重1mg1mg。有效者。有效者8 8周后改为隔日服用周后改为隔日服用并缓慢减量；并缓慢减量；（2 2）IgAIgA肾病患者蛋白尿小于每日肾病患者蛋白尿小于每日3g3g者，不主张者，不主张使用大剂量激素，可选用使用大剂量激素，可选用 ACEIACEI、ARBARB类药物进行治疗；类药物进行治疗；（3 3）伴有高血压的）伴有高血压的IgAIgA肾病，主张积极降压治疗，首先肾病，主张积极降压治疗，首先推荐使用推荐使用ACEIACEI、ARBARB类药物进行治疗；类药物进行治疗；（4 4）IgAIgA肾病患者建议不联合使用环磷酰胺、潘生丁肾病患者建议不联合使用环磷酰胺、潘生丁和华法令，也不主张使用环孢素和华法令，也不主张使用环孢素A A治疗；治疗；（5 5）对肌酐清除率缓慢进行性下降的）对肌酐清除率缓慢进行性下降的IgAIgA肾病患者可肾病患者可以服用鱼油；以服用鱼油；（6)6)目前无足够证据推荐联合使用硫唑嘌呤和激素治目前无足够证据推荐联合使用硫唑嘌呤和激素治疗疗IgAIgA肾病；肾病；（7 7）扁桃体切除对反复发作的）扁桃体切除对反复发作的IgAIgA肾病伴有扁桃体炎肾病伴有扁桃体炎者可能有效。者可能有效。应当指出，上述应当指出，上述IgAIgA肾病的肾病的1010条循证条循证 医学证据和医学证据和7 7条结论，仍然缺乏足够大的条结论，仍然缺乏足够大的 大样本的大样本的 RCTRCT的依据，有关治疗分歧仍然的依据，有关治疗分歧仍然 很大。很大。StrippoliStrippoli1818 的临床研究荟萃分析发的临床研究荟萃分析发现，现，细胞毒药物能够降低蛋白尿、保护肾功细胞毒药物能够降低蛋白尿、保护肾功能；能；激素主要是降低蛋白尿，激素主要是降低蛋白尿，而鱼油似乎无而鱼油似乎无任何益处任何益处 。118 8 Strippoli GF,Manno CSchena FP .An“evidence-based”survey of therapeutic options for IgA nephropathy：assessment and criticism Am J Kidney Dis，2003，41：1129-1139 日本新近发表的第二版日本新近发表的第二版IgAIgA肾病临肾病临床指南床指南中强调指出：中强调指出：对于预后较差的对于预后较差的IgAIgA肾病患者应加用激素肾病患者应加用激素，但不强调使但不强调使用细胞毒药物用细胞毒药物。我国有着丰富的患者我国有着丰富的患者资源，资源，充分利用这一优势，并建立完充分利用这一优势，并建立完善的患者资料系统，必将为善的患者资料系统，必将为IgAIgA肾病循肾病循证医学治疗作出应用的贡献。证医学治疗作出应用的贡献。IgA IgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 一一 IgAIgA肾病的概念概述肾病的概念概述 二二 循证医学的基本知识循证医学的基本知识 三三 IgAIgA肾病循证医学治疗证据肾病循证医学治疗证据 四四 IgAIgA肾病的治疗体会肾病的治疗体会 五五 结结 束束 语语 对伴有蛋白尿对伴有蛋白尿IgAIgA肾病的肾病的治疗体会治疗体会 我院自我院自19821982年年1010月开展肾活检至今已做月开展肾活检至今已做肾穿肾穿30003000多例，连同全国远程邮寄肾活检标多例，连同全国远程邮寄肾活检标本到本到20042004年年1212月已接近月已接近1000010000例，例，其中系膜其中系膜性肾小球肾炎占性肾小球肾炎占70.52%,IgA70.52%,IgA肾病和非肾病和非IgAIgA肾肾病分别占病分别占 36.45%36.45%及及 34.07%34.07%，相当于各占，相当于各占一半，与南京总医院报道的资料相近。这就一半，与南京总医院报道的资料相近。这就是说是说在我国在我国IgAIgA肾病约占肾小球疾病的的肾病约占肾小球疾病的的1/31/3左右左右,在我国有三个肾小球肾炎在我国有三个肾小球肾炎就有就有2 2个是个是广义的系膜性肾小球肾炎广义的系膜性肾小球肾炎，其中其中1 1个是个是IgAIgA肾肾病病，一个非一个非IgAIgA肾病肾病。我院经肾活检确诊的我院经肾活检确诊的IgAIgA肾病患者肾病患者中约中约8080伴有伴有 不同程度的蛋白尿，其不同程度的蛋白尿，其中表现为大量蛋白尿中表现为大量蛋白尿(1(10 g/24h)0 g/24h)者者约占约占4040,大量蛋白尿持续存在或蛋白大量蛋白尿持续存在或蛋白尿程度不断加重，尿程度不断加重，提示肾功能进行性提示肾功能进行性受损和受损和 预后不良，我们主张预后不良，我们主张对伴有蛋对伴有蛋白尿白尿、尤其是对伴有大量蛋白尿的尤其是对伴有大量蛋白尿的IgAIgA肾病患者肾病患者,应当积极进行治疗应当积极进行治疗。对尿蛋白定量超过对尿蛋白定量超过1.O g/24h1.O g/24h而肾而肾功能相对正常功能相对正常 (SCr133 umol(SCr70 mlCcr70 mlmin)min)的患者，的患者，我们通常采我们通常采用糖皮质激素（强的松）口服用糖皮质激素（强的松）口服，初始初始剂量剂量 1.0 mg1.0 mg(kg.d),(kg.d),连续连续8 8周，周，尔尔后缓慢减量并逐步向隔日用药转化后缓慢减量并逐步向隔日用药转化,最最终以终以 20-40mg/20-40mg/隔日的剂量维持使用，隔日的剂量维持使用，总疗程总疗程1-21-2年年,疗程过短疗程过短 (6(6个月个月)蛋白蛋白尿容易复发。尿容易复发。我们体会到我们体会到:这一方案对病理表现为这一方案对病理表现为 弥漫增生性肾小球病变的弥漫增生性肾小球病变的 IgAIgA肾病患者肾病患者 特别有效特别有效，但在治疗初期如已有，但在治疗初期如已有CcrCcr降低降低 (70 ml(133 umol(133 umol /L)/L)则反应不佳，提示则反应不佳，提示肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 只有早期用药方才有效只有早期用药方才有效。大量临床试验证实，大量临床试验证实，用用 ACEIACEI或或ARBARB，有助于减少，有助于减少IgAIgA肾病等肾小球疾病肾病等肾小球疾病患者的蛋白尿，降低其发展为终末期肾患者的蛋白尿，降低其发展为终末期肾脏病的危险性。我们对主要表现为蛋白脏病的危险性。我们对主要表现为蛋白尿、估计尿、估计对激素反应欠佳对激素反应欠佳 (已有高血压、已有高血压、轻度肾功能不全轻度肾功能不全、病理检查肾小球硬化病理检查肾小球硬化数数5050)或激素治疗有禁忌证者或激素治疗有禁忌证者选用选用ACEIACEI或或ARBARB，或两者联合口服或两者联合口服。对肾功能虽正常，但有严重蛋白尿对肾功能虽正常，但有严重蛋白尿(3.O g(3.O g24h)24h)或组织学检查提示肾小管或组织学检查提示肾小管-间间质纤维化的患者，质纤维化的患者，不论其是否合并高血压，不论其是否合并高血压，均在口服激素的同时联合服用均在口服激素的同时联合服用ACEIACEI或或ARBARB。ACEIACEI或或ARBARB的疗效的疗效 不依赖其降压作用不依赖其降压作用，但其但其肾脏保护作用却与蛋白尿减少的程度有关肾脏保护作用却与蛋白尿减少的程度有关，用用ACEIACEI或或ARARB降低蛋白尿需要的剂量往往较降低蛋白尿需要的剂量往往较大大。我们用我们用长效长效ACEIACEI(如洛汀新、蒙诺如洛汀新、蒙诺)的初的初始剂量一般为始剂量一般为lOmglOmg，2 2d d口服口服，ARB ARB(如科如科素亚素亚)为为50mg50mg，1 1d d 口服口服，2-42-4周后若蛋白周后若蛋白尿无明显减少且患者无不良反应，尿无明显减少且患者无不良反应，可将剂可将剂量增加量增加 l l倍。单用倍。单用A