胸腔积液X线诊断与定量.ppt

胸腔积液胸腔积液 李宇李宇 概概 述述 胸胸腔腔积积液液（Pleural Pleural effusioneffusion）是是指指胸胸膜膜腔腔（为为脏脏层层与与壁壁层层胸胸膜膜间间的的潜潜在在腔腔隙隙）内液体积聚过多。内液体积聚过多。正正常常情情况况下下，胸胸膜膜腔腔内内含含有有微微量量润润滑滑的的液液体体（约约0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），液液体体由由胸胸腔腔尖尖顶顶区区壁壁层层胸胸膜膜产产生生，并并在在胸胸腔腔最最基基底底区区主主要要由由横横膈膈面面和和纵纵隔隔面面上上的的淋淋巴巴管管微微孔孔来来重重吸吸收收，其其产产生生和和吸吸收收处处于于动态平衡状态。动态平衡状态。概概 述述v过过去去认认为为脏脏层层胸胸膜膜是是胸胸水水吸吸收收的的主主要要途途径径，但但目目前前认认为为脏脏层层胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管不不与与胸胸膜膜腔腔相相通通，主主要要吸吸收收水水分分，蛋蛋白白质质重重吸吸收收少少，故故其其在在胸胸水水的的重重吸吸收收中作用有限。中作用有限。v正正常常人人每每天天胸胸膜膜腔腔胸胸液液交交换换量量约约为为200200mlml液液体体通通过过（远远低低于于过过去去认认为为的的每每天天0.50.51 1L L）。）。v任任何何原原因因导导致致胸胸液液产产生生加加速速或或吸吸收收减减少，则出现胸腔积液。少，则出现胸腔积液。发病机制发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。液体性质：渗出、漏出、血性、脓液体性质：渗出、漏出、血性、脓性。性。渗出液渗出液漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞肺栓塞结缔组织疾病结缔组织疾病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征综合征 诊诊 断断确定胸腔积液的诊断方法：确定胸腔积液的诊断方法：1 1、临床表现：胸痛、胸闷（、临床表现：胸痛、胸闷（0.50.5L L）2 2、胸腔积液体征胸腔积液体征 3 3、胸部、胸部X X线线检查检查 4、胸部、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；少量、包裹性积液和肿块；5、超声波检查（、超声波检查（B超）：探查和定位；超）：探查和定位；6 6、胸穿抽液和胸膜活检；、胸穿抽液和胸膜活检；7 7、胸腔镜检查。、胸腔镜检查。诊诊 断断X线表现：线表现：少于少于200ml难以作出诊断；难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形致密影：积液增多时呈外高内低弧形致密影：第4前肋以下为少量积液第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密度影，纵膈和气管被推压向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。诊诊 断断 诊诊 断断侧卧位侧卧位 诊诊 断断 大大量量胸胸腔腔积积液液水平裂积液正位水平裂积液侧位斜裂积液侧位包裏积液正位包裏积液正位肺底积液胸腔积液 诊诊 断断肺底积液肺底积液 诊诊 断断胸部胸部CTCT 诊诊 断断漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、上心功能不全、肝硬化、肾病综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心心衰衰、肝肝硬硬化化、肾肾病病等等结结核核、肿肿瘤瘤、胶胶原原病病等等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸胸水水蛋蛋白白/血血清清蛋蛋白白 0.50.5 0.50.5 诊诊 断断 良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快纵隔移位纵隔移位多向健侧多向健侧可不明显或向患侧可不明显或向患侧胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出。诊断多在排除其他疾病后作出。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。观察。约约20%20%患者难以确定病因。患者难以确定病因。诊诊 断断肺炎旁积液（肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；线特征；早期（早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（形核白细胞（PMN），），胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与下降（胸水与血清葡萄糖比值血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L）诊诊 断断风湿性疾病合并胸腔积液风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（多见于系统性红斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关类风湿性关节炎（节炎（RA）。）。胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。常不升高。胸水胸水C3、C4、CH50低下。低下。RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40。RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L（35mg%），），甚至甚至 1.10mmol/L（20mg%），），但但SLE含量常正常。含量常正常。RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼疮细胞。及狼疮细胞。