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腹股沟疝教学腹股沟疝教学查房房陈晓林2016-12-6依托病例 患者，男，79岁，因“左腹股沟可复性肿物3年，突出不能回纳伴疼痛2小时”入院。患者近3年来发现有左腹股沟肿物反复突出，当时肿块较小，用力或屏气时突出，不进入阴囊，平卧休息或按压后可回纳入腹腔，2小时前无明显诱因下再发左腹股沟肿物，约鸡蛋样大小，伴腹部阵发性疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻等不适，自行按压不能回纳，腹痛加剧，急来我院就诊，急诊查“中下腹CT提示：左侧腹股沟斜疝”，为求进一步治疗，拟“左侧腹股沟疝伴嵌顿”收住入院。患者病来神志清，精神软，未进食，大便未解，小便正常。患者有“高血压”病史8年，平时口服“非洛地平片 1#2次/日”。三十年前有阑尾切除术史，术后恢复可。查体：体温：37.4度；脉搏：70次/分；呼吸：20次/分；血压：149/70mmhg；皮肤巩膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；心肺查体无殊；腹部稍隆起，未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，左下腹较剧，伴反跳痛；移动性浊音阴性；左腹股沟处可及鸡蛋大小肿物，质硬，压痛明显。肠鸣音2次/，较弱；双下肢无水肿。查：WBC:7.39*109/L,N:93.4%,CRP：1,PLT88*109/L 腹部CT平扫如下图：患者的诊断、鉴别诊断？腹股沟疝分类疝环大小突出途径是否回纳 腹股沟疝病因？1、腹壁强度降低 腹壁强度降低的最常见因素有：某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动、静脉穿过股管，脐血管穿过脐环。生物学研究发现，胶原结构和成分的异常；成纤维细胞功能不良；营养不良、维生素缺乏；吸烟者弹性纤维分解酶水平增高等均与疝的发生率增高有关。2、腹内压力增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困难(如前列腺肥大)、大量腹水、妊娠、举重、婴儿经常哭闹等均是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高，如腹壁强度正常，则不致发生疝。术前如何区别腹股沟斜疝和直疝？术中如何区别斜疝和直疝？患者的治疗方案手法复位后择期手术？急诊手术？什么情况下嵌顿性疝可以试行手法复位？手法复位注意点？嵌顿性疝手术时如何判断嵌顿肠管的活力？该患者应该采取什么手术方式？单纯高位结扎传统有张力修补无张力修补腹腔镜修补患者术后治疗要点？腹股沟区的解剖(1)皮肤，皮下组织和浅筋膜（浅层：camper筋膜，深层：scapa筋膜）。(2)腹外斜肌腱膜(3)腹内斜肌、腹横肌(4)腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹外斜肌在腹外斜肌在髂髂前上棘与前上棘与脐脐之之间连线间连线以下移行以下移行为为腱膜，腱膜，即腹外斜即腹外斜肌腱膜。肌腱膜。该该腱膜下腱膜下缘缘在在髂髂前上棘至耻骨前上棘至耻骨结节结节之之间间向后、向上反向后、向上反折并增厚，形成腹股沟折并增厚，形成腹股沟韧带韧带。韧带韧带内内侧侧端一小部分端一小部分纤维纤维又向后，又向后，向下向下转转折而形成腔隙折而形成腔隙韧带韧带(陷陷窝韧带窝韧带)，它填充着腹股沟它填充着腹股沟韧带韧带和和耻骨梳之耻骨梳之间间的交角，的交角，其其边缘边缘呈弧形，呈弧形，为为股股环环的内的内侧缘侧缘。腔隙腔隙韧带韧带向外向外侧侧延延续续的部分附着于耻骨梳，的部分附着于耻骨梳，为为耻骨梳耻骨梳韧带韧带(Coopers(Coopers韧带韧带)。腹外斜肌腱膜。腹外斜肌腱膜纤维纤维在耻骨在耻骨结节结节上外方形成一个三角形的上外方形成一个三角形的裂隙，即腹股沟外裂隙，即腹股沟外环环(浅浅环环或皮下或皮下环环)。腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带韧带的外的外侧侧1/21/2。肌。肌纤维纤维向向内下走行，其下内下走行，其下缘缘呈弓状越呈弓状越过过精索前上方，在精索内后精索前上方，在精索内后侧侧止于耻骨止于耻骨结节结节。腹。腹横肌在此区起自腹股沟横肌在此区起自腹股沟韧带韧带外外侧侧1/31/3，其下，其下缘缘也呈弓状越也呈弓状越过过精索上方，在精精索上方，在精索内后索内后侧侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰镰(或称或称联联合腱合腱)，止于耻骨，止于耻骨结节结节。腹横筋膜：位于腹横肌深面。其在此区的外腹横筋膜：位于腹横肌深面。其在此区的外侧侧1/21/2附着于腹股沟附着于腹股沟韧带韧带，内内侧侧1/21/2附着于耻骨梳附着于耻骨梳韧带韧带。腹横筋膜至腹股沟。腹横筋膜至腹股沟韧带韧带向后的游离向后的游离缘处缘处加厚形成加厚形成髂髂耻束。在腹股沟中点上方耻束。在腹股沟中点上方2cm2cm处处腹壁下腹壁下动动脉外脉外侧侧，男性，男性精索和女性子精索和女性子宫圆韧带宫圆韧带穿穿过过腹横筋膜而造成一个卵腹横筋膜而造成一个卵圆圆形裂隙，即形裂隙，即为为腹股沟内腹股沟内环环(深深环环或腹或腹环环)。腹横筋膜由此向下包。腹横筋膜由此向下包绕绕精索，成精索，成为为精索精索内筋膜。内内筋膜。内环环内内侧侧的腹横筋膜的腹横筋膜较较厚，称凹厚，称凹间韧带间韧带。在腹股沟内。在腹股沟内侧侧1/21/2，腹横筋膜，腹横筋膜还还覆盖着股覆盖着股动动、静脉，、静脉，并在腹股沟并在腹股沟韧带韧带后方伴随后方伴随这这些血些血管下行至股部。管下行至股部。腹股沟管解剖：四壁两口直疝海氏三角股管 股管是一个细漏斗形间隙，长约11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织、淋巴管和淋巴结。股管上口称为股环，直径为1.5cm，有股环隔膜覆盖。股环的前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉(图37-4)。股管的下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜(阔筋膜)上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，大隐静脉在此处穿过筛状板汇入股静脉 肌耻骨孔肌耻骨孔由由FruchaudFruchaud提出：提出：内界：腹直肌的外内界：腹直肌的外缘 外界：外界：髂腰肌腰肌 上界：腹横筋膜和腹内斜肌上界：腹横筋膜和腹内斜肌 下界：骨盆的骨性下界：骨盆的骨性边缘。此此间隙被腹股沟隙被腹股沟韧带和和髂耻束分成前后两个部分。直疝和耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿斜疝穿过前面的部分，而股疝穿前面的部分，而股疝穿过后面的部分。后面的部分。腹股沟疝的治疗非手术治疗1岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带，可使疝囊颈经常受到摩擦，促进疝内容物与疝囊粘连。长期压迫还可使局部组织萎缩。手术治疗方法传统有张力腹股沟疝修补术开放式无张力腹股沟疝修补术经腹腔镜腹股沟疝修补术 Marcy法（疝囊高位法（疝囊高位结扎扎术）疝囊高位结扎术，并用缝合腹横筋膜缩小内环治疗腹股沟斜疝。应在精索的内前方寻找疝囊。切开疝囊，还纳疝内容，将疝囊予以高位结扎、或贯穿缝扎、或荷包缝合，然后切去疝囊。应在显露腹膜外脂肪并剥离脂肪后高位结扎疝囊颈部。若结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，不能达到治疗目的。较小的疝囊应完全剥除；较大的疝囊行部分切除，远侧疝囊应敞开旷置。直疝的疝囊不需切除，也不必切开，可将其内翻还纳入腹腔，再用腹横筋膜埋入缝合。Ferguson法 即在精索前方将腹内斜肌及联合肌腱缝合到腹股沟韧带上。仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。Bassini法 适合于腹股沟斜疝和直疝。把精索提起，高位结扎疝囊；在精索后方把腹内斜肌和腹横肌下缘、联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 Halsted法 与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。1893年，Halsted又改进了其术式，将腹外斜肌腱膜于精索前重迭缝合，称为式。McVay法 是在精索后方把腹内斜肌下缘及联合腱缝至耻骨梳韧带上，关闭股管。保护股静脉勿损伤。适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝。Shouldice法 将腹横筋膜自耻骨结节外向上切开，直至内环，然后将切开的腹横筋膜予以重叠缝合，先将外下叶连续缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘连续缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱连续缝于腹股沟韧带深面。该术式适合于腹股沟斜疝和直疝。开放式无张力疝修补术 1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow）3.PHS手术，工字型补片4.巨大补片加强内囊手术（stoppa手术）5.Kugel手术，MK手术腹腔镜腹股沟疝修补术1.经腹腔腹膜前修补术（TAPP）2.完全腹膜外腹膜前修补术（TEP）3.经腹腔内修补术（iPOM）4.单纯疝环缝合法参考资料：成人腹股沟疝诊疗指南谢谢大家的参与！