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甲状腺结节及分化型甲状腺癌治疗指南摘录（基于2012中国版）彭小乐 2013 年11月甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的声检查中未能证实的“结节结节”，不能诊断，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外甲状腺意外结节结节”。甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 水平。（推荐级别 A）不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性。（推荐级别 F）不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清 Ct 检测。（推荐级别 I）超声检查在甲状腺结节评估中的作用1.下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。2.而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm 的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清 TSH 降低时，甲状腺131I 或99mTc 核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy,FNAB）其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT 和 MRI 检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部 CT 或 MRI 检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案凡直径1cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB 检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性的结节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB。甲状腺结节的临床评估和处理流程D:My Documents下载2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.pdf 15页良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘（radioiodine,RAI）即I131 治疗，或者其他治疗手段。随访周期问题多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6-12 个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。TSH 抑制治疗的原理TSH 抑制治疗的原理是：应用 L-T4 将血清 TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制 TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH 抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范围下限，即 0.4-0.6mU/L）与 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似29-31TSH 抑制治疗副作用方面长期抑制 TSH 可导致亚临床甲亢（TSH 降低，FT3 和 FT4 正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低32。权衡利弊，不建议常规使用 TSH 抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为 TSH 部分抑制。关于I131治疗的适应症及禁忌症I131主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，I131 可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐I131 治疗。处于妊娠期或哺乳期是I131 治疗的绝对禁忌证。其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法超声引导下经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection,PEI）、经 皮 激 光 消 融 术（percutaneous laser ablation,PLA）和 射 频 消 融（radiofrequency ablation,RFA）等。其中，PEI 对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。分化型甲状腺癌（DTC）超过 90%的甲状腺癌为 DTC。DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括 PTC 和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），少数为 Hrthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分 DTC 进展缓慢，近似良性病程，10 年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC 的广泛浸润型等）的 DTC 容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。DTC 的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131治疗和 TSH 抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。DTC 治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。DTC 术中行病灶同侧 中央区淋巴结清扫术。颈部淋巴结转移是 DTC 患者（尤其是45 岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC 患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI 区，表 2）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了 DTC 的分期和术后处理方案49。因此，建议 DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等50侧颈区淋巴结清扫的选择建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的 DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据 VI 区转移淋巴结的数量和比例、DTC 原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非 VI 区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，括 II-V 区的淋巴结和软组织4DTC 手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为 4.3%，双侧喉返神经损伤率为 0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为 14.0%（永久性低钙血.2%），术后出血发生率为 8.0%，切口感染率为 0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内I131 清甲治疗的适应证总体来说，除所有癌灶均 2 mU/L 时癌症相关死亡和复发增加。高危 DTC 患者术后 TSH 抑制至0.1 mU/L 时，肿瘤复发、转移显著降低。低危 DTC 患者术后 TSH 抑制于 0.1-0.5mU/L 即可使总体预后显著改善，而将 TSH 进一步抑制到0.1mU/L 时，并无额外收益。某些低分化 DTC 的生长、增殖并非依赖于 TSH 的作用，对此类患者，即便将 TSH 抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展 TSH 抑制治疗的 L-T4 剂量和调整L-T4 最终剂量的确定有赖于血清 TSH 的监测。L-T4 剂量调整阶段，每 4 周左右测定 TSH，达标后 1 年内每 2-3 个月2 年内每3-6 个月、5 年内每 6-12 个月复查甲状腺功能，以确定 TSH 维持于目标范围。早餐前空腹顿服 L-T4 最利于维持稳定的 TSH 水平,每次调整 L-T4 剂量后 4 周左右（年长者较久），TSH 可稳定。怀孕期间切不可盲目停药不建议在 DTC 治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。对已清除全部甲状腺的 DTC 患者，血清 Tg（血清甲状腺球蛋白）血清甲状腺球蛋白）在长期随访中的应用对已清除全部甲状腺（手术和I131 清甲后）的 DTC 患者而言，体内应当不再有 Tg 的来源；如果在血清中检测到 Tg，往往提示 DTC 病灶残留或复发。对血清 T g 的长期随访宜从i131清甲治疗后 6 个月起始